Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

25 listopada 2021

NR 28 (Listopad 2021)

Cholesterol HDL a ryzyko sercowo-naczyniowe w cukrzycy typu 1
HDL cholesterol and cardiovascular risk in type 1 diabetes mellitus

0 49

Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u osób z cukrzycą typu 1 (CT1). Dyslipidemia jest istotnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej serca w tej grupie chorych. Pacjenci z CT1 żyją krócej niż ich rówieśnicy bez cukrzycy, pomimo wyższych wartości stężenia cholesterolu lipoproteiny o wysokiej gęstości (HDL) w stosunku do populacji ogólnej. Wysokie stężenie cholesterolu HDL nie jest gwarancją na zapobiegnięcie powikłaniom neurowaskularnym u pacjentów z CT1. U osób z nowo rozpoznaną CT1 rozpoczęcie podskórnej insulinoterapii prowadzi do normalizacji parametrów lipidowych już po trzech miesiącach leczenia. W ciągu pierwszego roku od diagnozy dochodzi do znaczącego wzrostu stężenia cholesterolu HDL. Istotny jest fakt, że stężenie cholesterolu HDL wzrasta do wartości znaczenie przekraczających przyjęte normy dla pacjentów z cukrzycą. W pierwszym roku trwania CT1 wzrastają także stężenia apolipoprotein. Na podstawie związku ich stężenia z rozwojem przewlekłych powikłań CT1 wydaje się, że profil apolipoprotein, obok tradycyjnych parametrów lipidowych, będzie w przyszłości pomocny w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z CT1. Insulina egzogenna jest inhibitorem białek transportowych (CETP, PLTP), które są kluczowymi w metabolizmie cholesterolu HDL. Supresja białek transportujących lipidy w pierwszym roku trwania CT1 może być kluczowa w wyrównaniu metabolicznym i rokowaniu.

Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u osób z cukrzycą typu 1 (CT1) [1]. Dyslipidemia jest istotnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej serca w tej grupie chorych [2]. Pacjenci z CT1 żyją krócej niż ich rówieśnicy bez cukrzycy [3], pomimo wyższych wartości stężenia cholesterolu lipoproteiny o wysokiej gęstości (high density lipoprotein, HDL) w stosunku do populacji ogólnej. Niewątpliwie prawidłowe wyrównanie glikemii u osób z CT1 jest kluczowe dla zmniejszenia ryzyka rozwoju i progresji przewlekłych powikłań choroby [4–5]. Do innych czynników ryzyka powikłań cukrzycy zalicza się nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, insulinooporność i dyslipidemię, w tym niskie stężenie w surowicy cholesterolu HDL. 
Aterogenną dyslipidemię charakteryzuje współistnienie:

POLECAMY

  • zwiększonego stężenia w surowicy trójglicerydów,
  • zmniejszonego stężenia w surowicy cholesterolu HDL,
  • obecność nieprawidłowych cząsteczek LDL (tzw. małych, gęstych LDL).

Cząsteczka HDL pełni funkcję naczynioprotekcyjną i przeciwzapalną [6]. Jest kluczowa dla zwrotnego transportu wolnego cholesterolu z komórek obwodowych do wątroby (ryc. 1). W leczeniu zaburzeń lipidowych odgrywają rolę styl życia i leki hipolipemizujące. W CT1 lekiem z wyboru jest insulina, która jednocześnie reguluje metabolizm lipidów [7]. W momencie diagnozy CT1 stwierdzane zaburzenia lipidowe korelują z głębokością zaburzeń kwasowo-zasadowych i stylem życia, a ich normalizacja następuje w krótkim czasie od włączenia insulinoterapii. 

Znaczenie tradycyjnych parametrów lipidowych w cukrzycy typu 1 

Skoro pacjentów z CT1 charakteryzują wysokie wartości cholesterolu HDL, wydawałoby się zasadne dążenie do zwiększenia jego stężenia w surowicy. Okazuje się, że w CT1 wysokie wartości cholesterolu HDL nie wywierają działania naczynioochronnego. Udowodniono, że bardzo wysokie stężenie cholesterolu HDL zwiększa ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy o charakterze mikro- i makroangiopatii [8]. U osób z nowo rozpoznaną CT1 rozpoczęcie podskórnej insulinoterapii prowadzi do normalizacji parametrów lipidowych już po trzech miesiącach leczenia. W pierwszym roku od diagnozy cukrzycy dochodzi do istotnego wzrostu stężenia cholesterolu HDL. Wzrost ten pojawia się po 3 miesiącach i postępuje dalej w czasie do 12 miesiąca podskórnej insulinoterapii. Istotny jest fakt, że stężenie cholesterolu HDL wzrasta do wartości znaczenie przekraczających przyjęte normy dla pacjentów z cukrzycą (według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego). Ponadto w pierwszym roku trwania CT1 dochodzi do istotnego spadku stężenia trójglicerydów, cholesterolu LDL, cholesterolu nie-HDL oraz wartości wskaźnika trójglicerydy/HDL. Interesujący jest fakt, że rozpoczęcie leczenia insuliną odwraca nieprawidłowy profil lipoprotein już w pierwszym roku trwania choroby. Zmiany te nie są jednak zależne od zapotrzebowania dobowego na insulinę oraz stopnia wyrównania metabolicznego choroby [9]. Obserwowane zmiany ilościowe cholesterolu HDL wskazują na potrzebę określenia zmian jakościowych i funkcji oraz ich roli w protekcji naczyń.

Apolipoproteiny – nowe markery w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego

Zaburzenia lipidowe w CT1 mają charakter ilościowo-jakościowy. Obok tradycyjnych parametrów lipidowych warto przyjrzeć się apolipoproteinom, cząsteczkom coraz częściej docenianym w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego [10]. W CT1 poziom apolipoproteiny AII koreluje dodatnio z grubością warstwy środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej wspólnej i/lub wewnętrznej (IMT) u mężczyzn, podczas gdy poziom apo AI jest odwrotnie związany z IMT tętnicy szyjnej wewnętrznej u kobiet [11]. Apolipoproteiny determinują funkcję cząstek HDL, wyznaczając ich właściwości pro- lub przeciwmiażdżycowe. W pierwszym roku trwania CT1 dochodzi również do istotnych zmian w zakresie stężenia dwóch apolipoprotein kluczowych dla odwrotnego transportu cholesterolu (apolipoproteina AI i AII) (ryc. 2). Obserwowano wzrost stężenia apolipoproteiny AI po trzech tygodniach, natomiast istotny wzrost stężenia apolipoprotein AII stwierdzono dopiero po sześciu miesiącach od momentu rozpoczęcia leczenia insuliną. Co ciekawe, najbardziej znaczący wzrost stężenia obu apolipoprotein wykazano pomiędzy trzecim tygodniem a szóstym miesiącem leczenia insuliną. Ponadto nie istnieją korelacje pomiędzy dobowym zapotrzebowaniem na insulinę i wyrównaniem metabolicznym choroby a stężeniem apolipoprotein w pierwszym roku trwania CT1 [12]. Na podstawie związku stężenia apolipoprotein z rozwojem przewlekłych powikłań CT1 [13, 14] wydaje się, że profil apolipoprotein, obok tradycyjnych parametrów lipidowych, będzie w przyszłości pomocny w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z CT1. 

Białka kluczowe dla metabolizmu lipoprotein

Z metabolizmem cholesterolu HDL nierozłącznie związane są białka transportowe, tj. białko transportujące estry cholesterolu (CETP) i białko transportujące fosfolipidy (PLTP). CETP i PLTP są kluczowe dla odwróconego transportu cholesterolu oraz biorą udział w tworzeniu, konwersji i przebudowie HDL-C. U osób z CT1 zaobserwowano zwiększoną, zmniejszoną, a nawet niezmienioną aktywność CETP [15–17]. Rola CETP w rozwoju miażdżycy jest kontrowersyjna. Białko CETP można uznać za potencjalnie aterogenne ze względu na zmniejszenie stężenie HDL-C i przeniesienie estrów cholesterolu z HDL do lipoprotein proaterogennych. Istnieją jednak również dowody na to, że białko CETP nie wpływa na rozwój miażdżycy ze względu na zwiększenie szybkości odwrotnego transport cholesterolu [18]. Ponadto udowodniono, że zmniejszona funkcja białka CETP wiąże się z długowiecznością [19], natomiast inne badania wykazały zwiększone ryzyko choroby niedokrwiennej serca [20]. Hamowanie CETP zwiększa stężenie cholesterolu HDL-C i obniża LDL-C. Ponadto osoby z mutacją genu CETP mają podwyższone wartości HDL-C i zwiększone ryzyko choroby niedokrwiennej serca [21]. Co więcej, badania nad nowymi lekami znanymi jako inhibitory CETP w większości nie wykazały oczekiwanych rezultatów w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych pomimo znacznego wzrostu HDL-C [22].
 

Ryc. 1. Funkcje cholesterolu HDL


Białko PLTP pośredniczy w przenoszeniu fosfolipidów...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy