dr n. med.; Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Wśród chorych na cukrzycę, szczególnie leczonych insuliną, samokontrola glikemii ma niezwykle istotne znaczenie. Pełny obraz wyrównania cukrzycy można uzyskać jedynie przy zastosowaniu systemu ciągłego monitorowania glukozy (Continuous Glucose Monitoring, CGM) lub metodą skanowania (Flash Glucose Monitoring, FGM). Celem artykułu jest omówienie systemów CGM i FGM dostępnych w Polsce oraz ich refundacji.
Celem pracy jest przedstawienie miejsca pochodnych sulfonylomocznika w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2 w sposób praktyczny z uwzględnieniem przypadków klinicznych.
Stale wzrastająca częstość występowania cukrzycy powoduje, że umiejętność jej skutecznego leczenia staje się niezwykle istotna. W świetle obecnej wiedzy, niezmiennie od wielu lat, zgodnie z zaleceniami wielu towarzystw naukowych metformina stanowi lek pierwszego rzutu w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 w połączeniu z dietą oraz wysiłkiem fizycznym, w monoterapii, a także w terapii skojarzonej z innym doustnym lekiem przeciwhiperglikemicznym, agonistą receptora GLP-1 lub insuliną. Co więcej powinna być ona zalecana na każdym etapie leczenia cukrzycy, o ile nie istnieją przeciwwskazania do stosowania lub objawy nietolerowania. Metformina oprócz swojego działania przeciwcukrzycowego oraz kardioprotekcyjnego, korzystnie wpływa na redukcję masy ciała oraz parametry gospodarki lipidowej przez co znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu stanu przedcukrzycowego tj. nieprawidłowej glikemii na czczo (Impaired Fasting Glucose – IFG), nieprawidłowa tolerancji glukozy (Impaired Glucose Tolerance – IGT) lub obydwu zaburzeń jednocześnie, zespołów insulinooporności innych niż w przebiegu cukrzycy, a także zespołu policystycznych jajników.
Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2021 roku w znacznym stopniu zmieniły leczenie przeciwhiperglikemiczne pacjenta z cukrzycą typu 2. Dotychczasowe pytanie: „Co oprócz metforminy?” zostało zastąpione pytaniem: „Czy istnieje ryzyko sercowo-naczyniowe u chorego DM2?”. Pozytywne efekty kardiometaboliczne udokumentowane w licznych, najnowszych badaniach klinicznych, sprawiają, że agoniści receptora GLP-1 są kluczową grupą leków w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association – ADA) 2020 i tegorocznych zaleceń PTD u pacjenta z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w złożonej terapii świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 lekiem z wyboru są m.in. agoniści receptora GLP-1.
Cukrzyca stanowi jeden z istotniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyróżniamy dwa etapy zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym w cukrzycy: poprzez zmniejszenie ryzyka ich wystąpienia bądź – jeśli już wystąpią – przez zahamowanie ich postępu. Nieprawidłowo leczona hiperglikemia może przyczyniać się do występowania ostrych incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar mózgu, może również wpływać na przebieg niewydolności serca oraz zwiększać częstość hospitalizacji z jej powodu. Agoniści receptora GLP-1 są nową klasą leków stosowaną w farmakoterapii pacjenta z cukrzycą typu 2, która oprócz działania hiperglikemicznego działa również kardioprotekcyjnie. Zostało to udowodnione w licznych randomizowanych badaniach klinicznych (LEADER, REWIND, SUSTAIN-6), w których brała udział znaczna liczba pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz/lub z współistniejącym schorzeniem sercowo-naczyniowym. W badaniach tych zostało potwierdzone zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów DM2 stosujących agonistów receptora GLP-1. Stąd aktualne rekomendacje wielu towarzystw naukowych zalecają ich stosowanie, szczególnie wśród pacjentów DM2 w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.
Wyniki uzyskane w badaniu UKPDS niezaprzeczalnie potwierdziły kluczową rolę wczesnego intensywnego leczenia hiperglikemii i utrzymania dobrej kontroli glikemii już w początkowym etapie rozwoju cukrzycy typu 2, co przekłada się na zmniejszenie wystąpienia powikłań mikro- oraz makroangiopatycznych i niewątpliwie stanowiło przełom w leczeniu cukrzycy typu 2. Na wiele lat usystematyzowały również znaczenie i miejsce metforminy w farmakoterapii cukrzycy typu 2. Prawie 30 lat później badania z inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2i – sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors) porównywalnie zrewolucjonizowały świat diabetologii. W ostatnich latach międzynarodowe i randomizowane badania kliniczne, szczególnie te z empagliflozyną, dapagliflozyną i kanagliflozyną, udokumentowały ich zastosowanie w zakresie zmniejszenia hiperglikemii oraz występowania powikłań sercowo-naczyniowych, w tym hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą typu 2 (badania EMPA-REG OUTCOME, DECLARE, CANVAS), a także u pacjentów z wyjściową niewydolnością serca z dysfunkcją lewej komory (badania DAPA-HF i EMPEROR-Reduced). Czy należy spodziewać się zatem zmian w zaleceniach diabetologicznych dotyczących leczenia chorych z cukrzycą typu 2?
Pandemia COVID-19 w istotny sposób dotyka osoby starsze, u których symptomatologia często odbiega od typowych objawów choroby. Istnieje zatem potrzeba opracowania modelu diagnostyczno-terapeutycznego dla seniorów, obciążonych dodatkowo wieloma chorobami współistniejącymi, ze zwiększonym ryzykiem powikłań, szczególnie w aspekcie diabetologicznym. Na podstawie wieloośrodkowych analiz oraz rekomendacji Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego pacjenci starsi z łagodną infekcją mogą kontynuować leczenie doustnymi lekami przeciwhiperglikemicznymi, jednak wskazane jest odstawienie inhibitorów SGLT-2 ze względu na ryzyko odwodnienia i ketozy euglikemicznej. Może być również konieczne przerwanie leczenia metforminą w przypadku objawów gastrycznych. Dawki pochodnych sulfonylomocznika oraz insuliny mogą wymagać korekty w zależności od poziomu glukozy we krwi. Większość hospitalizowanych pacjentów z cukrzycą podczas infekcji COVID-19 wymaga intensyfikacji insulinoterapii.
Głównym problemem współczesnej diabetologii są powikłania makroangiopatyczne, które prowadzą do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie cukrzycy musi obejmować przede wszystkim wyrównanie zaburzeń metabolicznych manifestujących się nie tylko poprzez hiperglikemię, ale także dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze. Tylko terapia nakierowana na kontrolę tych zaburzeń może istotnie zmniejszyć zagrożenie dla stanu zdrowia i przeżycia chorych. Niebagatelną, choć wtórną rolę odgrywają leki, dzięki którym udaje się skorygować te zaburzenia.
Samokontrola glikemii odgrywa olbrzymie znaczenie w leczeniu chorych na cukrzycę, szczególnie leczonych insuliną. Pełny obraz wyrównania cukrzycy można uzyskać jedynie przy zastosowaniu systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (real time continous glucose monitoring – rtCGM) lub metodą skanowania (intermittently scanned continuous glucose monitoring – isCGM). Celem artykułu jest omówienie systemów ciągłego monitorowania glikemii obecnie dostępnych dla pacjentów w Polsce.
Cukrzyca jest schorzeniem przewlekłym, w którym powikłania makronaczyniowe stanowią główną przyczynę zgonów. Współistnienie nadczynności lub niedoczynności tarczycy w tej grupie pacjentów dodatkowo pogarsza przebieg chorób układu sercowo-naczyniowego. Znajomość profilaktyki oraz leczenia zaburzeń funkcji tarczycy może uchronić osoby chore na cukrzycę i z chorobami sercowo-naczyniowymi przed groźnymi powikłaniami i zgonem.
Hipoglikemia to zmniejszenie stężenia glukozy we krwi poniżej wartości fizjologicznej. Najczęściej występuje w trakcie leczenia hipoglikemizującego cukrzycy, może jednak towarzyszyć różnym schorzeniom, w których dochodzi do nieadekwatnej sekrecji insuliny przez komórki beta bądź niedoboru hormonów kontrregulacyjnych wydzielanych w chwili wystąpienia hipoglikemii. Różnicowanie przyczyn hipoglikemii stanowi podstawę do podjęcia odpowiednich działań terapeutycznych, które zabezpieczają chorego przed kolejnymi epizodami zmniejszenia stężenia glukozy we krwi oraz przed powikłaniami, jakie niesie ze sobą hipoglikemia.
Hypoglycemia is defined as the decrease of blood glucose level below the physiological level. Hypoglycemic treatment of diabetes is the most common reason of hypoglecemia but it can occur also in other diseases related to inadequate β-cell insulin production or deficiency of counterregulatory hormones secreted as the response to decreasing glucose levels. Differentiation of hypoglycemia causes in the basis to introduce the proper therapeutic action which can prevent patients against subsequent episode and it’s consequences.
Leczenie cukrzycy musi być nakierowane na profilaktykę jej konsekwencji w postaci późnych powikłań choroby. Obejmuje ono normalizację glikemii, lipemii, ciśnienia tętniczego i masy ciała oraz monitorowanie czynników ryzyka. Istnienie czynnika ryzyka oznacza, że jego obecność wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłania, niekoniecznie jednakże można oczekiwać, że jego korekta przełoży się na ograniczenie częstości zmian. W artykule dokonano przeglądu dostępnych danych pochodzących z badań interwencyjnych i metaanaliz obejmujących to zagadnienie.
Analiza wskazuje, że poza wymienionymi wcześniej elementami terapii, leczenie nakierowane na normalizację glikemii poposiłkowej, stosowanie mikroelementów i suplementacja witamin bez udokumentowanego niedoboru nie mają wpływu na profilaktykę powikłań.
Diabetes management must be focused on prevention of late complications of the disease. It includes normalization of glycemia, lipids, blood pressure, body weight and monitoring of risk factors. Presence of risk factor means that it is connected with higher probability of complication occurrence but it not necessarily means that we can expect that its correction will reduce this probability. In this article the review of available data on this issue, from intervention trials and meta-analysis has been done.
Analysis shows that besides of mentioned above elements of therapy, treatment focused on postprandial glycemia improvement or supplementation of microelements and vitamins, without documented deficiency, has no impact on reduction of diabetic complications.
