Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

3 marca 2022

NR 29 (Luty 2022)

Neuroosteoartropatia Charcota w codziennej praktyce

0 519

Zespół stopy cukrzycowej i towarzyszące mu powikłania stanowią bardzo częsty problem kliniczny nie tylko w praktyce diabetologa. Cukrzycowa neuropatia obwodowa będąca najczęstszym przewlekłym powikłaniem choroby w swojej ekstremalnej postaci prowadzi do rozwoju neuroosteoartropatii. Schorzenie opisane przez francuskiego neurologa Jeana Martina Charcota pod koniec dziewiętnastego stulecia u chorych z kiłowym wiądem rdzenia jest obecnie najczęściej rozpoznawane w przebiegu cukrzycy. Pomimo tak długiej historii jest to choroba dalej często pomijana w standardowej diagnostyce różnicowej asymetrycznego obrzęku stopy. Opóźnienie diagnozy i prawidłowego postępowania prowadzi do poważnych komplikacji – owrzodzeń, infekcji tkanek miękkich, a wreszcie zapalenia kości i szpiku kostnego oraz ostatecznie utraty kończyny. Nowoczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne pod warunkiem odpowiednio wczesnego zastosowania mogą uchronić pacjenta od amputacji.

Cukrzycowa neuropatia obwodowa jest statystycznie najczęściej występującym przewlekłym powikłaniem cukrzycy i dotyczy około 50% pacjentów z cukrzycą zarówno typu 1 (DM1), jak i 2 (DM2). Najczęstszą postacią neuropatii cukrzycowej jest symetryczna polineuropatia obwodowa, dotycząca nawet 75% przypadków [1–2]. Postawienie diagnozy wymaga wykluczenia innych znanych przyczyn neuropatii: choroby alkoholowej, czynników toksycznych, w tym neurotoksycznych chemioterapeutyków, niedoborów witaminowych (głównie witaminy B12), defektów dziedzicznych (choroba Charcot Marie Tooth, amyloidoza, porfiria, kiła) [2].
Do cech charakterystycznych należy skarpetkowo-rękawiczkowe rozmieszczenie dolegliwości, głównie należących do obszaru zaburzeń w zakresie czucia dotyku, bólu i temperatury. Zaburzenia dotyczą także czucia wibracji i propriocepcji [3]. Możliwe jest także występowanie postaci bólowej neuropatii, w której dominują objawy o charakterze mrowienia, pieczenia czy drętwienia, często wymagające specyficznego leczenia przeciwbólowego z użyciem środków przeciwdepresyjnych i przeciwdrgawkowych (przede wszystkim gabapentyny, pregabaliny czy duloksetyny. Wystąpienie charakterystycznych dla neuropatii deformacji czy owrzodzeń pozwala na rozpoznanie zespołu stopy cukrzycowej. Zespół stopy cukrzycowej według światowej organizacji zdrowia (WHO) definiujemy jako „obecność owrzodzeń, infekcji, destrukcji tkanek głębokich związanych z neuropatią oraz różnego stopnia niedokrwieniem kończyny dolnej” [3].
Do szczególnych postaci zespołu stopy cukrzycowej należy rozwijająca się niekiedy w toku choroby neuropatyczna osteoartropatia Charcota (Charcot neuro-osteoarthropathy, CN). Stopa Charcota dotyczy 0,1%–0,4% chorych na cukrzycę [4–5]. Samo schorzenie jest przede wszystkim chorobą kości i stawów stopy w przebiegu neuropatii, nie tylko cukrzycowej, choć w ostatnich latach to właśnie cukrzyca stanowi najczęstszą przyczynę jej występowania [5]. Cechuje się przede wszystkim zaawansowaną destrukcją kostną. Do znanych czynników ryzyka rozwoju CN w przebiegu cukrzycy poza neuropatią obwodową należą wiek pacjenta (> 65. r.ż.), rasa kaukaska, otyłość czy współistniejąca choroba nerek. Nie bez znaczenia są też urazy kończyny, przebyte operacje ortopedyczne czy uprzednio występujące owrzodzenia, które mogą stanowić czynnik spustowy dla rozwoju choroby [6].
Etiologia schorzenia nie jest do końca wyjaśniona, a jej natura jest wieloczynnikowa. Tradycyjnie wymieniane hipotezy rozwoju CN obejmują hipotezę neuronaczyniową, według której upośledzone unerwienie kończyny skutkuje jego nadmiernym przekrwieniem, a w efekcie aktywacją osteoklastów i wtórną osteopenią. Według hipotezy neurotraumatycznej powtarzalne mikrourazy nieprawidłowo unerwionych tkanek skutkują postępującymi uszkodzeniami struktury kostno-stawowej. Wraz z zaburzeniami struktury stopy dochodzi do postępujących deformacji i zmiany rozkładu obciążeń stopy podczas chodu i wtórnych owrzodzeń [7]. Wśród postulowanych przyczyn rozwoju CN wymienia się także niekontrolowaną reakcję zapalną [8]. W przebiegu choroby wyróżnia się dwa stadia: wczesne (zwane ostrym) oraz przewlekłe. Następujące w toku choroby deformacje i owrzodzenia stanowią poważny czynnik obniżający jakość życia pacjenta. Zaburzenia struktury kostnej i architektoniki stawów mogą doprowadzić do utraty funkcji podporowej kończyny i są przyczyną niepełnosprawności fizycznej. Rozpoznanie neuroosteoartropatii Charcota, szczególnie w postaci ostrej, nastręcza niekiedy dużych kłopotów, a opóźnienie diagnozy może mieć katastrofalne dla pacjenta skutki. 

POLECAMY

Cechy kliniczne i postaci neuroosteoartropatii Charcota

W stadium ostrym CN dominującymi objawami są ból, zaczerwienienie, zwiększone ucieplenie kończyny i jej obrzęk. Obraz kliniczny jest łatwy do pomylenia z objawami zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej, napadu dny moczanowej, róży czy zapalenia tkanki podskórnej. Podczas różnicowania należy wziąć pod uwagę także urazy i złamania (tab. 1).
 

Tab. 1. Różnicowanie asymetrycznego obrzęku kończyny dolnej/stopy
Problem kliniczny Diagnoza Różnicowanie
Asymetryczny
obrzęk kończyny
dolnej/stopy
Dna moczanowa Wywiad, stężenie osoczowe kwasu moczowego, RTG stopy
Złamanie/uraz Wywiad, RTG stopy
Neuroosteoartropatia Charcota Wywiad, RTG stopy, w wybranych przypadkach MRI
Zakrzepica żył głębokich USG Duplex Doppler układu żylnego
Róża/cellulitis Wywiad Stężenie CRP, leukocytoza

 

Tab. 2. Klasyfikacja Eichenholtza w modyfikacji Shibaty et al. [10]
Stadium Zmiany radiograficzne Prezentacja kliniczna
0 (prodromalne) Brak zmian radiograficznych
W MRI możliwy obrzęk szpiku kostnego, mikrozłamania
Obrzęk, zaczerwienienie, zwiększone ucieplenie
kończyny
I (destrukcji) Osteopenia, fragmentacja kości (rumowisko kostne),
podwichnięcia stawów, dyslokacje
Obrzęk, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie,
niestabilność stawów deformacje – faza aktywna
II (naprawcze) Reabsorpcja zmian kostnych, sklerotyzacja,
fuzja odłamów kostnych
Powolne ustępowanie obrzęku i zaczerwienienie
Powrót do normalnej temperatury skóry
III (konsolidacji) Utrwalenie deformacji, usztywnienie stawów Stabilizacja stawów, ustąpienie obrzęku, utrwalone
deformacje – postać przewlekła

 

W przypadku prawidłowego rozpoznania i leczenia dochodzi do przejścia w stadium przewlekłe. Rekcja zapalna ulega wygaszeniu, dochodzi do ponownego skostnienia zajętych kości stopy, funkcja podporowa kończyny jest zwykle zachowana. Utrwalone w stadium przewlekłym deformacje kończyny stanowią jednak czynnik ryzyka owrzodzeń z uwagi na istotne zmiany rozkładu obciążeń stopy podczas chodu. Opóźnienie rozpoznania i obciążanie zajętej kończyny może doprowadzić do rozwoju owrzodzeń, gwałtownej infekcji głębokich tkanek stopy i w konsekwencji amputacji kończyny.

Wywiad i diagnostyka

Pacjent z CN trafia do lekarza zwykle po kilku miesiącach od wystąpienia pierwszych objawów. Prawidłowe rozpoznanie CN obejmuje szczegółowy wywiad uwzględniający wyrównanie metaboliczne cukrzycy, historię urazów kończyny oraz przebytych operacji ortopedycznych. Należy wziąć pod uwagę inne specyficzne przyczyny neuropatii obwodowej, w tym toksyny – głównie alkohol, współistniejącą przewlekłą chorobę nerek i niedokrwienie kończyn dolnych. Niekiedy pacjent zgłasza silny ból nogi, choć znacznie częstsza jest forma bezbólowa. W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę obrzęk i zwiększone ucieplenie zajętej kończyny. Temperatura zajętej kończyny wyższa o > 2°C od zdrowej świadczy o aktywnym procesie. Mogą być obecne deformacje stopy. 
Podstawowym narzędziem diagnostycznym umożliwiającym wykrycie CN jest RTG kończyn w projekcji AP i skośnej. We wczesnym okresie choroby – od kilku dni do 3 tygodni od początku objawów klinicznych – RTG stopy może nie wykazywać żadnych zmian [5]. Wraz z postępem procesu pojawiają się zmiany charakterystyczne: osteoliza, destrukcja stawów, szczególnie stępu oraz stawów śródstopno-stępowych. Wśród zmian mogą być także obecne osteofity, sklerotyzacja podchrzęstna i zwężenie szpar stawowych [9]. Najbardziej charakterystyczną deformacją dla CN jest zapadnięcie się śródstopia z odwróceniem łuku podłużnego stopy, który przybiera kształt kołyski (rocker-bottom (ryc. 1)[8]. 
 

Ryc. 1. Zdjęcie deformacji. Odwrócenie łuku podłużnego stopy

W otrzymanych radiogramach możemy obserwować także charakterystyczny dla schorzenia obraz rumowiska kostnego, RTG pozwala także na ustalenie zakresu wymaganych interwencji chirurgicznych (ryc. 2).
Klasyfikacja neuroosteoartropatii jest możliwa dzięki zmodyfikowanej skali Eichenholtza, utworzonej na podstawie zmian radiograficznych kośćca stopy (tab. 2).
Objawy kliniczne (zaczerwienienie, obrzęk, bolesność) zwykle poprzedzają rozwój charakterystycznych zmian kostnych. U chorego zgłaszającego się do lekarza na bardzo wczesnym etapie choroby zwykle nie obserwujemy zmian w rentgenogramach (Eichenholtz 0). W takich sytuacjach szczególnie przydatny okazuje się rezonans magnetyczny (MRI) w opcji miękkotkankowej: ujawnia podchrzęstny obrzęk szpiku oraz mikrozłamania, których brak wyklucza ostrą postać neuroosteoartropatii. W bardziej zaawansowanych stadiach CN, zdjęcie rentgenowskie jest badaniem wystarczającym do postawienia właściwej diagnozy. MRI może być pomocne w różnicowaniu ostrej postaci CN od osteomyelitis oraz umożliwia rozpoznanie osteomyelitis wikłającego przebieg CN, jednakże czułość metody wynosi zaledwie 77–100% a specyficzność 
80–100%, dlatego jej zastosowanie w tym zakresie wymaga korelacji z obrazem klinicznym [7, 11].
Masywny, zwykle asymetryczny obrzęk kończyny wymaga także różnicowanie z zakrzepicą żył głębokich i niewydolnością żylną. Prawidłową diagnozę umożliwia wykonanie USG Duplex Doppler układu żylnego. 
Badania labora...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy