Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 marca 2022

NR 29 (Luty 2022)

Nadciśnienie tętnicze – jak racjonalnie wybierać terapię?

0 380

Nadciśnienie tętnicze (NT) stanowi istotny modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia i główną przyczynę przedwczesnych zgonów na świecie. Za najefektywniejszą metodę zapobiegania lub opóźnienia rozwoju NT uważa się modyfikację stylu życia, w tym zwiększenie aktywności fizycznej oraz zapobieganie otyłości. Głównym celem w leczeniu NT powinno stać się dążenie do osiągnięcia optymalnej kontroli ciśnienia tętniczego, starając się wyeliminować inercję terapeutyczną oraz suboptymalne przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. Leczenie należy rozpocząć od dwuskładnikowego preparatu złożonego. Podstawowe grupy leków hipotensyjnych to: diuretyki (tiazydowe/ tiazydopodobne), antagoniści wapnia oraz inhibitory konwertazy angiotensyny i leki blokujące receptor AT1 (sartany).

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze (NT) uważa się za istotny modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia i główną przyczynę przedwczesnych zgonów na świecie. Wykazano liniowy związek wartości ciśnienia tętniczego z zapadalnością na choroby układu krążenia, śmiertelnością oraz niewydolnością nerek we wszystkich grupach wiekowych, niezależnie od płci. Według publikowanych danych w ciągu ostatnich 20 lat występuje wzrost rozpowszechnienia NT w Polsce. 
Za najefektywniejszy sposób zapobiegania lub opóźnienia rozwoju NT uważa się modyfikację stylu życia, w tym zwiększenie aktywności fizycznej oraz zapobieganie otyłości. 

POLECAMY

Rozpoznanie

Za podstawę rozpoznania NT uważa się prawidłowo wykonany pośredni gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego z zastosowaniem sfigmomanometrów automatycznych, półautomatycznych osłuchowych lub oscylometrycznych. Zalecane jest wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego z wykorzystaniem mankietów naramiennych, aparatami z certyfikatem [1]. 
NT można rozpoznać, jeśli średnie wartości ciśnienia tętniczego (wyliczone co najmniej z dwóch pomiarów podczas co najmniej dwóch różnych wizyt) wynoszą ≥ 140 mmHg dla skurczowego ciśnienia tętniczego i/lub ≥ 90 mmHg dla rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Pozagabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego znajduje zastosowanie w diagnostyce NT oraz w celu kontrolowania efektów leczenia hipotensyjnego. 

Postępowanie terapeutyczne

Priorytetem leczenia pacjentów z NT jest redukcja śmiertelności oraz globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych. Leczenie NT powinno doprowadzić do uzyskania wartości ciśnienia tętniczego uznanych za docelowe u osób z NT, ewentualnie, jeśli to niemożliwe, do wartości najbardziej do nich zbliżonych. Warto podkreślić, że wdrożenie leczenia hipotensyjnego powinno być oparte na podstawie wartości ciśnienia tętniczego, a nie na ocenie globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. 
Pierwszy element leczenia powinien obejmować zmianę stylu życia. To zalecenie odnosi się również do populacji osób z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Decyzja o jednoczesnym włączeniu leczenia farmakologicznego nie upoważnia lekarza i pacjenta do zaprzestania stosowania zasad zmiany stylu życia. Ponadto wdrożenie modyfikacji stylu życia nie powinno opóźniać decyzji o rozpoczęciu terapii, zwłaszcza u chorych z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym. 
Co ważne, zasady rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego u pacjentów > 65. roku życia nie różnią się od zasad u chorych młodszych. 

Leczenie niefarmakologiczne

Do zmian stylu życia istotnie obniżających ciśnienie tętnicze u osób z NT, zwiększających skuteczność leczenia hipotensyjnego oraz redukujących ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zapobiegających rozwojowi NT u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym NT, zalicza się redukcję masy ciała do wartości należnej, stosowanie diety ze zmniejszeniem spożycia tłuszczów (szczególnie nienasyconych) i zwiększeniem spożycia warzyw i owoców, ograniczenie spożycia alkoholu i soli, a także zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej. 

Leczenie farmakologiczne 

Autorzy wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego potwierdzają, że korzyści z włączenia podstawowych leków hipotensyjnych są podobne w zakresie zmniejszania śmiertelności i sumarycznego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych [2]. 

Podstawowe grupy leków

Leki moczopędne (tiazydowe/tiazydopodobne)
Leki moczopędne preferuje się u osób w podeszłym wieku, powyżej 80. roku życia (indapamid), po przebytym udarze mózgu oraz z izolowanym skurczowym NT. Można stosować je w terapii skojarzonej obejmującej preparaty złożone dwu- i trójlekowe, szczególnie u pacjentów z wywiadem cukrzycy, upośledzeniem funkcji nerek lub objawowej niewydolności serca. Leki te stanowią niezbędną składową terapii trójlekowej u wymagających tego pacjentów.
Preferowanymi preparatami są diuretyki tiazydopodobne (indapamid, chlortalidon). Diuretyki te charakteryzują się silniejszym i dłuższym efektem hipotensyjnym oraz korzystniejszym profilem metabolicznym niż diuretyki tiazydowe. Indapamid cechuje się umiarkowanym efektem diuretycznym, natomiast chlortalidon silnym. Należy pamiętać o możliwych zaburzeniach metabolicznych (zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy i dyslipidemii), elektrolitowych (hipokaliemia, hiperurykemia, hiponatremia oraz hiperkalcemia). Obowiązuje konieczność monitorowania odpowiadających im parametrów laboratoryjnych podczas długotrwałej terapii diuretykami tiazydowymi/tiazydopodobnymi.

Leki blokujące receptory β-adrenergiczne 
Aktualnym wskazaniem do leczenia lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne jest NT u pacjentów z tachykardią lub przyspieszoną częstością rytmu serca 
> 80 uderzeń na minutę, objawami krążenia hiperkinetycznego, zwłaszcza u młodszych pacjentów, zaburzeniami rytmu serca, u chorych z NT oraz niewydolnością serca, chorobą wieńcową, zwłaszcza po przebytym zawale serca, a także w przypadku współistniejącej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. 
W innych przypadkach klinicznych β-adrenolityki nie powinny być uwzględniane w algorytmie leczenia hipotensyjnego jako lek I rzutu z uwagi na mniejszą skuteczność β-adrenolityków kardioselektywnych (atenolol) w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu do antagonistów wapnia i leków blokujących układ renina–angiotensyna–aldosteron.
Według stanowiska Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego preferowane są obecnie dwie podgrupy β1-adrenolityków – wazodylatacyjne i klasyczne wysoce kardioselektywne. 
Wśród pacjentów chorych do 40. roku życia, pacjentów z towarzyszącą chorobą niedokrwienną serca, chorych starszych z niewydolnością serca, u osób z NT i zaburzeniami potencji lub zaburzeniami metabolicznymi preferowany jest nebiwolol. Z kolei karwedilol znajduje zastosowanie głównie u chorych z NT powikłanym niewydolnością serca. Bisoprolol preferowany jest w grupie chorych z przyspieszoną czynnością akcji serca (> 80 uderzeń na minutę), pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i/lub niewydolnością serca, z zaburzeniami rytmu serca lub w przypadku leczenia skojarzonego z zastosowaniem preparatu złożonego. Skuteczność w osiągnięciu pożądanej redukcji częstości akcji serca wykazują także metoprolol oraz betaksolol. 

Antagoniści wapnia
W grupie antagonistów wapnia preferuje się podgrupę pochodnych dihydropirydynowych [3, 4]. Inotropowo ujemne działanie werapamilu lub diltiazemu może być niekorzystne u pacjentów z niewydolnością serca lub obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Długo działające pochodne dihydropirydynowe są szczególnie bezpieczne i skuteczne u osób w podeszłym wieku, u chorych ze skurczowym NT, miażdżycą tętnic obwodowych, towarzyszącą przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub astmą oskrzelową. Powyższe leki są neutralne metabolicznie, znajdują więc zastosowanie w leczeniu skojarzonym w połączeniu z lekami blokującymi układ renina–angiotensyna–aldosteron u chorych z dyslipidemią lub zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Stosowanie amlodypiny może wiązać się ze stosunkowo częstym występowaniem obrzęków kończyn dolnych. W związku z powyższym alternatywę stanowią lacydypina i lerkanidypina. Uwagę zwraca nefroprotekcyjne działanie lerkanidypiny. Zarówno amlodypina, jak i lerkanidypina znajdują zastosowanie w lekach złożonych z lekami blokującymi układ RAA.

Leki blokujące układ renina–angiotensyna: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) i leki blokujące receptor AT1 (sartany)
Niniejsze leki uważa się za niezbędną składową leczenia hipotensyjnego pierwszego rzutu w podstawowym algorytmie leczenia. U chorych z NT oraz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym ACE-I są preferowane względem sartanów. ACE-I mają preferencyjne zastosowanie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i/lub niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem tętniczym. W populacji pacjentów z NT bez powikłań kardiologicznych pozycja sartanów i ACE-I jest równoważna. 
Warto podkreślić, że w badaniu SMILE-4 wykazano większą skuteczność zofenoprylu od ramiprylu [5]. Udowodniono również skuteczność zofenoprylu w porównaniu z niektórymi innymi ACE-I u chorych z pozawałową dysfunkcją lewej komory serca, zwłaszcza tych z NT [6, 7]. 
ACE-I w połączeniu z diuretykiem tiazydopodobnym znajduje zastosowanie w leczeniu pacjentów z NT i cukrzycą po przebytym udarze mózgu. 
Sartany mają preferencyjne zastosowanie u chorych z NT i uszkodzeniami narządowymi, z chorobą nerek i po przebytym udarze mózgu. Ponadto zaleca się je w przypadku nietolerancji ACE-I. 

Inne leki hipotensyjne 
Inne leki hipotensyjne są zalecane w leczeniu skojarzonym w przypadku indywidualnych wskazań oraz NT opornego na ogół leków jako leków III–V rzutu. W przypadku chorych z NT i łagodnym przerostem gruczołu krokowego wymagających leczenia jedno- lub dwuskładnikowego zastosowanie znajduje tamsulozyna. Natomiast w opornym NT można rozważyć doksazosynę. 

Algorytm leczenia hipotensyjnego 

Autorzy wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego proponują rozpoczęcie leczenia od preparatu złożonego (SPC, Single Pill Combination) dwuskładnikowego i w drugim kroku włączenie SPC trójskładnikowego [2].
Według publikowanych danych u około 60% pacjentów z NT optymalną kontrolę ciśnienia tętniczego można osiągnąć, stosując dwa leki hipotensyjne w zwiększających się dawkach, natomiast u kolejnych 20% pacjentów osiąga się docelowe ciśnienie tętnicze za pomocą trzech leków hipotensyjnych. Terapią hipotensyjna u większości chorych poniżej 65. roku życia rozpoczyna się od leczenia skojarzonego za pomocą jednego z ACE-I lub sartanów w połączeniu z pochodnymi dihydropirydynowymi lub diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym w dawkach podstawowych. W przypadku nieosiągnięcia pierwszego celu terapeutycznego należy zwiększyć dawkę składowych wybranego SPC do maksymalnej lub wdrożyć SPC trójskładnikowe w dawkach podstawowych. Kolejna intensyfikacja oparta jest na zwiększaniu dawek składowych danego SPC trójskładnikowego. Należy dążyć do osiągnięcia pierwszego celu terapeutycznego (ciśnienie tętnicze < 140/90 mmHg) w ciągu trzech miesięcy. Następnie zaleca się dalszą, szybką intensyfikację leczenia, jeżeli nie uzyskano ciśnienia tętniczego < 130/80 mmHg.
Do podstawowych połączeń dwulekowych znajdujących zastosowanie w rozpoczęciu leczenia pacjentów z niepowikłanym NT, z zaburzeniami metabolicznymi, uszkodzeniami narządowymi lub po przebytym udarze mózgu, należą:

  •  ACE-I + dihydropirydynowy antagonista wapnia,
  •  ACE-I + diuretyk tiazydopodobny/tiazydowy,
  •  sartan + antagonista wapnia,
  •  sartan + diuretyk tiazydowy. 

Powyższe leki są dobrze tolerowanymi SPC, skutecznymi hipotensyjnie, zmniejszającymi ryzyko sercowo-naczyniowe i dostępne w Polsce jako złożone preparaty w dużej rozpiętości dawek. 
Podstawowymi połączeniami trójlekowymi są w Polsce:

  •  ACE-I + diuretyk tiazydopodobny + antagonista wapnia (peryndopryl + indapamid + amlodypina),
  •  sartan + diuretyk tiazydowy + antagonista wapnia (walsartan + hydrochlorotiazyd + amlodypina).

Połączeniami dwuskładnikowymi wykorzystywanymi w sytuacjach szczególnych w NT w terapii wielolekowej dostępnymi w Polsce są:

  • diuretyk tiazydopodobny + antagonista wapnia (preferowany u osób w podeszłym wieku i z izolowanym skurczowym NT),
  • dihydropirydynowy antagonista wapnia + β-adrenolityk (preferowany u młodych kobiet w wieku rozrodczym),
  • β-adrenolityk + ACE-I (preferowany u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i/lub niewydolnością serca),
  • diuretyk tiazydowy + β-adrenolityk wazodylatacyjny (głównie u pacjentów z niewydolnością serca).

Niezwykle ostrożnie należy kojarzyć leki blokujące RAA z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas z uwagi na możliwą hiperkaliemię. Niezalecane jest łączenie ACE-I z sartanem ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony nerek. Werapamil lub diltiazem w połączeniu z β-adrenolitykami sprzyjają niewydolności serca i bradykardii, a β-adrenolityki z diuretykami – hipotonii orto...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy