Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

5 marca 2019

NR 17 (Luty 2019)

Rola różnych metod obrazowania w diagnostyce niewydolności serca, wyborze terapii i określaniu rokowania

0 189

Przewlekła niewydolność serca (heart failure – HF) jest coraz częściej rozpoznawanym zespołem klinicznym, zwykle późnym etapem historii naturalnej wielu patologii, przede wszystkim choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Obecne wytyczne rozpoznawania i leczenia przewlekłej HF wskazują na odrębności postępowania z chorymi z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF) w porównaniu z pozostałymi chorymi – z zachowaną i umiarkowanie zredukowaną LVEF. Dlatego już na wstępnym etapie diagnostyki należy wykonać przezklatkowe badanie echokardiograficzne (transthoracic echocardiography – TTE) w celu obliczenia EF, określenia zmian strukturalnych serca odpowiedzialnych za HF, napełniania lewej komory oraz oszacowania współistniejącego nadciśnienia płucnego. Choć u większości chorych można tym sposobem uzyskać niezbędne informacje diagnostyczne i wdrożyć wynikające z nich zalecenia terapeutyczne, to w pozostałych przypadkach konieczne jest wykorzystanie innych technologii obrazowania układu sercowo-naczyniowego. Różnią się one między sobą i powinny być wykorzystywane zależnie od scenariusza klinicznego. Postęp, którego jesteśmy świadkami, doprowadzi wkrótce do znacznego upowszechniania zintegrowanego, jednoczasowego obrazowania serca i naczyń. Z drugiej strony, możliwe będzie śledzenie wczesnych zmian w przedklinicznej fazie chorób, m.in. prowadzących do miażdżycy. Nadal brakuje danych naukowych, w jakim zakresie niekwestionowana przydatność kliniczna obrazowania przekłada się na poprawę rokowania i danych dotyczących kosztów diagnostyki obrazowej.

Niewydolność serca stanowi zespół objawów klinicznych, które zwykle wynikają z choroby strukturalnej serca i są późnym etapem jej historii naturalnej. W dominującym odsetku jest następstwem choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego, które często współistnieją ze sobą. Rozpoznanie różnicowe musi również uwzględnić rzadsze przyczyny HF, wymagające czasem specyficznego postępowania. Spośród chorób mięśnia sercowego należy pamiętać o etiologii toksycznej (nadużywanie alkoholu), pozapalnej, naciekowej, metabolicznej, nie można pominąć też różnych chorób genetycznych. Niewydolność serca może wynikać z wrodzonych i nabytych wad serca prowadzących do przewlekłego obciążenia objętościowego i/lub ciśnieniowego, chorób osierdzia oraz wsierdzia. Rzadką przyczyną są zaburzenia rytmu serca [1]. Mnogość etiologii skłania do korzystania z wielu metod diagnostycznych, w tym – obrazowania wieloma metodami (multimodality imaging – wieloobrazowanie). Najpopularniejszym sposobem obrazowania – zarówno w Polsce, jak i na świecie – jest echokardiografia, ogólnie dostępna, w pełni bezpieczna, relatywnie tania. W razie niepełnych danych uzyskiwanych tym sposobem korzysta się z nowoczesnych technik radiologicznych i medycyny nuklearnej. Coraz większa ich dostępność w Polsce sprawia, że klinicysta musi dokonać wyboru odpowiedniej metody dla konkretnego pacjenta i scenariusza klinicznego. Metody obrazowania różnią się od siebie sposobem uzyskiwania obrazów, mają różne przewagi i ograniczenia, są wykorzystywane w różnych algorytmach obrazowania (tab. 1, 2).


 

Ryc. 1. Echokardiograficzne badanie przezklatkowe chorej z pozawałową HF i tętniakiem rzekomym lewej komory (gwiazdka). LK – lewa komora, Ao – aorta, LP – lewy przedsionek 

 

Przezklatkowa echokardiografia wraz z towarzyszącymi technikami ultradźwiękowymi jest kluczową metodą obrazowania chorego z objawami niewydolności serca. Należy ją wykonać w razie dodatniego wywiadu klinicznego (np. duszności, ograniczenia tolerancji wysiłku), znalezisk w badaniu przedmiotowym (np. zastój w krążeniu małym, III ton serca) lub w spoczynkowym badaniu EKG (np. patologiczny załamek Q). Skierowanie na badanie nie musi być poprzedzone oznaczeniem stężenia peptydów natriuretycznych (BNP, NT-proBNP). Oprócz oceny strukturalnej (ryc. 1), bardzo ważnym wnioskiem badania jest wartość LVEF, która definiuje HF z obniżoną EF (< 40%, HFrEF), zachowaną EF (HFpEF po 50%) oraz umiarkowanie obniżoną (EF 40–49%). Powyższe rozróżnienie ma implikacje diagnostyczne i terapeutyczne. 


 

Ryc. 2A–B. Badanie doplerowskie 70-letniego chorego z HF z zachowaną LVEF wykonane po skutecznej kardiowersji elektrycznej z powodu szybkiego migotania przedsionków, przyjętego do kliniki z powodu narastającej duszności. Wieloletni wywiad niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego i nikotynizmu. 2A. Krzywa prędkości napływu mitralnego. Wysoka fala E, E/A 4,4, czas deceleracji fali E – 105 ms. Dane wskazują na znacznie podwyższone ciśnienie napełnienia lewej komory. 
2B. Maksymalna prędkość przepływu wstecznego przez zastawkę trójdzielną zwiększona do 4,1 m/s wskazuje na nadciśnienie płucne (ok. 80 mm Hg)

 

Tab. 1. Zasada uzyskiwania obrazu, możliwości i ograniczenia nieinwazyjnych metod obrazowania [20]

 

Tab. 2. Porównanie możliwości diagnostycznych poszczególnych metod obrazowania [20, 22]

 

Oprócz obliczenia LVEF badanie musi odpowiedzieć na pytanie o odcinkowe zaburzenia kurczliwości, grubość mięśnia lewej komory oraz określić objętość lewego przedsionka. Dane te, wraz z oceną doplerowską, pozawalają scharakteryzować napełniane lewej komory i ocenić ewentualne zawansowanie nieprawidłowości tej fazy cyklu serca (ryc. 2). Jest to szczególnie ważne dla potwierdzenia HFpEF. Za tym modelem niewydolności serca przemawiają zwykle nieprawidłowości strukturalne i czynnościowe (tab. 3). Nierzadko pełna ocena echokardiograficzna wymaga wykorzystania większej liczby parametrów, niż zestawionych w tabeli 3, jest czasochłonna, obliguje do eksperckiego wykonania i interpretacji łącznie z obrazem klinicznym i wynikami wielu badań dodatkowych. Zwykle jednak badanie w pełny sposób obrazuje fenotyp kardiomiopatii, wady nabyte lub wrodzone, choroby osierdzia, uszkodzenie prawej komory z różnych przyczyn. Coraz chętniej wykorzystywane są nowe techniki oceny czynności mięśnia komór, w tym analiza deformacji metodą śledzenia plamki akustycznej (speckle tracking echocardiography – STE) (ryc. 3). Ważne jest szacowanie ciśnień w prawej komorze i krążeniu płucnym. Wykazano, że wysokie ciśnienie skurczowe w prawej komorze (czyli w łożysku płucnym – przy braku zwężenia drogi odpływu prawej komory) wskazuje chorych o gorszym rokowaniu [2]. Badanie deformacji mięśnia lewej komory metodą STE jest chętnie wykorzystywane do celów naukowych. Zdefiniowano skurczowe odkształcenie włókien podłużnych (warstwy podwsierdziowej) i okrężnych i ich wartości prawidłowe. U chorych z nadciśnieniową chorobą serca już we wczesnej fazie odkształcenie podłużne ulega zmniejszeniu, natomiast włókien okrężnych – zwiększeniu. Jest to opisywany wielokrotnie mechanizm kompensacyjny mający na celu, zgodne prawem Laplace’a, zmniejszenie naprężenia skurczowego włókien warstwy podwsierdziowej (zapobieganie niedokrwieniu). Progresja choroby do niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową charakteryzuje się dalszym upośledzeniem odkształcenia podłużnego oraz zmniejszeniem odkształcenia okrężnego poniżej wartości prawidłowych. Proces ten nasila się wraz z obniżeniem LVEF w przedziale zachowanych i umiarkowanie obniżonych wartości [3].

 

Ryc. 3. Obraz „byczego oka” maksymalnych odkształceń skurczowych lewej komory chorego z uszkodzeniem lewej komory. Średnia wartość odkształcenia podłużnego znacznie obniżona – 4,5%. Dyskineza koniuszka i segmentów przykoniuszkowych. Najlepiej zachowana czynność segmentu przypodstawnego ściany dolnej (intensywny czerwony kolor), choć obniżona do 14% 

 

Zmiany całkowitego odkształcenia podłużnego, stwierdzane w okresie subklinicznej dysfunkcji mięśnia lewej komory, wyprzedzają rozwój przerostu mięśnia lewej komory, upośledzenie czynności włókien warstwy środkowej (left ventricular midwall dysfunction) i, jako ostatni etap, LVEF [4]. Tę sekwencję można przenieść na stadia A, B, C, D niewydolności serca (od czynników ryzyka, poprzez rozwój bezobjawowych zmian strukturalnych, objawy jawnej niewydolności serca i oporną niewydolność serca, wymagającą specjalistycznej terapii) zaproponowany przez towarzystwa amerykańskie w dokumencie z roku 2013 [5]. Możliwości dokładniejszej oceny i wcześniejszego niż jeszcze 15–20 lat wstecz udowodnienia subklinicznej dysfunkcji lewej komory metodami ultradźwiękowymi skłania do refleksji: czy rzeczywiście u chorych w stadium A zmiany strukturalne są nieobecne? Otóż wykazano, badając grupę ponad 1000 osób z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, że obniżenie EF lewej komory < 50% i nieprawidłowości napełniania były obecne w znaczącym odsetku, zależnie od liczby czynników ryzyka. Niższe wartości EF oraz dysfunkcja napełniania były czynnikami ryzyka progresji do jawnej niewydolności serca oraz wiązały się z gorszym przeżyciem [6].

 

Tab. 3. Najczęstsze zaburzenia strukturalne i czynnościowe w HFpEF stwierdzane w badaniu TTE [1]

 

Czy to jest argument za rozszerzeniem wskazań do badania echokardiograficznego o grupę osób z czynnikami ryzyka? Z przyczyn organizacyjnych oraz finansowych nie jest to możliwe. Nie ma także dowodów, że terapia oparta dodatkowo na monitorowaniu nawet prostych parametrów echokardiograficznych, oprócz osiągania ustalonych celów terapeutycznych zgodnie z wytycznymi, niesie ze sobą większe korzyści. Ocena echokardiograficzna i wykazanie LVEF < 40% ma jasny przekaz terapeutyczny. O ile nie ma innej przyczyny (np. wada wrodzona lub nabyta zastawkowa ze wskazaniami do korekcji), to należy wdrożyć terapię zgodnie z wytycznymi – diuretyki w razie retencji płynów, blokery osi renina–angiotensyna–aldosteron (inhibitory enzymu konwertującego, w razie nietolerancji antagoniści receptora angiotensyny typu 1, antagoniści receptora mineralokortykoidowego), rozważyć sacubitryl/walsartan, iwabradynę, elektroterapię, metody przezcewnikowe i/lub kardiochirurgiczne. Wytyczne przygotowane w oparciu o wyniki wielu prac są w tym zakresie precyzyjne i niezwykle przydatne w praktyce klinicznej.

 

Ryc. 4A. Badanie serca metodą rezonansu magnetycznego chorego z pozawałową niewydolnością serca. 
Obraz dwujamowy. Strzałka wskazuje obraz blizny pozawałowej o obszarze unaczynienia gałęzi przedniej zstępującej lewej.
LK – lewa komora, LP – lewy przedsionek 
(dzięki uprzejmości dr n. med. Magdaleny Marczak) 

 

Natomiast w przypadku wyższych wartości EF (HFpEF, HFmrEF) brak jest tak jasno sprecyzowanych wytycznych. Wiadomo jedynie, że objawy zastoju są wskazaniem do podania diuretyku oraz że leczenie chorób prowadzących do HFpEF powinno być bardzo skrupulatne [1]. Warto dodać, że nie wykazano korzyści ze stosowania inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (np. sildenafilu) w razie stwierdzenia nadciśnienia płucnego (nadciśnienie płucne wtórne do choroby „lewej strony serca”) [1, 7]. Obecnie dość często obserwuje się taką praktykę w Polsce. Ocena echokardiograficzna z wykorzystaniem wszelkich możliwych trybów obrazowania w spoczynku, a niejednokrotnie podczas obciążenia (co wymaga dużego doświadczenia, sprawności w obrazowaniu oraz czasu przeznaczonego na badanie i analizę off-line), może stanowić wystarczającą metodę obrazowania, co nie–rzadko ma miejsce. Jednak coraz większa dostępność nowoczesnych radiologicznych sposobów obrazowa-nia oraz z zakresu medycyny nuklearnej stworzyła możliwość znacznego rozszerzenia diagnostyki. Jak wcześniej wspomniano, metody te oparte są na różnych podstawach biofizycznych wykorzystywanych do generowania obrazu.

 

Ryc. 4B. Uszkodzenie pozapalne lewej komory, EF 23%. Projekcja czterojamowa.
PK – prawa komora, LK – lewa komora, LP – lewy przedsionek (dzięki uprzejmości dr n. med. Magdaleny Marczak) 

 

Przekłada się to na odmienną charakterystykę związaną z rozdzielczością czasową i przestrzenną, konieczność lub nie stosowania środków kontrastowych, możliwości oceny wysiłkowej. Za tym idą wskazania, ale i przeciwwskazania do wykonania badania danym sposobem. Odpowiednie wykorzystanie tych metod daje możliwość pozyskania nowych danych diagnostycznych, ustalenie optymalnej terapii i jej monitorowania oraz ustalenie rokowania. Rezonans magnetyczny serca (cardiac magnetic resonance – CMR) jest obecnie metodą referencyjną dla obliczenia objętości jam serca, frakcji wyrzutowej komór oraz masy mięśnia. Dane te mają ogromne znaczenie w odniesieniu do komory lewej i prawej, co jest szczególną wartością. Ważne jest wykazanie obecności blizn pozawałowych, zwłóknień i późnego wzmocnienia wskazującego, w zależności od lokalizacji, na etiologię niedokrwienną (podwsierdziowe) i inną (podnasierdziowe), zwykle pozapalną (ryc. 4A i 4B). W praktyce klinicznej szczególną przydatność ma obrazowanie obrzęku typowego dla ostrego zapalenia mięśnia sercowego. Znane są korzyści obrazowania różnych kardiomiopatii (ryc. 5).

 

Ryc. 5. Choroba Fabry’ego. Badanie serca metodą 
rezonansu magnetycznego. Strzałka wskazuje na typową bliznę w dolnobocznej ścianie lewej komory 
(dzięki uprzejmości dr hab. Mateusza Śpiewaka) 

 

Ważną zaletą badania jest możliwość obrazowania obciążeniowego z wykorzystaniem adenozyny, dipirydamolu lub dobutaminy, a także, choć rzadziej ze względów technologicznych, wysiłku fizycznego. Protokoły obciążeniowe wykorzystuje się w celu uwidocznienia zaburzeń perfuzji i kurczliwości odcinkowej. Dla oceny żywotności wystarczy jednak spoczynkowa ocena opóźnionego wzmocnienia po dożylnym podaniu gadoliny, paramagnetycznego środka kontrastowego wykorzystywanego w badaniu. Kierując chorego z niewydolnością serca do CMR, należy zwrócić uwagę na czynność nerek. Upośledzenie definiowane obniżeniem wskaźnika przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR) < 30 ml/min/1/73m2 wiąże się z ryzykiem wystąpienia uogólnionego włóknienia nefrogennego (nephrogenic systemic fibrosis – NSF) po podaniu gadoliny. Tabela 4 zestawia propozycje wskazań do CMR u chorych diagnozowanych z podejrzeniem/rozpoznaniem HF. Należy pamiętać o przeciwwskazaniu związanym z wszczepialnymi urządzeniami do e...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy