Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

3 marca 2022

NR 29 (Luty 2022)

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego u pacjentów kardiometabolicznych

0 464

Nadciśnienie tętnicze (HA) stanowi jeden z wiodących problemów terapeutycznych w codziennej praktyce klinicznej. Z uwagi na częste współistnienie HA z innymi chorobami, tj. zawał mięśnia sercowego, cukrzyca czy otyłość, optymalne postępowanie terapeutyczne jest szczególnie istotne celem redukcji całkowitego, już wyjściowo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Na szczególną uwagę zasługuje indywidualizacja terapii w zależności od chorób współistniejących, która pozwoli na odpowiednie dopasowanie poszczególnych grup leków, by odnieść jak największe korzyści z leczenia i jednocześnie zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Nadciśnienie tętnicze to jeden z głównych, obok dyslipidemii, palenia tytoniu i otyłości, czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a nieprawidłowo kontrolowane powoduje około 9 milionów zgonu rocznie na całym świecie. Obecnie szacuje się, że na nadciśnienie tętnicze leczy się ponad 11 mln Polaków, a liczba ta w ciągu kolejnych 10 lat wzrośnie o połowę. Niestety co trzeci dorosły Polak nie wie, że choruje na nadciśnienie tętnicze i w związku z tym nie jest odpowiednio leczony. Problem odpowiednio szybkiej diagnostyki i optymalnej farmakoterapii nadciśnienia tętniczego z uwzględnieniem chorób towarzyszących jest niezmiernie ważny zarówno w aspekcie klinicznym, społecznym, jak i ekonomicznym. Nieprawidłowo leczone lub w ogóle nieleczone nadciśnienie tętnicze może przyczynić się do wystąpienia ciężkich powikłań narządowych oraz do ciężkiej niepełnosprawności, co bezpośrednio przekłada się na większy odsetek chorych wymagających stałej opieki, rehabilitacji i świadczeń rentowych. Stąd też zwiększenie świadomości społecznej w aspekcie konieczności regularnej kontroli ciśnienia tętniczego oraz podjęcie odpowiednio szybko kroków terapeutycznych w sytuacji rozpoznania nadciśnienia tętniczego jest kluczowe w optymalizacji opieki nad tą grupą chorych. 
Aktualne wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, PTK; odpowiednio) dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego oraz wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego wskazują, że najważniejszym celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest obniżenie jego wartości poniżej 140/90 mmHg u wszystkich pacjentów. Niemniej jednak w grupie chorych w wieku pomiędzy 18. a 69. rokiem życia wskazane jest, by skurczowe ciśnienie tętnicze utrzymać w granicach 120–130 mmHg, a wśród pacjentów powyżej 69 roku życia w zakresie 130–140 mmHg, jeśli jest ono dobrze tolerowane. Z kolei rozkurczowe ciśnienie tętnicze u wszystkich chorych z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym nie powinno przekraczać 80 mmHg.

POLECAMY

Wskazania do leczenia nadciśnienia tętniczego

Rozpoczęcie farmakoterapii u chorych z nadciśnieniem tętniczym zaleca się u pacjentów, u których skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi co najmniej 160 mmHg, a rozkurczowe co najmniej 100 mmHg, a więc u chorych z co najmniej 2. stopniem nadciśnienia tętniczego. Udowodniono, że włączenie odpowiedniego leczenia na tym etapie pozwala na redukcję wystąpienia ciężkich powikłań narządowych, tj. przewlekłej choroby nerek, niewydolności serca oraz krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Z kolei u chorych, u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze 1. stopnia, włączenie leczenia farmakologicznego zależne jest od współistniejącego ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Stąd też u pacjentów z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym na pierwszym etapie postępowania zalecana jest modyfikacja stylu życia (z uwzględnieniem nawyków żywieniowych oraz aktywności fizycznej) z oceną jego skuteczności po trzech miesiącach. 
Aktualne wytyczne dotyczące leczenia i diagnostyki nadciśnienia tętniczego wskazują, że pierwszym etapem leczenia powinno być włączenie dwuskładnikowego leku złożonego. Najbardziej preferowanym połączeniem jest inhibitor konwertazy angiotensyny II lub sartan (ACE-I/ARB) z dihydropirydynową pochodną antagonisty kanałów wapniowych (CCB) i/lub z diuretykiem. Jednakże gdy leczenie to nie przynosi oczekiwanych rezultatów, jako kolejny krok zalecane jest wdrożenie leku trójskładnikowego, tj. ACE-I/ARB z CCB i z diuretykiem.
Kolejne leki, tj. spironolakton, α-adrenolityk lub β-adrenolityk zalecane są w przypadku rozpoznania tzw. opornego nadciśnienia tętniczego lub w sytuacji chorób towarzyszących, których leczenie jest zależne od wdrożenia tych leków. Niemniej jednak włączenie do terapii β-adrenolityku można rozważać na każdym etapie leczenia, jeśli istnieją do tego wskazania, tj. przebyty zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, dławica piersiowa, tachyarytmie lub u pacjentek planujących ciążę. 
Terapia pod postacią polypill jest na chwilę obecną najbardziej preferowaną formą postępowania i najbardziej dogodną dla pacjenta pozwalającą na prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego u 60%–80% chorych, w zależności od tego, czy przyjmują dwu- czy trójskładnikowy lek. 

Pacjent kardiometaboliczny 

W codziennej praktyce funkcjonuje powszechnie pojęcie pacjenta kardiometabolicznego, to jest takiego, który poza obciążeniami kardiologicznymi, tj. nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową, niewydolnością serca, jest obciążony również innymi chorobami metabolicznymi, tj. cukrzycą, insulinoopornością, dyslipidemią, otyłością. Do głównych czynników ryzyka wystąpienia chorób kardiometabolicznych zalicza się niską aktywność fizyczną, palenie tytoniu, spożywanie nadmiernej ilości alkoholu oraz niezdrową dietę.

Farmakoterapia chorych kardiometabolicznych

W sytuacji pacjenta kardiometabolicznego należy uwzględnić pewne odmienności w farmakoterapii dotyczące preferencji poszczególnych grup leków w stosunku do standardowego postępowania.
U chorych po przebytym zawale mięśnia sercowego preferowanym połączeniem w leczeniu nadciśnienia tętniczego jest terapia ACE-I oraz β-adrenolitykiem. Jeśli takie leczenie nie przyniesie oczekiwanych efektów w czasie 2–4 tygodni po jego rozpoczęciu, wówczas do terapii należy dodać CCB lub diuretyk tiazydowy bądź tiazydopodobny. W sytuacji, gdy nadal po 2–4 tygodniach nie osiągnięto docelowych wartości ciśnienia tętniczego, do powyższego schematu terapeutycznego należy dodać antagonistę aldosteronu. 
Z kolei u pacjentów z niewydolnością serca (HF) z upośledzoną funkcją skurczową (HFrEF) zgodnie z obowiązującymi od 2021 roku rekomendacjami ESC leczenie HA pokrywa się w większości ze standardowym leczeniem samej HF i uwzględnia w pierwszej kolejności ACE-I/ARB lub sakubitryl-walsartan (ARNI), β-adrenolityk, antagonistę aldosteronu oraz diuretyk. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze u chorych z HFrEF występuje raczej rzadko, jeśli jednak jest wymagane dalsze obniżanie ciśnienia krwi, to kolejną grupą leków, pod warunkiem braku oznak przeciążenia płynami, są amlodypina i felodypina, które wykazują duży profil bezpieczeństwa w tej grupie chorych. Nie zaleca się u chorych z HFrEF stosowania niedihydropirydynowych pochodnych CCB (ndCCB) oraz β-adrenolityków.
Nieco odmienną grupę stanowią chorzy z niewydolnością serca z zachowaną funkcją skurczową lewej komory (HFpEF), u których częstość występowania HA wynosi od 60% do 89%. W tej grupie pacjentów w leczeniu HA w pierwszej kolejności zastosowanie mają ACE-I/ARB, β-adrenolityki, CCB i diuretyki. Niemniej jednak ACE-I/ARB oraz CCB wykazują większą korzyść w redukcji przerostu lewej komory niż β-adrenolityki i diuretyki. Jeśli to leczenie nie przynosi efektu, do terapii należy dołączyć antagonistę aldosteronu.
U chorych z cukrzycą zaleca się farmakoterapię nadciśnienia tętniczego, gdy wartości ciśnienia tętniczego wynoszą ≥ 140/90 mmHg. Docelowo dąży się w tej grupie chorych do obniżenia ciśnienia skurczowego do 130 mmHg lub < 130 mmHg przy dobrej tolerancji (lecz unikanie wartości < 120 mmHg), a rozkurczowego ciśnienia < 80 mmHg, jednak nie mniej niż 70 mmHg. W grupie pacjentów po 70 roku życia wskazane jest utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego pomiędzy 130–139 mmHg. Schemat leczenia HA u pacjentów obciążonych cukrzycą i/lub zespołem metabolicznym w pierwszej kolejności opiera się na połączeniu ACE-I/ARB z CCB. Jeśli takie połączenie dwulekowe nie przynosi efektów po 2–4 tygodniach, należy do tej terapii dodać diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny. W dalszym etapie, tj. po kolejnych 2–4 tygodniach przy braku skuteczności leczenia trójskładnikowego, wskazane jest dodanie antagonisty aldosteronu.

Leki o udowodnionym korzystnym działaniu wśród chorych kardiometabolicznych

Spośród ACE-I lekiem o najbardziej udokumentowanym, korzystnym profilu działania wśród chorych kardiometabolicznych jest peryndopryl i ramipryl. Z kolei wśród β-adrenolityków najbardziej korzystnym profilem działania u tych chorych charakteryzuje się nebiwolol i karwedilol, zaś z grupy CCB amlodypina. Indapamid to najbardziej preferowany diuretyk wśród pacjentów kardiometabolicznych, a spośród ARB lekiem tym jest telmisartan.

Peryndopryl, amlodypina, indapamid

Peryndopryl to długo działający ACE-I charakteryzujący się najwyższym wskaźnikiem T/P (through/peak) w tej grupie leków. Poza licznymi korzystnymi działaniami, tj. redukcją częstości występowania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, m.in. zawału mięśnia sercowego i niewydolności serca, jego zastosowanie przekłada się na istotną redukcję śmiertelności całkowitej u chorych z nadciśnieniem tętniczym, co zostało potwierdzono w takich badaniach jak ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm), ADVANCE (Action In Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation) i HYVET (Hypertension In the Very Elderly Trial). Ponadto, z uwagi na wysoką selektywność wiązania bradykininy (wyższą niż ramipryl czy enalapriy), korzystnie wpływa na śródbłonek i agregację płytek krwi, a dodatkowo istotnie zmniejsza stężenie fibrynogenu, co skutkuje zmniejszeniem insulinooporności u otyłych pacjentów.
Amlodypina to powszechnie stosowany lek hipotensyjny o udokumentowanej skuteczności i korzystnym profilu bezpieczeństwa. Z uwagi, że jest tzw. neutralnym metabolicznie lekiem, jest szczególnie zalecana u osób starszych, z wielochorobowością, tj. z miażdżycą naczyń obwodowych, chorobami obturacyjnymi płuc, cukrzycą, dyslipidemią czy otyłością. 
Aktualne wytyczne są szczególnie ukierunkowane na stosowanie dwu- oraz trójskładnikowych tabletek, a najbardziej preferowanym połączeniem jest zastosowanie peryndoprylu z amlodypiną lub peryndoprylu i amlodypiny z indapamidem.
Połączenie peryndoprylu z amlodypiną jest skuteczne i bezpieczne, co zostało potwierdzone w wielu badaniach klinicznych u chorych z nadciśnieniem tętniczym, w tym również w badaniu STRONG (Strength Training Ongoing Study), w którym po 8 tygodniach stosowania terapii kombinowanej uzyskano redukcję ciśnienia tętniczego do wartości zalecanych u 66% chorych. 
Wyniki badania EUROPA (EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery) wykazały istotną całkowitą redukcję śmiertelności o 46% u chorych leczonym terapią złożoną, a wyniki wspomnianego powyżej badania ASCOT-BPLA wskazują na 11% redukcję śmiertelności z dowolnej przyczyny i 24% z przyczyn sercowo-naczyniowych. Co więcej, zastosowanie połączenia peryndopryl z amlodypiną w badaniu ASCOT-BPLA skutkowało 23% redukcją udarów mózgu, 13% redukcją łącznych niekorzystnych zdarzeń wieńcowych oraz ponad 30% redukcją nowych przypadków cukrzycy. 
Indapamid wyróżnia się na tle innych diuretyków tiazydopodobnych bardziej korzystnym profilem metabolicznym, dłuższym czasem działania oraz potwierdzoną w wielu badaniach klinicznych większą skutecznością w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyniki badania ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), przeprowadzonego wśród chorych z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym, pozwoliły na stwierdzenie, że dodanie indapamidu do terapii nadciśnienia tętniczego przynosi korzyści długoterminowe, tj. redukcję wszystkich zdarzeń nerkowych o ponad 20%, zmniejszenie ryzyka wystąpienia lub progresji nefropatii cukrzycowej o ponad 30%, makroalbuminurii o prawie 55% i mikroalbuminurii o 26%. Co więcej, wyniki badania ADVANCE wykazały, że terapia lekiem złożonym peryndopryl + indapamid istotnie wpływa na redukcję niekorzystnych zdarzeń wieńcowych, częstość zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz z jakiejkolwiek przyczyny. 
Z kolei wyniki badania PIANIST (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients), które zostało przeprowadzone wśród chorych z nieskutecznie leczonym nadciśnieniem tętniczym i wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, wykazały, że leczenie oparte na wyżej wymienionym połączeniu trójlekowym przyczynia się do istotnej redukcji ciśnienia tętniczego, jest dobrze tolerowane i cechuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. Stąd też na chwilę obecną najbardziej preferowaną formą terapii hipotensyjnej jest zastosowanie połączenia trójlekowego (peryndopryl, amlodypina i indapamid) u chorych nieodpowiadających na terapię złożoną jedynie z dwóch leków.

Ramipryl

Ramipryl zarejestrowany jest w leczeniu HA, HF, w profilaktyce chorób układu sercowo-naczyniowego, leczeniu nefropatii cukrzycowej oraz prewencji wtórnej po zawale serca. W badaniu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), które miało na celu ocenę wpływu ramiprylu na ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u osób z grupy dużego ryzyka bez objawów niewydolności lewej komory serca, wykazano istotną statystycznie 22% redukcję głównego złożonego punktu koń...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy