Monitorowanie glikemii: od profili dobowych do implantacji sensorów na 180 dni

Monitorowanie glikemii jest bardzo ważnym elementem nowoczesnego leczenia cukrzycy. Ważnym krokiem tego postępu było wprowadzenie glukometrów umożliwiających samokontrolę glikemii w postaci profili dobowych. Wygodną formą pomiaru glikemii jest szybkie skanowane monitorowanie glukozy przy użyciu takich sprzętów jak FreeStyle Libra. Stosowanie takich metod poprawiło kontrolę cukrzycy, zmniejszyło liczbę incydentów kwasicy ketonowej i hipoglikiemii oraz poprawiło samopoczucie chorych. Ciągłe monitorowanie glikemii (CGM) przy zastosowaniu implantowanych czujników umożliwia dobrą kontrolę cukrzycy tak w domu jak i w szpitalu. Czas w zakresie normy jest ważnym kryterium kontroli cukrzycy przy użyciu CGM. Implantowany na 180 dni czujnik Eversense jest obiecującym narzędziem w zakresie postępu monitorowania glikemii.

Glucose monitoring is very important part of the modern therapy of diabetes. Milestone of this progress was introduction of glucosemeters enabling self-control of glycaemia in form of twentyfour- hours profi les. Very convenient form of glycaemia measurements is fl ash glucose monitoring using devices like FreeStyle Libra. Using such devices improved was the control of diabetes, diminishes incidents of ketoacidosis and hypoglycaemia, and improved of wellbeing of patients. Continuous glucose monitoring using implantable sensors enables good control of diabetes at home and in the hospital. The time in range of glycaemia is important criterion of diabetes control using CGM. The 180-days long implantable sensor Eversense is very promising device in progress of glycaemia monitoring
 

SŁOWA KLUCZOWE:	KEYWORDS:
samokontrola glikemii   skanowane monitorowanie glikemii ciągłe monitorowanhie glikemii czas glikemii w zakresie normy Eversense	self-monitoring of glycaemia flash glucose monitoring continuous glucose monitoring time in range of glycaemia Eversense

Samokontrola glikemii (glukometria)

Współczesne monitorowanie leczenia cukrzycy nie może być prowadzone bez kontroli wahań glikemii, niezależnie od długotrwałej kontroli wyrażonej pomiarem HbA1c. Pomiar glukozy we krwi czy później w płynie międzytkankowym nie był wcale wprowadzony od początku kontrolowania cukrzycy. Warto przypomnieć, że odkrywcy insuliny przy ocenie wyrównania pierwszych pacjentów posługiwali się nie wartościami glikemii, a tylko pomiarem glukozy w moczu [1]. Po wprowadzeniu na szerszą skalę oznaczenia glukozy we krwi najpierw oznaczano ją jednorazowo, najczęściej na czczo, aby przejść następnie do wykonywania kilku oznaczeń dobowych, co uporządkowano w pojęcia profili dobowych, uproszczonych profili (półprofili) itp., zalecanych w ramach tzw. samokontroli glikemii. Samokontrola stała się coraz bardziej przydatna po wprowadzeniu w 1970 roku pierwszych glukometrów. Szczególne znaczenie pojęcie profili dobowych zyskało przy wprowadzeniu intensywnej terapii insuliną dla korygowania i dobierania odpowiednio iniekcji bazalnych i posiłkowych. Przy leczeniu insuliną metodą wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistą pompą insulinową zalecane jest wykonywanie pełnych profili dobowych, tj. badania na czczo, przed i po posiłkach i w godzinach nocnych [2]. Przy leczeniu innymi modelami insulinoterapii, a także lekami doustnymi czy agonistami receptora GLP-1, powinno się wykonywać 2 pomiary dziennie, okresowo półprofile i pełny profil glikemii (przy stałych dawkach insuliny) lub kilka oznaczeń tygodniowo i np. raz w tygodniu półprofil, czyli oznaczenie na czczo i po głównych posiłkach (w przypadku leków doustnych lub agonistów receptora GLP-1) [2]. W posługiwaniu się glukometrem do samokontroli należy pamiętać o wyborze glukometru określającego glikemię w osoczu przy błędach pomiaru nieprzekraczających 15%. Wykonywanie samokontroli powinno być sprawdzane okresowo przez ośrodek prowadzący pacjentów, a wyniki glukometrii powinny być weryfikowane metodami laboratoryjnymi [2]. Należy także pamiętać, że wyniki glukometrii mogą być zawyżone lub obniżone w takich stanach jak niedokrwistość czy stany zagęszczenia krwi, a także zmienione przez substancje obecne we krwi, jak leki czy używki.

Czujniki pomiaru metodą skanowania (FreeStyle, szybki, „błyskawiczny” pomiar glikemii)

Od kilku lat dużym zainteresowaniem cieszy się metoda flash glucose monitoring (FGM), a zwłaszcza pionierski produkt FreeStyle Libre. Urządzenie implantowane płytko do skóry ma już długoterminowe badania dotyczące zarówno akceptowania urządzeń, jak i skuteczności w kontroli metabolicznej. W codziennym życiu jednak urządzenia tego typu niepozbawione są wad podkreślanych przez użytkowników, jak problemy z aplikatorem lub trwałość sensorów, chociaż nowy model FreeStyle Libre 2 wykazał przydatność i dokładność przez 14 dni [3]. Jeśli chodzi zresztą ogólnie o akceptację, to wykazano na grupie 67 młodych pacjentów z cukrzycą typu 1 w wieku 13–19 lat FGM jako szybkie, wygodniejsze, prostsze i bardziej komfortowe przez 85,5%–77,6% badanych, a brak bólu przy aplikacji sensora i skanowaniu przez 91% badanych [4]. Skuteczność kliniczną wyrażającą się częstością ostrych powikłań cukrzycy, 
tj. kwasicy i śpiączki ketonowej prowadzącej do hospitalizacji, wykazano poprzez zmniejszenie ich częstości przy stosowaniu FreeStyle Libre w cukrzycy typu 1 o 56,2%, a w cukrzycy typu 2 o 39,4% [5]. To retrospektywne, ale oparte na ponad 74 tysiącach pacjentów badanie, dotyczyło, na co warto zwrócić uwagę, zarówno często analizowanych chorych z typem 1 cukrzycy, jak i właściwie tak opracowanych po raz pierwszy pod kątem ostrych powikłań chorych z cukrzycą typu 2 [5]. Ocenę wyrównania cukrzycy mierzoną poprawą odsetka HbA1c u chorych pediatrycznych i dorosłych z cukrzycą typu 1 i typu 2 przeprowadzono w metaanalizie 27 badań retrospektywnych lub obserwacyjnych. Wykazano poprawę HbA1c u dzieci i młodzieży wynoszącą 0,54%, a u dorosłych 0,56%. Nie stwierdzono różnic w poprawie HbA1c w zależności od typu cukrzycy [6].

Cukrzycy typu 2, analizowanej pod kątem wyrównania mierzonego odsetkiem HbA1c, dotyczyło międzynarodowe badanie Kroeger i wsp. [7]. W badaniu tym wykazano, także w analizie retrospektywnej, u pacjentów prowadzonych w 18 ośrodkach Francji, Austrii i Niemczech, leczonych w typie 2 cukrzycy metodą basal-bolus, statystycznie znamienną poprawę odsetka HbA1c po włączeniu stosowania FGM, odpowiednio w poszczególnych krajach o 0,8%, 0,9% i 0,9% HbA1c. Nie stwierdzono różnic w obniżeniu HbA1c w zależności od wieku, płci, masy ciała i czasu stosowania insuliny [7]. Szkockie badanie dotyczące skuteczności wprowadzenia FGM na poprawę HbA1c i częstość epizodów kwasicy, ale też hipoglikemii, wykazało w cukrzycy typu 1 przy analizie rejestru prawie 15 tysięcy chorych, że wprowadzenie FGM poprawiło wyniki HbA1c szczególnie u osób dotychczas bardzo źle wyrównanych (HbA1c 9,8%) – ryc. 1.
U osób lepiej wyjściowo wyrównanych także uzyskano poprawę, ale mniej wyraźną. Zwraca uwagę zmniejszenie liczby epizodów kwasicy i, co ważne, hospitalizacji z powodu ciężkich hipoglikemii [8]. Podkreślono także znaczenie FMG dla opieki nad osobami o niższym statusie ekonomicznym [8]. Z problematyką socjoekonomiczną w monitorowaniu cukrzycy łączy się badanie porównujące koszt FMG i samokontrolę glukometrem. W cukrzycy typu 2 u pacjentów leczonych insuliną i źle wyrównanych stosowanie FGM było zadowalającą z punktu widzenia kosztów alternatywą do samokontroli glukometrem [9]. Niewątpliwie warto ten aspekt podnieść w kontekście częściowej (70%) refundacji stosowania FGM w Polsce. Amerykańskie badanie wpływu refundacji okresowo stosowanej metody skanowanego monitorowania glikemii wykazało poprawę satysfakcji z leczenia, mniejszą liczbę hipoglikemii, mniejszą liczbę absencji w pracy, poprawę jakości życia i wyników HbA1c [10].

Systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM)

W ciągłym monitorowaniu poziomu glukozy sensor umieszczony w tkance podskórnej, najczęściej na brzuchu lub ramieniu, mierzy poziom glukozy i przekazuje wynik transmiterem do systemu odbiorczego, gdzie monitorem może być smartfon lub tablet, a w przypadku stosowania pomp – sama pompa. Niektóre systemy CMG posiadają możliwość alertu nawet przy trwającym od godziny trendzie spadkowym glikemii, jak np. Guardian Connect. Obecnie aplikatory mogą być stosowane do 10 dni i w urządzeniach fabrycznie kalibrowanych CGM podaje się wyniki w czasie rzeczywistym, co pozwala na unikanie częstych wkłuć sensora i brak konieczności kalibrowania utrudniających długotrwałe stosowanie kliniczne [11, 12]. Wprowadzenie CGM spowodowało konieczność standaryzacji wyników uzyskanych w tym badaniu. Szczególną rolę podkreślono dla wartości odsetkowej czasu przebywania w zakresie normy lub w zakresie założonych wahań wyników. W Zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zakres ten, jako zadowalający, obejmuje wyrażony w procentach czas spędzony w glikemii docelowej (TIR, time in range), zalecany najogólniej >70%, czas spędzony poniżej glikemii docelowej (TBR, time below range) i czas spędzony powyżej glikemii docelowej (TAR, time above range), a szczegóły rekomendowanych czasów, dotyczące zresztą tak CMG, jak i również FGM, przedstawiono w tabeli 1 [2].

W ocenie ciągłego monitorowania glikemii (CGM) odróżnić należałoby zastosowanie CGM w warunkach kontroli domowej oraz, przy mniejszej liczbie danych, zastosowanie w warunkach szpitalnych. Stosowanie CGM w warunkach ambulatoryjnych, jeśli wykorzystuje się długie okresy monitorowania, jest niezwykle przydatne. Wprowadzenie CGM od początku leczenia cukrzycy daje długotrwałe wyrównanie w ciągu następnych wielu lat [13]. Ambulatoryjne stosowanie CGM pozwala na długotrwałe pozostawanie pacjenta w założonym zakresie glikemii i chroni przed nieuświadomionymi hipoglikemiami w godzinach nocnych [14]. Zaprzestanie CGM łączy się z pogorszeniem wyrównania cukrzycy i może zmniejszyć czas przebywania w założonym zakresie glikemii nawet o 50% [15]. W długo trwającej cukrzycy typu 1, co uzyskano długą obserwacją w znanym badaniu DCCT/EDIC u starszych dorosłych pacjentów, wykazano, że krótko wykonywane profile z użyciem CMG ujawniły hipoglikemie w nocy i stany hiperglikemiczne w ciągu dnia po posiłkach. Natomiast rutynowe stosowanie CMG, szczególnie u chorych leczonych pompami insulinowymi, dało dłuższe okresy glikemii w założonym zakresie (TIR) i rzadsze epizody hipoglikemii w nocy [16]. Warto przytoczyć także przydatność CGM przy prowadzeniu leczenia pompą insulinową ciężarnych z cukrzycą przedciążową [17].

Wartość monitorowania szpitalnego wykazano przy zastosowaniu sytemu Dexcom G6, wskazując na możliwość oceny poziomu glukozy w czasie realnym, co umożliwia także zdalne monitorowanie pacjentów hospitalizowanych [18]. Niewątpliwie wspomaganie sensorem leczenia zarówno wielokrotnymi iniekcjami, jak i przy stosowaniu pomp insulinowych, poprawia wyniki leczenia. Ten wspierany sensorem system leczenia zarówno wieloma iniekcjami, jak i pompami, dał podstawę do rekomendowania tego sposobu leczenia [19]. System leczenia pompami wspomaganymi sensorem stał się też podstawą do stworzenia hybrydowych pomp zamkniętej pętli.

System Eversense

Pewien odrębny rozdział stanowi CGM metodą implantowania pod skórę sensora o trwałości do 180 dni, jednak o cechach inwazyjności. Sensor po niewielkim nacięciu w warunkach gabinetu lekarskiego w znieczuleniu miejscowym, wprowadzony całkowicie pod skórę (ryc. 2), utrzymuje swoją skuteczność przez pół roku. Po tym czasie implantowany sensor jest usuwany i ewentualnie implantowany nowy w inne miejsce [20]. W badaniu dotyczącym 36 osób z cukrzycą typu 1 w wieku średnio 17 lat (młodzież i doro...