Neuropathy-the most challenging complication of diabetes
Kategoria: Artykuł
Analogi GLP-1 to leki inkretynowe coraz powszechniej stosowane w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2, naśladujące działanie glukagonopodobnego peptydu 1. Poprzez stymulowanie wydzielania insuliny oraz wysublimowany i złożony mechanizm działania na ośrodki głodu i sytości leki te w formie wstrzyknięć podskórnych znajdują też zastosowanie w terapii choroby mającej już zasięg niemal pandemiczny – choroby otyłościowej (od 1975 roku odnotowano ponad trzykrotne zwiększenie epidemiologii otyłości na świecie, zaś w Polsce choruje na nią przeszło 8 milionów osób dorosłych, przy czym zdecydowana większość to otyłość prosta, spowodowana niezrównoważonym bilansem energetycznym, a zatem nadmierną podażą energii przyjmowanej z posiłkiem przy niedostatecznym jej wydatkowaniu). Niniejszy artykuł opisuje w krótki, acz rzeczowy sposób, jak analogi GLP-1 (na przykładzie jedynego zarejestrowanego w Polsce w leczeniu otyłości, tj. liraglutydu) mogą wpływać na przebieg terapii osób z nadmierną masą ciała oraz jakie są korzyści i ryzyko takiego leczenia – dzięki temu każdemu lekarzowi (a także i zainteresowanemu pacjentowi) łatwiej będzie podjąć decyzję o ewentualnym wdrożeniu takiego preparatu do codziennej praktyki.
Stale wzrastająca częstość występowania cukrzycy powoduje, że umiejętność jej skutecznego leczenia staje się niezwykle istotna. W świetle obecnej wiedzy, niezmiennie od wielu lat, zgodnie z zaleceniami wielu towarzystw naukowych metformina stanowi lek pierwszego rzutu w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 w połączeniu z dietą oraz wysiłkiem fizycznym, w monoterapii, a także w terapii skojarzonej z innym doustnym lekiem przeciwhiperglikemicznym, agonistą receptora GLP-1 lub insuliną. Co więcej powinna być ona zalecana na każdym etapie leczenia cukrzycy, o ile nie istnieją przeciwwskazania do stosowania lub objawy nietolerowania. Metformina oprócz swojego działania przeciwcukrzycowego oraz kardioprotekcyjnego, korzystnie wpływa na redukcję masy ciała oraz parametry gospodarki lipidowej przez co znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu stanu przedcukrzycowego tj. nieprawidłowej glikemii na czczo (Impaired Fasting Glucose – IFG), nieprawidłowa tolerancji glukozy (Impaired Glucose Tolerance – IGT) lub obydwu zaburzeń jednocześnie, zespołów insulinooporności innych niż w przebiegu cukrzycy, a także zespołu policystycznych jajników.
W czasie ciąży w porównaniu do okresu przed ciążą występuje większe stężenie estrogenów, progesteronu i kortyzolu we krwi, które łącznie z intensywnym wydzielaniem laktogenu łożyskowego sprzyjają fizjologicznie występującej hiperinsulinemii i insulinooporności. Te zmiany w metabolizmie kobiety predysponują do wystąpienia hiperglikemii w ciąży. Wszystkie ciężarne kobiety powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wczesne rozpoznanie i leczenie cukrzycy ciążowej (GDM, Gestational Diabetes Mellitus) jest istotnym elementem profilaktyki powikłań cukrzycy ciążowej. Wyrównana cukrzyca ciążowa nie stanowi istotnego zagrożenia dla przebiegu ciąży, zdrowia matki i dziecka. Cukrzyca niepowikłana nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, jak również do przedwczesnego ukończenia ciąży.
Zaburzenia metabolizmu glukozy są przyczyną wielu schorzeń. Najczęściej w tym kontekście omawiane są schorzenia układu sercowo-naczyniowego, nerek, układu nerwowego czy narządu wzroku. Stosunkowo mało uwagi poświęcano schorzeniom układu oddechowego. Obecnie wiadomo, że zaburzenia metabolizmu glukozy stosunkowo wcześnie prowadzą do dysfunkcji układu oddechowego, stąd też wskazane jest wdrożenie monitorowania tego układu u wszystkich chorych z insulinoopornością i zaburzeniami homeostazy glukozy. Zwiększona u chorych z zaburzeniami homeostazy glukozy, nieenzymatyczna glikacja białek w śródmiąższu płuc prowadzi do rozwoju śródmiąższowej choroby płuc i do upośledzenia wymiany gazowej w pęcherzykach. Aktualnie konieczne jest również zwrócenie uwagi na zagrożenie, jakie niesie za sobą pandemia. Wiele wskazuje na to, że u chorych z zaburzeniami homeostazy glukozy takie zakażenie niesie za sobą szczególnie groźne skutki, stąd chorzy ci powinni być objęci szczególną ochroną.
Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2021 roku w znacznym stopniu zmieniły leczenie przeciwhiperglikemiczne pacjenta z cukrzycą typu 2. Dotychczasowe pytanie: „Co oprócz metforminy?” zostało zastąpione pytaniem: „Czy istnieje ryzyko sercowo-naczyniowe u chorego DM2?”. Pozytywne efekty kardiometaboliczne udokumentowane w licznych, najnowszych badaniach klinicznych, sprawiają, że agoniści receptora GLP-1 są kluczową grupą leków w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association – ADA) 2020 i tegorocznych zaleceń PTD u pacjenta z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w złożonej terapii świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 lekiem z wyboru są m.in. agoniści receptora GLP-1.
Zespół stopy cukrzycowej i towarzyszące mu powikłania stanowią bardzo częsty problem kliniczny nie tylko w praktyce diabetologa. Cukrzycowa neuropatia obwodowa będąca najczęstszym przewlekłym powikłaniem choroby w swojej ekstremalnej postaci prowadzi do rozwoju neuroosteoartropatii. Schorzenie opisane przez francuskiego neurologa Jeana Martina Charcota pod koniec dziewiętnastego stulecia u chorych z kiłowym wiądem rdzenia jest obecnie najczęściej rozpoznawane w przebiegu cukrzycy. Pomimo tak długiej historii jest to choroba dalej często pomijana w standardowej diagnostyce różnicowej asymetrycznego obrzęku stopy. Opóźnienie diagnozy i prawidłowego postępowania prowadzi do poważnych komplikacji – owrzodzeń, infekcji tkanek miękkich, a wreszcie zapalenia kości i szpiku kostnego oraz ostatecznie utraty kończyny. Nowoczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne pod warunkiem odpowiednio wczesnego zastosowania mogą uchronić pacjenta od amputacji.
U pacjentów z cukrzycą typu 2 kluczowym problemem są powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego (zawały serca, udary mózgu, niedokrwienie kończyn dolnych). W ostatnich latach pojawiły się nowe grupy leków przeciwcukrzycowych analogi GLP-1 oraz flozyny (inhibitory SGLT-2), które istotnie wpłynęły na poprawę rokowania tej populacji chorych. W poniższym artykule omówiono znaczenie analogów GLP-1 w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów.
Nadciśnienie tętnicze (HA) stanowi jeden z wiodących problemów terapeutycznych w codziennej praktyce klinicznej. Z uwagi na częste współistnienie HA z innymi chorobami, tj. zawał mięśnia sercowego, cukrzyca czy otyłość, optymalne postępowanie terapeutyczne jest szczególnie istotne celem redukcji całkowitego, już wyjściowo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Na szczególną uwagę zasługuje indywidualizacja terapii w zależności od chorób współistniejących, która pozwoli na odpowiednie dopasowanie poszczególnych grup leków, by odnieść jak największe korzyści z leczenia i jednocześnie zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Nadciśnienie tętnicze (NT) stanowi istotny modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia i główną przyczynę przedwczesnych zgonów na świecie. Za najefektywniejszą metodę zapobiegania lub opóźnienia rozwoju NT uważa się modyfikację stylu życia, w tym zwiększenie aktywności fizycznej oraz zapobieganie otyłości. Głównym celem w leczeniu NT powinno stać się dążenie do osiągnięcia optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego, starając się wyeliminować inercję terapeutyczną oraz suboptymalne przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. Leczenie należy rozpocząć od dwuskładnikowego preparatu złożonego. Podstawowe grupy leków hipotensyjnych to: diuretyki (tiazydowe/ tiazydopodobne), antagoniści wapnia oraz inhibitory konwertazy angiotensyny i leki blokujące receptor AT1 (sartany).
Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u osób z cukrzycą typu 1 (CT1). Dyslipidemia jest istotnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej serca w tej grupie chorych. Pacjenci z CT1 żyją krócej niż ich rówieśnicy bez cukrzycy, pomimo wyższych wartości stężenia cholesterolu lipoproteiny o wysokiej gęstości (HDL) w stosunku do populacji ogólnej. Wysokie stężenie cholesterolu HDL nie jest gwarancją na zapobiegnięcie powikłaniom neurowaskularnym u pacjentów z CT1. U osób z nowo rozpoznaną CT1 rozpoczęcie podskórnej insulinoterapii prowadzi do normalizacji parametrów lipidowych już po trzech miesiącach leczenia. W ciągu pierwszego roku od diagnozy dochodzi do znaczącego wzrostu stężenia cholesterolu HDL. Istotny jest fakt, że stężenie cholesterolu HDL wzrasta do wartości znaczenie przekraczających przyjęte normy dla pacjentów z cukrzycą. W pierwszym roku trwania CT1 wzrastają także stężenia apolipoprotein. Na podstawie związku ich stężenia z rozwojem przewlekłych powikłań CT1 wydaje się, że profil apolipoprotein, obok tradycyjnych parametrów lipidowych, będzie w przyszłości pomocny w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z CT1. Insulina egzogenna jest inhibitorem białek transportowych (CETP, PLTP), które są kluczowymi w metabolizmie cholesterolu HDL. Supresja białek transportujących lipidy w pierwszym roku trwania CT1 może być kluczowa w wyrównaniu metabolicznym i rokowaniu.
Cukrzyca stanowi jeden z istotniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyróżniamy dwa etapy zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym w cukrzycy: poprzez zmniejszenie ryzyka ich wystąpienia bądź – jeśli już wystąpią – przez zahamowanie ich postępu. Nieprawidłowo leczona hiperglikemia może przyczyniać się do występowania ostrych incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar mózgu, może również wpływać na przebieg niewydolności serca oraz zwiększać częstość hospitalizacji z jej powodu. Agoniści receptora GLP-1 są nową klasą leków stosowaną w farmakoterapii pacjenta z cukrzycą typu 2, która oprócz działania hiperglikemicznego działa również kardioprotekcyjnie. Zostało to udowodnione w licznych randomizowanych badaniach klinicznych (LEADER, REWIND, SUSTAIN-6), w których brała udział znaczna liczba pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz/lub z współistniejącym schorzeniem sercowo-naczyniowym. W badaniach tych zostało potwierdzone zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów DM2 stosujących agonistów receptora GLP-1. Stąd aktualne rekomendacje wielu towarzystw naukowych zalecają ich stosowanie, szczególnie wśród pacjentów DM2 w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.