Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

3 marca 2022

NR 29 (Luty 2022)

Rozpoznawanie i leczenie cukrzycy ciążowej okiem ginekologa

0 2571

W czasie ciąży w porównaniu do okresu przed ciążą występuje większe stężenie estrogenów, progesteronu i kortyzolu we krwi, które łącznie z intensywnym wydzielaniem laktogenu łożyskowego sprzyjają fizjologicznie występującej hiperinsulinemii i insulinooporności. Te zmiany w metabolizmie kobiety predysponują do wystąpienia hiperglikemii w ciąży. Wszystkie ciężarne kobiety powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wczesne rozpoznanie i leczenie cukrzycy ciążowej (GDM, Gestational Diabetes Mellitus) jest istotnym elementem profilaktyki powikłań cukrzycy ciążowej. Wyrównana cukrzyca ciążowa nie stanowi istotnego zagrożenia dla przebiegu ciąży, zdrowia matki i dziecka. Cukrzyca niepowikłana nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, jak również do przedwczesnego ukończenia ciąży.

Cukrzyca ciążowa (GDM, Gestational Diabetes Mellitus) jest definiowana jako zaburzenie tolerancji glukozy każdego stopnia pojawiające się w ciąży lub rozpoznane po raz pierwszy w czasie ciąży. Stanowi najczęściej występujące powikłanie metaboliczne ciąży. Dane światowe alarmują o zwiększonej częstości GDM w ciągu ostatnich 20 lat i dużym zróżnicowaniu między poszczególnymi krajami. Wzrost zachorowalności na GDM jest ściśle związany z późniejszym wiekiem zachodzenia kobiet w ciążę oraz stałym rozwojem chorób cywilizacyjnych, na co największy wpływ ma wielopokoleniowy i stale rosnący trend otyłości wśród kobiet. Szacuje się, że częstość występowania GDM w Polsce kształtuje się na poziomie 3–12% populacji kobiet ciężarnych i jest zbliżona do zachorowalności w Stanach Zjednoczonych. 
Rozpoznawalność hiperglikemii w ciąży zwiększyła się 2–3-krotnie po wprowadzeniu nowych kryteriów diagnostycznych przez IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups) z niższymi progami odcięcia dla wartości glikemii w teście doustnego obciążenia glukozą (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test) [1, 2].
Od 1993 roku, w którym Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) powołało Zespół Ekspertów ds. Wykrywania Cukrzycy w Ciąży, opracowane zostały zasady diagnozowania cukrzycy ciążowej. Wytyczne te od 2005 roku ukazują się w ramach publikowanych corocznie przez PTD „Zaleceniach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę” i są stale modernizowane [3].
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTD z 2021 cukrzyca w ciąży może występować jako cukrzyca przedciążowa (PGDM, Pregeststional Diabetes Mellitus), gdy pacjentka chorująca na cukrzycę (typ 1, typ 2 lub MODY) zachodzi w ciążę, lub hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w ciąży (GDM, Geststional Diabetes Mellitus) [4].

POLECAMY

Rozwój GDM

W okresie ciąży zachodzą istotne zmiany adaptacyjne w matczynym układzie endokrynnym mającym za cel zapewnienie wystarczającej podaży energii oraz substratów budulcowych gwarantujących prawidłowy wzrost i rozwój płodu. Dominującą grupę wśród ciężarnych z GDM stanowią kobiety, u których hiperglikemia rozwinęła się w ciąży jako zaburzenie wynikające z niedostatecznej kompensacji tych procesów. Wzrost stężenia hormonów antagonistycznych do insuliny, tj. estrogenów, progesteronu i laktogenu łożyskowego, prowadzi do fizjologicznego nasilenia insulinooporności. Ten fizjologiczny wzrost zapotrzebowania na insulinę jest kompensowany u większości ciężarnych zwiększoną produkcją insuliny, co odzwierciedla wyższe o ponad 50% stężenie poziomu insuliny pod koniec ciąży. Jednak u kobiet z GDM wzrost wydzielania insuliny jest niższy w porównaniu z ciążą fizjologiczną, co skutkuje hiperglikemią w ciąży [5, 6].
Czynnikami zwiększającymi ryzyko hiperglikemii w ciąży są również m.in. ciąża po 35. roku życia, w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (powyżej 4000 g), urodzenie noworodka z wadą rozwojową, zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie, nadciśnienie tętnicze, nadwaga (BMI powyżej 25 kg/m2) lub otyłość ciężarnej (BMI powyżej 30 kg/m2), rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2, rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach, wielorództwo, zespół policystycznych jajników, nadmierny przyrost masy ciała w ciąży, ciąża mnoga, wielowodzie [7].

