Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

5 marca 2019

NR 17 (Luty 2019)

Rola różnych metod obrazowania w diagnostyce niewydolności serca, wyborze terapii i określaniu rokowania

0 9

Przewlekła niewydolność serca (heart failure – HF) jest coraz częściej rozpoznawanym zespołem klinicznym, zwykle późnym etapem historii naturalnej wielu patologii, przede wszystkim choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Obecne wytyczne rozpoznawania i leczenia przewlekłej HF wskazują na odrębności postępowania z chorymi z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF) w porównaniu z pozostałymi chorymi – z zachowaną i umiarkowanie zredukowaną LVEF. Dlatego już na wstępnym etapie diagnostyki należy wykonać przezklatkowe badanie echokardiograficzne (transthoracic echocardiography – TTE) w celu obliczenia EF, określenia zmian strukturalnych serca odpowiedzialnych za HF, napełniania lewej komory oraz oszacowania współistniejącego nadciśnienia płucnego. Choć u większości chorych można tym sposobem uzyskać niezbędne informacje diagnostyczne i wdrożyć wynikające z nich zalecenia terapeutyczne, to w pozostałych przypadkach konieczne jest wykorzystanie innych technologii obrazowania układu sercowo-naczyniowego. Różnią się one między sobą i powinny być wykorzystywane zależnie od scenariusza klinicznego. Postęp, którego jesteśmy świadkami, doprowadzi wkrótce do znacznego upowszechniania zintegrowanego, jednoczasowego obrazowania serca i naczyń. Z drugiej strony, możliwe będzie śledzenie wczesnych zmian w przedklinicznej fazie chorób, m.in. prowadzących do miażdżycy. Nadal brakuje danych naukowych, w jakim zakresie niekwestionowana przydatność kliniczna obrazowania przekłada się na poprawę rokowania i danych dotyczących kosztów diagnostyki obrazowej.

Niewydolność serca stanowi zespół objawów klinicznych, które zwykle wynikają z choroby strukturalnej serca i są późnym etapem jej historii naturalnej. W dominującym odsetku jest następstwem choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego, które często współistnieją ze sobą. Rozpoznanie różnicowe musi również uwzględnić rzadsze przyczyny HF, wymagające czasem specyficznego postępowania. Spośród chorób mięśnia sercowego należy pamiętać o etiologii toksycznej (nadużywanie alkoholu), pozapalnej, naciekowej, metabolicznej, nie można pominąć też różnych chorób genetycznych. Niewydolność serca może wynikać z wrodzonych i nabytych wad serca prowadzących do przewlekłego obciążenia objętościowego i/lub ciśnieniowego, chorób osierdzia oraz wsierdzia. Rzadką przyczyną są zaburzenia rytmu serca [1]. Mnogość etiologii skłania do korzystania z wielu metod diagnostycznych, w tym – obrazowania wieloma metodami (multimodality imaging – wieloobrazowanie). Najpopularniejszym sposobem obrazowania – zarówno w Polsce, jak i na świecie – jest echokardiografia, ogólnie dostępna, w pełni bezpieczna, relatywnie tania. W razie niepełnych danych uzyskiwanych tym sposobem korzysta się z nowoczesnych technik radiologicznych i medycyny nuklearnej. Coraz większa ich dostępność w Polsce sprawia, że klinicysta musi dokonać wyboru odpowiedniej metody dla konkretnego pacjenta i scenariusza klinicznego. Metody obrazowania różnią się od siebie sposobem uzyskiwania obrazów, mają różne przewagi i ograniczenia, są wykorzystywane w różnych algorytmach obrazowania (tab. 1, 2).


 

Ryc. 1. Echokardiograficzne badanie przezklatkowe chorej z pozawałową HF i tętniakiem rzekomym lewej komory (gwiazdka). LK – lewa komora, Ao – aorta, LP – lewy przedsionek 

 

Przezklatkowa echokardiografia wraz z towarzyszącymi technikami ultradźwiękowymi jest kluczową metodą obrazowania chorego z objawami niewydolności serca. Należy ją wykonać w razie dodatniego wywiadu klinicznego (np. duszności, ograniczenia tolerancji wysiłku), znalezisk w badaniu przedmiotowym (np. zastój w krążeniu małym, III ton serca) lub w spoczynkowym badaniu EKG (np. patologiczny załamek Q). Skierowanie na badanie nie musi być poprzedzone oznaczeniem stężenia peptydów natriuretycznych (BNP, NT-proBNP). Oprócz oceny strukturalnej (ryc. 1), bardzo ważnym wnioskiem badania jest wartość LVEF, która definiuje HF z obniżoną EF (< 40%, HFrEF), zachowaną EF (HFpEF po 50%) oraz umiarkowanie obniżoną (EF 40–49%). Powyższe rozróżnienie ma implikacje diagnostyczne i terapeutyczne. 


