Autor: Dorota Stołtny

Celem artykułu jest omówienie zastosowania metforminy wynikającego z jej wielokierunkowego działania. Metformina oprócz tego, że ma skuteczne działanie przeciwcukrzycowe, znalazła zastosowanie w złożonej terapii zespołu policystycznych jajników (PCOS). Dodatkowo stosowanie metforminy w połączeniu ze standardową terapią niepłodności zwiększa szansę zajścia w ciążę. Obserwuje się jej skuteczne działanie w redukcji masy ciała oraz poprawie insulinowrażliwości w populacji osób dorosłych z nadmierną masą ciała ze współistniejącą cukrzycą lub bez niej.

W ostatnich latach wieloośrodkowe i randomizowane badania kliniczne z kanagliflozyną udokumentowały jej zastosowanie w zakresie zmniejszenia hiperglikemii, prewencji powikłań i zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz nerkowych, a także hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą typu 2. Celem artykułu jest omówienie bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego oraz działania nefroprotekcyjnego kanagliflozyny w oparciu o badania CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) i CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation).

Celem pracy jest przedstawienie miejsca pochodnych sulfonylomocznika w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2 w sposób praktyczny z uwzględnieniem przypadków klinicznych.

Stale wzrastająca częstość występowania cukrzycy powoduje, że umiejętność jej skutecznego leczenia staje się niezwykle istotna. W świetle obecnej wiedzy, niezmiennie od wielu lat, zgodnie z zaleceniami wielu towarzystw naukowych metformina stanowi lek pierwszego rzutu w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 w połączeniu z dietą oraz wysiłkiem fizycznym, w monoterapii, a także w terapii skojarzonej z innym doustnym lekiem przeciwhiperglikemicznym, agonistą receptora GLP-1 lub insuliną. Co więcej powinna być ona zalecana na każdym etapie leczenia cukrzycy, o ile nie istnieją przeciwwskazania do stosowania lub objawy nietolerowania. Metformina oprócz swojego działania przeciwcukrzycowego oraz kardioprotekcyjnego, korzystnie wpływa na redukcję masy ciała oraz parametry gospodarki lipidowej przez co znajduje szerokie zastosowanie w leczeniu stanu przedcukrzycowego tj. nieprawidłowej glikemii na czczo (Impaired Fasting Glucose – IFG), nieprawidłowa tolerancji glukozy (Impaired Glucose Tolerance – IGT) lub obydwu zaburzeń jednocześnie, zespołów insulinooporności innych niż w przebiegu cukrzycy, a także zespołu policystycznych jajników.

Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2021 roku w znacznym stopniu zmieniły leczenie przeciwhiperglikemiczne pacjenta z cukrzycą typu 2. Dotychczasowe pytanie: „Co oprócz metforminy?” zostało zastąpione pytaniem: „Czy istnieje ryzyko sercowo-naczyniowe u chorego DM2?”. Pozytywne efekty kardiometaboliczne udokumentowane w licznych, najnowszych badaniach klinicznych, sprawiają, że agoniści receptora GLP-1 są kluczową grupą leków w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association – ADA) 2020 i tegorocznych zaleceń PTD u pacjenta z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w złożonej terapii świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 lekiem z wyboru są m.in. agoniści receptora GLP-1.

Cukrzyca stanowi jeden z istotniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyróżniamy dwa etapy zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym w cukrzycy: poprzez zmniejszenie ryzyka ich wystąpienia bądź – jeśli już wystąpią – przez zahamowanie ich postępu. Nieprawidłowo leczona hiperglikemia może przyczyniać się do występowania ostrych incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar mózgu, może również wpływać na przebieg niewydolności serca oraz zwiększać częstość hospitalizacji z jej powodu. Agoniści receptora GLP-1 są nową klasą leków stosowaną w farmakoterapii pacjenta z cukrzycą typu 2, która oprócz działania hiperglikemicznego działa również kardioprotekcyjnie. Zostało to udowodnione w licznych randomizowanych badaniach klinicznych (LEADER, REWIND, SUSTAIN-6), w których brała udział znaczna liczba pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz/lub z współistniejącym schorzeniem sercowo-naczyniowym. W badaniach tych zostało potwierdzone zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów DM2 stosujących agonistów receptora GLP-1. Stąd aktualne rekomendacje wielu towarzystw naukowych zalecają ich stosowanie, szczególnie wśród pacjentów DM2 w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wyniki uzyskane w badaniu UKPDS niezaprzeczalnie potwierdziły kluczową rolę wczesnego intensywnego leczenia hiperglikemii i utrzymania dobrej kontroli glikemii już w początkowym etapie rozwoju cukrzycy typu 2, co przekłada się na zmniejszenie wystąpienia powikłań mikro- oraz makroangiopatycznych i niewątpliwie stanowiło przełom w leczeniu cukrzycy typu 2. Na wiele lat usystematyzowały również znaczenie i miejsce metforminy w farmakoterapii cukrzycy typu 2. Prawie 30 lat później badania z inhibitorami kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2i – sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors) porównywalnie zrewolucjonizowały świat diabetologii. W ostatnich latach międzynarodowe i randomizowane badania kliniczne, szczególnie te z empagliflozyną, dapagliflozyną i kanagliflozyną, udokumentowały ich zastosowanie w zakresie zmniejszenia hiperglikemii oraz występowania powikłań sercowo-naczyniowych, w tym hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą typu 2 (badania EMPA-REG OUTCOME, DECLARE, CANVAS), a także u pacjentów z wyjściową niewydolnością serca z dysfunkcją lewej komory (badania DAPA-HF i EMPEROR-Reduced). Czy należy spodziewać się zatem zmian w zaleceniach diabetologicznych dotyczących leczenia chorych z cukrzycą typu 2?