Powikłania hiperglikemii w ciąży

Od 8. tygodnia ciąży stymulatorem wydzielania insuliny poprzez trzustkę płodu są aminokwasy, a nie glukoza, natomiast od 20. tygodnia ciąży wydzielanie insuliny poprzez trzustkę rozwijającego się płodu stymulowane jest przez krążącą glukozę. W związku z tym hiperglikemia u matki powoduje wzrost stężenia glukozy u płodu, a w konsekwencji zwiększoną sekrecję insuliny. Zatem brak wyrównania glikemii w okresie ciąży prowadzi do hiperinsulinizmu płodu, a w konsekwencji wywołuje liczne zaburzenia u rozwijającego się płodu. Hiperglikemia w pierwszych 8–10 tygodniach ciąży może powodować zwiększone ryzyko wad wrodzonych płodu. Innym powikłaniem jest występowanie poronień, zwłaszcza przy glikemii dobowej powyżej 180 mg/dl. U ciężarnych z wyrównaną glikemią częstość występowania poronień jest zbliżona do populacji kobiet bez cukrzycy i wynosi około 10–15% [8, 9].
GDM wiąże się z krótko- i długoterminowymi następstwami zarówno u matki, jak i potomstwa. Najczęstszym powikłaniem GDM jest makrosomia i dotyczy od 15% do 45% ciąż wikłanych hiperglikemią w drugiej połowie ciąży. Makrosomia obserwowana jest, gdy masa ciała rozwijającego się płodu jest większa od 90 percentyla należnego dla danego wieku płodowego. 
Insulina jest hormonem anabolicznym i w okresie rozwoju płodowego najsilniej reguluje wzrastanie płodu. Hiperinsulinizm płodu powoduje nadmierne odkładanie się tkanki tłuszczowej, przyrost masy mięśniowej oraz powiększenie narządów wewnętrznych. Natomiast metabolizm komórek nerwowych, płuc i nerek jest niezależny od insuliny, stąd występuje większa częstość niedojrzałości układu oddechowego lub zaburzeń elektrolitowych u płodu matki z cukrzycą. U noworodków z fetopatią cukrzycową występuje dysproporcja między mniejszym lub prawidłowym obwodem głowy i nadmierną masą ciała i określa się ją mianem makrosomii niesymetrycznej. Obserwuje się większe ryzyko powikłań okołoporodowych u noworodka z makrosomią spowodowaną cukrzycą matczyną. Poród noworodka z makrosomią niesymetryczną drogami natury wiąże się ze zwiększoną częstością przedłużających się porodów, możliwością wystąpienia dystocji barkowej prowadzącej do niedotlenienia lub uszkodzenia splotu barkowego, innych urazów okołoporodowych oraz częstszą koniecznością rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego. W sytuacji rozpoznania nadmiernej masy płodu po ukończonym 37. tygodniu ciąży należy rozważyć wcześniejsze ukończenie ciąży. Wskazaniem do elektywnego cięcia cesarskiego w GDM jest przewidywana masa płodu wynosząca lub przekraczająca 4250 g [7, 9, 10].
U noworodka z fetopatią cukrzycową mogą występować liczne zaburzenia komplikujące przebieg okresu okołoporodowego. Najczęstszą z nich jest hipoglikemia wywołana hiperinsulinemią płodu na skutek wyrzutu katecholamin przez matkę w trakcie porodu, ze wzrostem stężenia glikemii u niej samej oraz u płodu i stymulacją wydzielania insuliny. Fetopatią cukrzycową zagrożone są noworodki kobiet z cukrzycą ciążową (G1, G2) oraz nadwagą (BMI, Body Mass Index > 27). Do powikłań związanych z cukrzycą ciążową należą także zgony wewnątrzmaciczne oraz porody przedwczesne [8–10].
Ciąża powikłana GDM wiąże się również z częstszym występowaniem nadciśnienia wywołanego ciążą. W przypadku pojawienia się nadciśnienia ciążowego należy włączyć leczenie przy wartościach ciśnienia tętniczego > 140/90 mmHg. Do krótkoterminowych negatywnych skutków hiperglikemii w ciąży zalicza się także stan przedrzucawkowy, rzucawkę oraz nawracające zakażenia dróg moczowych, pochwy i sromu. Długoterminowym powikłaniem przebytej GDM może być rozwój cukrzycy typu 2, a także podwyższone ryzyko otyłości i zespołu metabolicznego. Na szczególną uwagę zasługują pacjentki, u których pomimo zakończenia ciąży utrzymuje się hiperglikemia lub utrzymanie normoglikemii nadal wymaga insulinoterapii. Istnieje wówczas podejrzenie nierozpoznanej cukrzycy typu 1 i bezwzględniej konieczności kontynuacji diagnostyki [4, 11, 12].