 

Ryc. 2A–B. Badanie doplerowskie 70-letniego chorego z HF z zachowaną LVEF wykonane po skutecznej kardiowersji elektrycznej z powodu szybkiego migotania przedsionków, przyjętego do kliniki z powodu narastającej duszności. Wieloletni wywiad niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego i nikotynizmu. 2A. Krzywa prędkości napływu mitralnego. Wysoka fala E, E/A 4,4, czas deceleracji fali E – 105 ms. Dane wskazują na znacznie podwyższone ciśnienie napełnienia lewej komory. 
2B. Maksymalna prędkość przepływu wstecznego przez zastawkę trójdzielną zwiększona do 4,1 m/s wskazuje na nadciśnienie płucne (ok. 80 mm Hg)

 

Tab. 1. Zasada uzyskiwania obrazu, możliwości i ograniczenia nieinwazyjnych metod obrazowania [20]

 

Tab. 2. Porównanie możliwości diagnostycznych poszczególnych metod obrazowania [20, 22]

 

Oprócz obliczenia LVEF badanie musi odpowiedzieć na pytanie o odcinkowe zaburzenia kurczliwości, grubość mięśnia lewej komory oraz określić objętość lewego przedsionka. Dane te, wraz z oceną doplerowską, pozawalają scharakteryzować napełniane lewej komory i ocenić ewentualne zawansowanie nieprawidłowości tej fazy cyklu serca (ryc. 2). Jest to szczególnie ważne dla potwierdzenia HFpEF. Za tym modelem niewydolności serca przemawiają zwykle nieprawidłowości strukturalne i czynnościowe (tab. 3). Nierzadko pełna ocena echokardiograficzna wymaga wykorzystania większej liczby parametrów, niż zestawionych w tabeli 3, jest czasochłonna, obliguje do eksperckiego wykonania i interpretacji łącznie z obrazem klinicznym i wynikami wielu badań dodatkowych. Zwykle jednak badanie w pełny sposób obrazuje fenotyp kardiomiopatii, wady nabyte lub wrodzone, choroby osierdzia, uszkodzenie prawej komory z różnych przyczyn. Coraz chętniej wykorzystywane są nowe techniki oceny czynności mięśnia komór, w tym analiza deformacji metodą śledzenia plamki akustycznej (speckle tracking echocardiography – STE) (ryc. 3). Ważne jest szacowanie ciśnień w prawej komorze i krążeniu płucnym. Wykazano, że wysokie ciśnienie skurczowe w prawej komorze (czyli w łożysku płucnym – przy braku zwężenia drogi odpływu prawej komory) wskazuje chorych o gorszym rokowaniu [2]. Badanie deformacji mięśnia lewej komory metodą STE jest chętnie wykorzystywane do celów naukowych. Zdefiniowano skurczowe odkształcenie włókien podłużnych (warstwy podwsierdziowej) i okrężnych i ich wartości prawidłowe. U chorych z nadciśnieniową chorobą serca już we wczesnej fazie odkształcenie podłużne ulega zmniejszeniu, natomiast włókien okrężnych – zwiększeniu. Jest to opisywany wielokrotnie mechanizm kompensacyjny mający na celu, zgodne prawem Laplace’a, zmniejszenie naprężenia skurczowego włókien warstwy podwsierdziowej (zapobieganie niedokrwieniu). Progresja choroby do niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową charakteryzuje się dalszym upośledzeniem odkształcenia podłużnego oraz zmniejszeniem odkształcenia okrężnego poniżej wartości prawidłowych. Proces ten nasila się wraz z obniżeniem LVEF w przedziale zachowanych i umiarkowanie obniżonych wartości [3].

 

Ryc. 3. Obraz „byczego oka” maksymalnych odkształceń skurczowych lewej komory chorego z uszkodzeniem lewej komory. Średnia wartość odkształcenia podłużnego znacznie obniżona – 4,5%. Dyskineza koniuszka i segmentów przykoniuszkowych. Najlepiej zachowana czynność segmentu przypodstawnego ściany dolnej (intensywny czerwony kolor), choć obniżona do 14% 

 

Zmiany całkowitego odkształcenia podłużnego, stwierdzane w okresie subklinicznej dysfunkcji mięśnia lewej komory, wyprzedzają rozwój przerostu mięśnia lewej komory, upośledzenie czynności włókien warstwy środkowej (left ventricular midwall dysfunction) i, jako ostatni etap, LVEF [4]. Tę sekwencję można przenieść na stadia A, B, C, D niewydolności serca (od czynników ryzyka, poprzez rozwój bezobjawowych zmian strukturalnych, objawy jawnej niewydolności serca i oporną niewydolność serca, wymagającą specjalistycznej terapii) zaproponowany przez towarzystwa amerykańskie w dokumencie z roku 2013 [5]. Możliwości dokładniejszej oceny i wcześniejszego niż jeszcze 15–20 lat wstecz udowodnienia subklinicznej dysfunkcji lewej komory metodami ultradźwiękowymi skłania do refleksji: czy rzeczywiście u chorych w stadium A zmiany strukturalne są nieobecne? Otóż wykazano, badając grupę ponad 1000 osób z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, że obniżenie EF lewej komory < 50% i nieprawidłowości napełniania były obecne w znaczącym odsetku, zależnie od liczby czynników ryzyka. Niższe wartości EF oraz dysfunkcja napełniania były czynnikami ryzyka progresji do jawnej niewydolności serca oraz wiązały się z gorszym przeżyciem [6].

 

Tab. 3. Najczęstsze zaburzenia strukturalne i czynnościowe w HFpEF stwierdzane w badaniu TTE [1]

 

Czy to jest argument za rozszerzeniem wskazań do badania echokardiograficznego o grupę osób z czynnikami ryzyka? Z przyczyn organizac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy