Kategoria: Artykuł

Hipercholesterolemia rodzinna (familial hypercholesterolaemia – FH) to jedna z najczęściej występujących na świecie chorób genetycznych. Pacjenci z FH to grupa chorych szczególnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Pomimo wielu możliwości diagnostycznych odsetek osób z rozpoznaną FH pozostaje niedoszacowany, a ostry incydent sercowo-naczyniowy niejednokrotnie jest pierwszym objawem tej choroby. Szybka identyfikacja chorych z FH i właściwe oraz odpowiednio wcześnie wdrożone postępowanie terapeutyczne może pozwolić na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego w tej szczególnej grupie chorych. Niestety, dostępność do optymalnych form terapii nadal jest ograniczona, a powszechnie stosowane metody leczenia bardzo często są niewystarczające.

Familial hypercholesterolaemia (FH) is one of the most common genetic diseases in the world. Patients with FH are a group of particularly high cardiovascular risk patients. Despite many diagnostic possibilities, the percentage of people diagnosed with FH remains underestimated, and the acute cardiovascular incident is often the first symptom of this disease. Rapid identification of patients with FH and proper pharmacotherapy, early implemented, may allow to reduce the cardiovascular risk in this group of patients. Unfortunately, the commonly used forms of pharmacotherapy are very often insufficient however availability of optimal, new forms of therapy are still limited.

W ciągu ostatnich trzech dekad dokonał się znaczący postęp w zakresie terapii chorób sercowo-naczyniowych. W oczywisty sposób przekłada się to na poprawę wskaźników przeżywalności, ale jednocześnie prowadzi do istotnego zwiększenia się populacji chorych z przewlekłą niewydolnością serca (PNS). Szacuje się, że u 30–36% pacjentów z PNS występują zaburzenia depresyjne, których częstość oraz nasilenie silnie korelują z zaawansowaniem niewydolności serca. Zgodnie z publikowanymi danymi, depresja wywiera istotny, niekorzystny wpływ na przebieg PNS. Jest ona bowiem związana z pogorszeniem jakości życia i nasileniem objawów niewydolności serca, a przede wszystkim stanowi niezależny predyktor zgonu oraz hospitalizacji z powodu dekompensacji PNS, zwiększając o ponad 40% ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jak pokazują badania, leczenie depresji u chorych z PNS jest bezpieczne i pozwala na uzyskanie remisji nawet u 75% pacjentów. Jednak co najistotniejsze, skuteczne leczenie depresji wiąże się ze znamienną redukcją częstości zdarzeń sercowo-
-naczyniowych w obserwacji odległej.

In last 3 decades, major advances in therapy of cardiovasccular diseases have been achieved. These achievements are clearly associated with improvement in the survival indices, however at the same time they lead to significant increase in the incidence of chronic heart failure (CHF). It is estimated, that 30-36% of CHF patients are burdened with depression. Of note, depression incidence and severity of its symptoms are strictly correlated with severity of heart failure. According to published data, depression has deleterious impact on prognosis in CHF population, being associated with worsening in quality of life and CHF symptoms. Besides, depression has been proved to be the independent predictor of all-cause mortality and hospitalization due CHF decompensation, leading to over 40% increase in the incidence of major adverse cardiac events. On the basis of the published studies, treatment of depression in this population seems to be safe and allows to achieve remission even in 75% of CHF patients. What is most important, effective treatment of depression may be associated with significant improvement in long-term prognosis.

Od ponad 50 lat obserwuje się coraz mocniejszą pozycję beta-adrenolityków w farmakoterapii większości chorób układu sercowo-naczyniowego. Wraz ze wzrostem ich zastosowania szuka się leku idealnego dla konkretnego pacjenta. W toku powyższych poszukiwań stworzono beta-blokery wazodylatacyjne – karwedilol i nebiwolol. Pierwszy z nich, poprzez działanie zarówno na receptory α, jak i β, znacznie poprawił rokowanie pacjentów z ciężką (NYHA III i IV) niewydolnością serca (badanie COPERNICUS) oraz okazał się lekiem znacznie bezpieczniejszym dla pacjentów ze współistniejącą cukrzycą i chorobami układu sercowo-naczyniowego. Nebiwolol natomiast, dzięki wybiórczości receptorowej oraz oddziaływaniu na syntezę tlenku azotu, pozytywnie wpłynął na skuteczność leczenia niewydolności serca w populacji geriatrycznej (badanie SENIORS). Ponadto poprzez swoją szczególną kardioselektywność (ma ponad trzykrotnie wyższe powinowactwo do receptorów β1 niż bisoprolol) pozwolił na stosowanie beta-adrenolityków nawet u pacjentów z chorobami obturacyjnymi układu oddechowego. Z uwagi na dodatkowe właściwości beta-blokerów konieczne jest dobieranie preparatu dla konkretnego chorego i odchodzenie od efektu klasy.

For over 50 years, an increasingly higher rank of beta-blocker has been observed in the pharmacotherapy of the majority of cardiovascular diseases. As their use grows, the „ideal medicine” for the particular patient is being sought. In the course of this research, vasodilating beta-blockers – carvedilol and nebivololol – were created. The first one, by acting on both α and β receptors, significantly improved the prognosis of patients with severe (NYHA III and IV) heart failure (COPERNICUS study) and turned out to be a much safer drug for patients with coexisting diabetes and cardiovascular diseases. Nebivololol, on the other hand, thanks to receptor selectivity and influence on nitric oxide synthesis, increased the effectiveness of heart failure treatment in geriatric population (SENIORS study). Moreover, due to its special cardioselectivity (it has more than three times higher affinity for β1 receptors than bisoprolol), it allowed the use of beta-adrenolitics even in patients with obstructive respiratory diseases. Due to the additional properties of beta-blockers, it is necessary to select a particular drug for a specific patient, straying from the class effect.

Optymalna, nowoczesna farmakoterapia chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-
-naczyniowego, czyli pacjentów po przebytym zawale serca, z nadciśnieniem tętniczym oraz przewlekłą chorobą nerek stanowi podstawę postępowania terapeutycznego oraz punkt wyjścia kwalifikacji do innych, w tym inwazyjnych form leczenia. Wśród licznych opcji terapeutycznych szczególnie preferowane są te leki, które pozwalają na poprawę wydolności, redukcję objawów i tym samym poprawę jakości życia, a przede wszystkim redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Optimal, modern pharmacotherapy in patients with high and very high risk of cardiovascular events, e.g. patients after myocardial infarction, hypertension and chronic kidney disease, is crucial for either therapeutic treatment and qualifications for others, including invasive forms of treatment. Among the many therapeutic options, there are drugs particularly preferred in mentioned diseases, which allow to reduce symptoms and improve the quality of life, and above all, reduce mortality from cardiovascular causes.

Pomimo istotnego postępu w zakresie nowych insulin i sposobów ich podawania wciąż duży odsetek chorych na cukrzycę typu 1 nie osiąga dobrej kontroli glikemii. Dlatego też poszukuje się nowych metod zmniejszania stężenia glukozy w tej grupie chorych. W artykule skoncentrowano uwagę na metforminie i nowszych lekach hipoglikemizujących, które są dopuszczone do leczenia cukrzycy typu 2, a obecnie są intensywnie badane jako leki do wykorzystania w cukrzycy typu 1.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, metformina pozostaje lekiem pierwszego wyboru u chorych na cukrzycę typu 2 bez względu na masę ciała. Poza adekwatna kontrolą glikemii i bezpieczeństwem jej wartością dodaną jest pozytywny wpływ na wiele czynników metabolicznych i układ sercowo naczyniowy. Efekt terapeutyczny metforminy jest proporcjonalnie zależny od dawki – im jest ona większa – tym lepszy efekt w odniesieniu do zmniejszenia HbA1c. Stosowanie zbyt małych dawek metforminy nie pozwala na dobre wyrównanie glikemii. Naczelna zasada farmakoterapii metforminą powinna brzmieć: stosujemy maksymalne, tolerowane przez chorego dawki leku. Spośród licznych ograniczeń w stosowaniu metfominy w codziennej praktyce klinicznej istnieją w zasadzie trzy sytuacje, w których stosowanie metforminy jest przeciwwskazane. Celem niniejszego artkułu jest przedstawienie podstawowych zagadnień oraz omówienie ograniczeń i kontrowersji związanych ze stosowaniem metforminy.

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Jest chorobą znacznie zwiększającą ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności sercowej oraz niewydolności nerek. Dapagliflozyna jest selektywnym lekiem blokującym receptor SGLT-2 (sodium-glucose co-transporter 2). Celem przeprowadzonego badania DECLARE TIMI 58 (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events) była głównie ocena wpływu leczenia dapagliflozyną u chorych na cukrzycę typu 2 z obecnymi już zmianami miażdżycowymi w układzie sercowo-naczyniowym lub z obecnymi czynnikami ryzyka pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych, takimi jak: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe czy palenie tytoniu, na ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu niewydolności sercowej. W badaniu DECLARE-TIMI 58 wykazano, że bloker dapagliflozyna zredukował ryzyko wystąpienie MACE (major adverse cardiac events) o 7% w stosunku do placebo jednak nie osiągnął istotności statystycznej. Jak wykazano, dapagliflozyna zmniejsza o 17% ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności sercowej u chorych na cukrzycę typu 2 w stosunku do grupy placebo. Stosowanie dapagliflozyny pociąga ze sobą także istotne zmniejszenie ryzyka progresji choroby nerek.

W badaniu Finnish Diabetes Prevention Study wykazano, że interwencja dotycząca stylu życia, obejmująca redukcję masy ciała, całkowitego spożycia tłuszczu, w tym nasyconych kwasów tłuszczowych, oraz zwiększenie spożycia błonnika pokarmowego, a ponadto także aktywności fizycznej, wiąże się z redukcją ryzyka cukrzycy typu 2 o 58%. Ważne miejsce w zapobieganiu cukrzycy ma spożycie błonnika pochodzącego z produktów zbożowych, co jednoznacznie wykazano w wielu badaniach prospektywnych. Podobne działanie ma regularne spożywanie jogurtu. Na ryzyko cukrzycy niekorzystnie wpływa regularne spożywanie czerwonego mięsa, zwłaszcza przetworzonego. W metaanalizie, która objęła ponad 440 tys. uczestników, wykazano, że codzienne spożywanie 50 g przetworzonego mięsa nasila ryzyko cukrzycy o 51%. Oszacowano, że zastąpienie jednej porcji czerwonego mięsa dziennie przez jedną porcję orzechów, niskotłuszczowego mleka lub pełnoziarnistych produktów zbożowych wiąże się z obniżeniem ryzyka cukrzycy typu 2 o 16–35%. Do żywieniowych czynników zwiększających ryzyko cukrzycy należy także spożywanie izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz nasyconych kwasów tłuszczowych. Spożycie kwasów tłuszczowych n-3 wykazuje działanie protekcyjne. Dieta śródziemnomorska ma udowodnione miejsce w profilaktyce cukrzycy typu 2. Metaanaliza, która objęła 8 metaanaliz i 5 badań klinicznych z randomizacją (randomized controlled trials – RCT), wykazała, że ten model żywienia może wiązać się z redukcją ryzyka cukrzycy o 19–23%.