Rozpoznawanie hiperglikemii w ciąży

Obserwowany w ostatnich latach stały wzrost liczby kobiet z nadwagą i otyłością koreluje ze wzrostem liczby kobiet z cukrzycą typu 2 w okresie rozrodczym. Ta niepokojąca sytuacja może przyczyniać się do wzrostu liczby kobiet ciężarnych z niezdiagnozowana cukrzycą typu 2. Zgodnie z wytycznymi wielu towarzystw naukowych wszystkie ciężarne powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy jak najszybciej po rozpoznaniu ciąży. Podczas pierwszej wizyty prenatalnej każda kobieta w ciąży powinna mieć oznaczone stężenie glukozy na czczo. W przypadku kobiet z grupy ryzyka hiperglikemii w ciąży podczas pierwszej wizyty należy zlecić doustny test z 75 g glukozy (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test). W przypadku niestwierdzenia nieprawidłowych wartości glikemii we wcześniejszych oznaczeniach należy powtórzyć test diagnostyczny między 24.–28. tygodniem ciąży lub wcześniej w przypadku wystąpienia objawów sugerujących cukrzycę, do których należą nasilona diureza, wzmożone pragnienie, niezamierzony spadek masy ciała, osłabienie i wzmożona senność, zmiany ropne na skórze lub stan zapalny narządów moczowo-płciowych. U pozostałych kobiet nieznajdujących się w grupie ryzyka hiperglikemii w ciąży i z prawidłowym wynikiem glikemii w pierwszym badaniu w ciąży powinna być standardowo przeprowadzona diagnostyka między 24. a 28. tygodniem ciąży polegająca na wykonaniu testu 75 g OGTT [4, 7]. 
Hiperglikemia w ciąży powinna być rozpoznawana zgodnie z wytycznymi WHO. W przypadku stwierdzenia stężenia glukozy w osoczu na czczo: 5,1–6,9 mmol/l (92–125 mg/dl), lub stężenia glukozy w osoczu w 60 minucie testu OGTT: ≥ 10 mmol/l (180 mg/dl), lub stężenia glukozy w osoczu w 120 minucie testu OGTT: 8,5–11,0 mmol/l (153–199 mg/dl), u ciężarnej rozpoznajemy GDM.
Natomiast rozpoznanie cukrzycy w ciąży możliwe jest w przypadku, gdy spełnione są ogólne kryteria cukrzycy: glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl), glikemia w 120 minucie testu OGTT ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszą jej objawy kliniczne hiperglikemii oraz zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTD, gdy poziom HbA1 C ≥ 6,5% [4].
Do rozpoznania cukrzycy ciążowej wystarcza jednokrotne rozpoznanie hiperglikemii w ciąży. Jeżeli GDM rozpoznano przed 24 tygodniem ciąży, między 24. a 28. tygodniem ciąży nie należy powtarzać testu 75 g OGTT. 
Ze względu na leczenie wyróżnia się dwie klasy cukrzycy ciążowej: G1DM – dla uzyskania normoglikemii stosowane jest wyłącznie leczenie dietetyczne, lub G2DM – gdy dla uzyskania normoglikemii wymagana jest insulinoterapia.
Po porodzie u większości kobiet stężenie glukozy ulega normalizacji. Przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 2, dlatego wszystkie kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie powinny być badane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Tuz po porodzie w 6.–12. tygodniu zaleca się wykonanie 75 g OGTT, następnie raz w roku należy oznaczyć glikemię na czczo, a przed planowaną kolejną ciążą należy wykonać 75 g OGTT. Po 40. roku życia kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie stanowią grupę dużego ryzyka cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych i konieczne jest powtarzanie raz w roku diagnostyki w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy.
Hiperglikemia w ciąży zwiększa ryzyko powikłań u ciężarnej i rozwijającego się płodu, dlatego wszystkie kobiety z cukrzycą powinny pozostawać pod opieką zespołu diabetologiczno-położniczego mającego doświadczenie w tej dziedzinie [4].

