Autor: Zbigniew Kalarus

Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę zgonów w Polsce oraz w innych krajach wysokorozwiniętych. Ocenia się, że niemal 5% osób na świecie cierpi z powodu przewlekłego zespołu wieńcowego (CCS), którego częstość występowania w populacji globalnej wzrasta – z uwagi na starzenie się społeczeństw oraz większe i dłuższe narażenie na czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy. Najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego poszerzają definicję CCS, wprowadzają klarowny schemat postępowania przy ich diagnostyce oraz uaktualniają wiedzę na temat ich leczenia. Wytyczne te mocno akcentują potrzebę edukacji pacjenta i jego otoczenia w zakresie korzyści wynikających ze zdrowego stylu życia, wskazując jednocześnie na konieczność aktywnego zaangażowania pacjenta w proces leczenia. W zakresie farmakoterapii dokonano kilku istotnych zmian klasy zaleceń dla poszczególnych leków, jak również wprowadzono pewne nowe zalecenia zgodnie z najnowszymi wynikami badań klinicznych. Szczególnie ważnych modyfikacji dokonano w pewnych aspektach leczenia przeciwzakrzepowego oraz stosowania leków przeciwcukrzycowych. Podkreślono także wpływ przewlekłej terapii kolchicyną na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z miażdżycą tętnic wieńcowych.

Leczenie chorych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ang. venous thromboembolism – VTE), którzy ukończyli standardowe leczenie przeciwzakrzepowe, obejmuje leczenie uciskowe oraz ustalenie wskazań do ewentualnego przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego. W przypadku wybranych chorych należy rozważyć umieszczenie filtru w żyle głównej. We wstępnym i podtrzymującym leczeniu przeciwkrzepliwym preferowane są nowe doustne antykoagulanty, z wyjątkiem pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym, którzy powinni być leczeni antagonistami witaminy K.

Niezastawkowe migotanie przedsionków to postać migotania przedsionków, która występuje u pacjentów bez mechanicznej zastawki serca lub istotnej (umiarkowanej lub ciężkiej) stenozy mitralnej. Kluczowym aspektem terapii jest prewencja zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Rywaroksaban jest selektywnym, bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa, który zapobiega konwersji protrombiny do trombiny, co skutkuje zahamowaniem tworzenia skrzepów. Rywaroksaban to skuteczna i bezpieczna opcja leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z NVAF. Jego skuteczność została potwierdzona w badaniu ROCKET AF. Dodatkowo rywaroksaban w dawce 2,5 mg dwa razy dziennie w połączeniu z ASA to skuteczna strategia dla pacjentów z zaawansowaną chorobą wieńcową lub miażdżycą tętnic obwodowych, zmniejszająca ryzyko poważnych zdarzeń zakrzepowych.

Trimetazydyna jest znanym i sprawdzonym lekiem w terapii uzupełniającej u chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym (ang. chronic coronary syndrome – CCS). Na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących CCS należy rozważyć włączenie trimetazydyny jako leczenia drugiego rzutu, aby zredukować częstość występowania objawów dławicy i poprawić tolerancję wysiłku u chorych, u których leczenie za pomocą β‑adrenolityków, blokerów kanału wapniowego i długo działających azotanów jest źle tolerowane, przeciwwskazane lub niewystarczające do opanowania objawów dławicowych. Ponadto można rozważyć stosowanie trimetazydyny jako leczenia pierwszego rzutu w celu zmniejszenia częstości napadów dławicy i poprawy tolerancji wysiłku u pacjentów z wolną czynnością serca i niskim ciśnieniem tętniczym.

Holistyczna ścieżka ABC (A – leczenie przeciwkrzepliwe/zapobieganie udarowi mózgu, B – lepsza kontrola objawów, C – kontrola czynników ryzyka sercowo-naczyniowego/chorób współistniejących) ułatwia zintegrowaną opiekę nad pacjentami z migotaniem przedsionków. Leczenie przeciwzakrzepowe stanowi jeden z fundamentów zintegrowanej opieki nad chorymi z migotaniem przedsionków. Z kolei złożoność obrazu klinicznego, w tym wielochorobowość pacjentów, stanowi wyzwanie dla lekarza praktyka. 

β-adrenolityki należą do leków, w obrębie których można wyróżnić trzy generacje i kilka podgrup w obrębie generacji. W Polsce obecnie najczęściej stosuje się cztery β-adrenolityki: bisoprolol, karwedylol, metoprolol i nebiwolol. Na podstawie danych z badań klinicznych i właściwości farmakologicznych powinno się dobrać optymalny β-adrenolityk w konkretnej sytuacji w codziennej praktyce klinicznej.

Leki z grupy β-adrenolityków mają zastosowanie nie tylko w chorobach układu sercowo-naczyniowego, ale również w terapii chorych z migrenami, zaburzeniami lękowymi czy nadczynnością tarczycy. Bisoprolol, selektywny β1-adrenolityk, zarejestrowany jest w monoterapii do leczenia nadciśnienia tętniczego i dławicy piersiowej, a w leczeniu skojarzonym do leczenia umiarkowanej do ciężkiej przewlekłej niewydolności serca z upośledzoną funkcją skurczową lewej komory serca (EFLV ≤ 35%). Wyniki badań z użyciem bisoprololu pokazują, że jest to lek bezpieczny i skuteczny w wyżej wymienionych grupach chorych, a jego zastosowanie wiąże się z wieloma korzyściami klinicznymi w grupie chorych najbardziej obciążonych.

Zaburzenia gospodarki lipidowej stanowią istotny problem w codziennej praktyce klinicznej. Chociaż możliwości terapeutyczne tej grupy chorych są aktualnie bardzo szerokie, niestety nadal większość pacjentów nie osiąga celów terapeutycznych. Standardem postępowania w leczeniu dyslipidemii pozostają nadal statyny, jednak w przypadku braku ich skuteczności lub nietolerancji zaleca się dołączenie do takiej terapii ezetymibu. Co więcej, dopuszcza się terapię kombinowaną (statyna + ezetymib) od początku leczenia zaburzeń lipidowych u tych chorych, u których szacowana poprawa parametrów lipidowych po zastosowaniu jedynie satyny nie pozwoli na osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu LDL.