Do niedawna możliwości leczenia cukrzycy typu 2 z użyciem leków doustnych ograniczały się do zaledwie kilku grup leków, z czego znakomita większość pacjentów przyjmowała metforminę oraz pochodne sulfonylomocznika. Postęp, jaki dokonał się w ciągu ostatnich kilku lat, rozpowszechnienie nowych grup leków i zmniejszenie się kosztów kuracji pozwalają na stosowanie najlepszych metod u coraz szerszego grona pacjentów. Stawia to lekarzy prowadzących terapię cukrzycy przed wyborem, który z nowych doustnych leków przeciwcukrzycowych – gliptynę czy flozynę – powinni zastosować i jakie aspekty należy mieć na względzie przy podejmowaniu tej decyzji.
Kategoria: Artykuł
Coraz więcej danych sugeruje ważną rolę insulinooporności w patofizjologii cukrzycy typu 1 i jej przewlekłych powikłań. Zidentyfikowano wiele czynników, które znacząco zwiększają ryzyko insulinooporności, a także związanych z nią zaburzeń metabolicznych i chorób sercowo-naczyniowych. Pomimo postępów insulinoterapii istotny odsetek chorych na cukrzycę typu 1 nie osiąga celu terapeutycznego. W niniejszym artykule skupiam się na skuteczności niefarmakologicznych i farmakologicznych adjuwantywnych metod ukierunkowanych na zmniejszenie insulinooporności w tej chorobie.
Metformina to lek o wielu obliczach. Jej podstawowym zadaniem jest redukcja insulinooporności. Stosowana głównie w terapii cukrzycy typu 2, daje pacjentom wiele korzyści klinicznych, obniżając glikemię, poprawiając insulinowrażliwość, redukując ryzyko sercowo- -naczyniowe i hamując nowotworzenie. Działanie metforminy jest zależne od dawki i należy o tym pamiętać, chcąc osiągnąć efekt terapeutyczny.
Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Cukrzyca typu 2 istotnie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, a epizody sercowo-naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie chorych. Dodatkowo współistnienie cukrzycy typu 2 zwiększa nie tylko umieralność z przyczyn wieńcowych niezależnie od wcześniejszego zawału mięśnia sercowego, lecz także ryzyko rozwoju niewydolności serca. Powyższe przesłanki stały się przyczynkiem do zmiany myślenia o leczeniu chorych na cukrzycę i biorąc pod uwagę możliwości farmakoterapeutyczne, wykorzystania leków, które w istotny sposób mogą wpłynąć na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych. Niniejszy artykuł poświęcono działaniu kardioprotekcyjnemu kanagliflozyny na podstawie wyników badania CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assesment Study).
Z roku na rok rośnie odsetek osób z nadwagą i otyłością. Może to zwiększać występowanie insulinooporności i jej dalszych konsekwencji w postaci zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Stany przedcukrzycowe, definiowane jako nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) i/lub nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) stają się istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, a następnie występowania jej powikłań w postaci zaburzeń układu sercowo-naczyniowego. W tym artykule zastanowimy się nad zastosowaniem wybranych substancji naturalnych, tj.: berberyny, banaby oraz chromu, stosowanych przez wieki w ludowej medycynie chińskiej w celu regulowania gospodarki węglowodanowej. W świetle przeprowadzonych badań wydaje się, że warto rozważyć stosowanie suplementów diety, jako profilaktykę cukrzycy lub jako uzupełnienie (wspomaganie) terapii cukrzycy typu 2.
W 2018 r. opublikowano nowe europejskie Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym. W dokumencie tym, w porównaniu z jego poprzednią wersją, niezmieniona pozostała jedynie definicja oraz klasyfikacja nadciśnienia tętniczego. Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wprowadzono poziom kwasu moczowego, przyspieszoną akcję serca oraz czynniki socjoekonomiczne i psychosocjologiczne. W zmienionych wytycznych autorzy zalecają nowe schematy postępowania u pacjentów z 1. stopniem nadciśnienia tętniczego w zależności od poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego. Zmianą także jest dopuszczenie włączenia farmakoterapii u osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym i rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową. Największa rewolucja jednak dotyczy nowych schematów terapeutycznych – u większości pacjentów zaleca się rozpoczynanie terapii od leczenia skojarzonego, najlepiej w jednej tabletce, z leku blokującego układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) i leku moczopędnego lub antagonisty wapnia. Dużo uwagi w nowych wytycznych poświęcono również leczeniu osób starszych – obniżając wartości progowe i docelowe dla pacjentów w wieku podeszłym i bardzo podeszłym. Podkreślono również konieczność dostosowywania intensywności leczenia do wieku biologicznego bardziej niż kalendarzowego.
Doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant – NOAC), zwane w przeszłości nowymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, są coraz częściej stosowane w profilaktyce udaru mózgu u zagrożonych chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF). Leki z tej grupy są szczególnie preferowane wobec antagonistów witaminy K (vitamin K antagonist – VKA) u chorych rozpoczynających antykoagulację [1–3]. Są coraz szerzej akceptowane zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Nadal jednak istnieje wiele wątpliwości i kontrowersji wokół tej – często trudnej w praktyce codziennej – terapii. Lekarze najbardziej obawiają się powikłania jatrogennego, jakim jest krwawienie. Trudności decyzyjne dotyczą wielu elementów terapii: u kogo NOAC jest wskazany, u kogo przeciwwskazany, w jakiej dawce (kiedy zredukowanej?), jak postępować, gdy pacjent będzie musiał mieć operację, ablację lub wystąpi ostry zespół wieńcowy. Dlatego liczba corocznych publikacji na temat NOAC jest także bardzo długa, opracowywane są różne dokumenty ekspertów, a przede wszystkim kolejne edycje przewodnika European Heart Rhythm Association (EHRA) dotyczącego leczenia chorych z AF z zastosowaniem NOAC – ostatni z 2018 r. [4–6]. Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi na najważniejsze spotykane w praktyce trudności w stosowaniu NOAC i podanie najbardziej optymalnych rozwiązań.
Schorzenia sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów na świecie. W ciągu ostatnich 30 lat dzięki pracom nad rozwojem metod angioplastyki wieńcowej zrobiliśmy krok milowy w zakresie możliwości kardiologii interwencyjnej, co pozwala nam ratować rokrocznie coraz to większą liczbę chorych. Nie można jednak zapominać, że równie niezbędna jest prawidłowo prowadzona, długoterminowa farmakoterapia. W świetle aktualnych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego najważniejszymi lekami wpływającymi na odległe rokowanie chorych z ostrym zespołem wieńcowym są leki przeciwpłytkowe, hipolipemizujące, hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron oraz β-adrenolityki. U pacjentów z grup ryzyka należy także rozważyć preparaty hamujące receptor mineralokortykosteroidowy.
Co jest pierwsze w retinopatii cukrzycowej – zmiany o charakterze angiopatycznym czy neuropatycznym?
Od czasu pierwszego opisu retinopatii cukrzycowej (diabetic retinopathy – DR) opublikowanego przez Lebera pojawiło się pytanie, czy powikłania oczne w cukrzycy mają charakter naczyniowy czy neuropatyczny. W artykule omówiono kontekst historyczny, w którym DR była początkowo klasyfikowana jako pierwotna mikrowaskulopatia. Najnowsze doniesienia wskazują natomiast na siatkówkową neurodegenerację (diabetic retinal neurodegeneration – DRN) jako pierwotny objaw patologicznych zmian w siatkówce u chorych z cukrzycą. Wiele badań, zarówno na tkankach ludzkich, jak i w modelach zwierzęcych, cukrzycy typu 1 i 2 sugeruje, że DRN poprzedza mikrowaskulopatię, nawet jej najwcześniejsze stadia z utratą perycytów. Dalsze badania kliniczne i próby eksperymentalnych terapii mogą pomóc we wcześniejszym wykrywaniu powikłań ocznych w cukrzycy i wcześniejszym leczeniu bardzo początkowego stadium DR, co zapobiegałoby postępującej utracie widzenia u pacjentów z cukrzycą.
W modelach eksperymentalnych wykazano, że insulina wywiera działanie przeciwzapalne, przeciwmiażdżycowe i wazodylatacyjne niezależnie od jej działania zmniejszającego stężenie glukozy. Insulinoterapia stosowana w leczeniu cukrzycy typu 2 zmniejsza ryzyko powikłań mikronaczyniowych, ale nie wykazano, że zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań makronaczyniowych i zgonu. Insulinoterapia może powodować przyrost masy ciała, nawracające hipoglikemie i inne potencjalne działania niepożądane, które mogą zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe.
Głównym problemem współczesnej diabetologii są powikłania makroangiopatyczne, które prowadzą do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie cukrzycy musi obejmować przede wszystkim wyrównanie zaburzeń metabolicznych, manifestujących się nie tylko poprzez hiperglikemię, ale także dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze. Tylko terapia nakierowana na kontrolę tych zaburzeń może istotnie zmniejszyć zagrożenia dla stanu zdrowia i przeżycia chorych. Niebagatelną, choć wtórną rolę odgrywają leki, dzięki którym udaje się skorygować te zaburzenia.
Antybiotyki (z gr. anti – przeciw, bios – życie) to naturalne wtórne produkty metabolizmu mikroorganizmów. Pierwszy antybiotyk został odkryty przez Aleksandra Fleminga w 1929 r. Cukrzyca, jak powszechnie wiadomo, to plaga XXI w. Należy podkreślić, że zachorowalność na tę chorobę w zastraszającym tempie rośnie we wszystkich regionach świata. W krajach UE/EOG zażywa się średnio ok. 22 DDD (daily defined dose)/1000 mieszkańców antybiotyków w lecznictwie otwartym oraz 2,2 DDD/1000 mieszkańców antybiotyków w lecznictwie zamkniętym w ciągu dnia. Część autorów, w tym Duńczycy oraz autorzy z USA, sugeruje na podstawie swoich badań, że chorzy z typem 2 cukrzycy w porównaniu do osób bez cukrzycy częściej zażywali antybiotyki przed rozpoznaniem cukrzycy. Autorzy kanadyjscy są jednak odmiennego zdania. W celu uzyskania ostatecznej odpowiedzi na pytanie, czy antybiotyki zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy, należy przeprowadzić dobrze przygotowane wieloośrodkowe badania z randomizacją.