Test doustnego obciążenia 75 glukozy

Do diagnostyki hiperglikemii w ciąży aktualnie rekomenduje się jednostopniowy doustny test tolerancji glukozy, który należy wykonywać bez wcześniejszego ograniczania spożycia węglowodanów (przynajmniej 3 dni przed wykonaniem badania ciężarna powinna stosować dietę o standardowej zawartości węglowodanów, przy zwykłej aktywności fizycznej), w godzinach porannych na czczo (8–10 godzin od ostatniego posiłku), po przespanej nocy. Zaleconą metodą jest wykonywanie badania w osoczu krwi żylnej. Roztwór podawany do wypicia to 75 g glukozy rozpuszczone w 250–300 ml wody (można dodać sok z cytryny lub zastosować fabrycznie przygotowany roztwór glukozy) i wypić w ciągu 5 minut. 2-godzinny okres między wypiciem roztworu zawierającego 75 g glukozy a pobraniem próbki krwi badana kobieta powinna spędzić w miejscu wykonania testu, w spoczynku. W przypadku konieczności podania glikokortykosteroidów w celu stymulacji płuc płodu należy odroczyć wykonanie badania – diagnostykę można przeprowadzić najwcześniej 72 godziny po zakończeniu cyklu leczenia glikokortykosteroidami; testu nie należy także wykonywać w trakcie dożylnej terapii β-mimetykami [7].

Samokontrola w ciąży

Każda ciężarna chorująca na cukrzycę wymaga systematycznej samokontroli stężenia glukozy we krwi po wcześniejszym przeszkoleniu w obsłudze glukometru. Liczba pomiarów oznaczania glukozy oraz ich pory powinny być uzależnione od natężenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej, dostosowane do aktualnego leczenia przeciwcukrzycowego i zazwyczaj wynoszą 4 na dobę.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi PTD za docelowe uznaje się następujące wartości glikemii w samokontroli:

  • na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l); 
  • maksymalna glikemia w pierwszej godzinie po rozpoczęciu posiłku: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) lub po 2 godzinach < 120 mg/dl (6,7 mmol/l); 
  • między drugą a czwartą godziną: 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l).

Nie ma konieczności monitorowania wyrównania metabolicznego za pomocą HbA1c u pacjentki z GDM [4]. U pacjentek ciężarnych z GDM obecność samej acetonurii, bez towarzyszącej glukozurii, może być spowodowana dietą z niską podażą węglowodanów, wymiotani lub gorączką. Natomiast acetonuria z towarzyszącą glukozurią może wystąpić w przypadku kwasicy ketonowej. 

Zasady planowania diety u pacjentki z cukrzyca ciążową

Dla prawidłowego przebiegu ciąży istotny jest między innymi stan odżywienia kobiety przed ciążą oraz odpowiednie przyrosty masy ciała w czasie ciąży. Przy założeniu, że przyrost masy ciała w I trymestrze ciąży wynosi 0,5–2,0 kg, rekomendowany przyrost masy ciała w ciąży w zależności od przedciążowego wskaźnika masy ciała wynosi:

  • dla BMI < 18,5 kg/m2 wynosi 12,5–18,0 kg, 
  • dla BMI 18,5–24,9 kg/m2 – 11,5–16 kg, 
  • dla BMI 25,0–29,9 kg/m2 – 7–11,5 kg, 
  • dla BMI ≥ 30 kg/m22 – 5–9 kg.

Rekomendowany przyrost masy ciała w II i III trymestrze w zależności od przedciążowego wskaźnika masy ciała wynosi:

  • dla BMI < 18,5 kg/m2 wynosi 0,51 (0,44–0,58) kg/tydz.,
  • dla BMI 18,5–24,9 kg/m2 – 0,42 (0,35–0,50) kg/tydz.,
  • dla BMI 25,0–29,9 kg/m2 – 0,28 (0,23–0,33) kg/tydz.,
  • dla BMI ≥ 30 kg/m2 – 0,22 (0,17–0,27) kg/tydz. 

Zatem celem leczenia dietetycznego kobiet ciężarnych z cukrzycą jest utrzymanie właś...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy