Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

4 czerwca 2019

NR 18 (Maj 2019)

Nowoczesne terapie w chorobie wieńcowej, niewydolności serca, po zawale mięśnia sercowego oraz w chorobie nerek
Modern therapies in coronary disease, heart failure, myocardial infarction and kidney disease

0 102

Optymalna, nowoczesna farmakoterapia chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-
-naczyniowego, czyli pacjentów po przebytym zawale serca, z nadciśnieniem tętniczym oraz przewlekłą chorobą nerek stanowi podstawę postępowania terapeutycznego oraz punkt wyjścia kwalifikacji do innych, w tym inwazyjnych form leczenia. Wśród licznych opcji terapeutycznych szczególnie preferowane są te leki, które pozwalają na poprawę wydolności, redukcję objawów i tym samym poprawę jakości życia, a przede wszystkim redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

 

Optimal, modern pharmacotherapy in patients with high and very high risk of cardiovascular events, e.g. patients after myocardial infarction, hypertension and chronic kidney disease, is crucial for either therapeutic treatment and qualifications for others, including invasive forms of treatment. Among the many therapeutic options, there are drugs particularly preferred in mentioned diseases, which allow to reduce symptoms and improve the quality of life, and above all, reduce mortality from cardiovascular causes.

Optymalna, nowoczesna farmakoterapia odgrywa kluczową rolę w toku postępowania terapeutycznego wśród pacjentów obciążonych chorobą wieńcową, niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym oraz przewlekłą chorobą nerek. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC), w grupie chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego znajdują się m.in. chorzy po przebytym, udokumentowanym incydencie sercowo-naczyniowym (np. zawał serca, udar mózgu, przezskórna interwencja wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe), pacjenci z ciężką chorobą nerek ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR) < 30 ml/min lub z cukrzycą z towarzyszącymi powikłaniami narządowymi. Z kolei w grupie chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wyróżnia się pacjentów z umiarkowaną dysfunkcją nerek (GFR 30–59 ml/min), znacznie nasilonym pojedynczym czynnikiem ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze lub hipercholesterolemia rodzinna) lub chorych z cukrzycą, którzy nie spełniają kryterium kwalifikacji do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Szczególne znaczenie w grupie wymienionych wyżej chorych ma odpowiednio dobrane do choroby podstawowej oraz do schorzeń współistniejących leczenie, które powinno być ukierunkowane na optymalizację wydolności pacjenta, redukcję objawów, poprawę jakości życia, a przede wszystkim na redukcję śmiertelności wynikającą z choroby podstawowej.


Choroba wieńcowa po zawale mięśnia sercowego


Standardem długoterminowego postępowania farmakologicznego u chorych po przebytym zawale serca jest dożywotnie utrzymanie jednego leku przeciwpłytkowego [preferowany kwas acetylosalicylowy (acetylsalicylic acid – ASA) w dawce dobowej 75–100 mg], leku hipolipemizującego (preferowana rozuwastatyna lub atorwastatyna), antagonisty konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitor – ACE-I) lub antagonisty receptora dla angiotensyny II 
(angiotensin receptor blocker – ARB) oraz leku beta-adrenolitycznego. O ile wskazania do zastosowania ASA i statyn znajdują się w I klasie zaleceń, o tyle zastosowanie ACE-I/
/ARB i beta-adrenolityku zależą od schorzeń współistniejących. Niemniej jednak należy te grupy leków rozważyć rutynowo u chorych po zawale mięśnia sercowego, jeśli nie ma przeciwwskazań do ich zastosowania.

Leki beta-adrenolityczne zalecane są jedynie wówczas u chorych po zawale serca, jeśli jednoczasowo występuje przewlekła niewydolność serca (heart failure – HF) i/lub obniżona funkcja skurczowa lewej komory serca (left ventricular ejection fraction – LVEF) ≤ 40%, chyba że istnieją przeciwwskazania do takiego leczenia. Wśród beta-adrenolityków preferowany jest zwłaszcza nebiwolol, który poza swoim unikalnym działaniem wazodylatacyjnym poprzez stymulację uwalniania tlenku azotu (NO) z śródbłonka i w ten sposób bardziej wyrażone działanie hipotensyjne, wykazuje istotny korzystny efekt kardioprotekcyjny. Działanie kardioprotekcyjne nebiwololu wyraża się głównie w redukcji częstości akcji serca, zwiększeniu przepływu wieńcowego, w poprawie globalnej funkcji skurczowej i rozkurczowej 
lewej komory serca, w stabilizacji blaszki miażdżycowej, redukcji stężenia cytokin prozapalnych i cząsteczek cholesterolu LDL. Ponadto w zwierzęcym modelu eksperymentalnym wykazano, że zahamowuje włóknienie i w związku z tym niekorzystny remodeling serca po zawale. Co więcej, jest to jedyny obecnie beta-adrenolityk hamujący namnażanie ludzkich wieńcowych komórek mięśni gładkich.

Podobnie do beta-adrenolityków, ACE-I lub ARB (preferowany walsartan) zalecane są u chorych po zawale serca z cechami HF, dysfunkcją skurczową LV, jak również z cukrzycą lub z zawałem ściany przedniej mięśnia sercowego. W pozostałych sytuacjach należy rozważyć zastosowanie ACE-I u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do tego leczenia. Szczególnie korzystne wyniki leczenia u chorych w pierwszej dobie po zawale serca uzyskano w grupie osób leczonych zofenoprilem. Zofenopril charakteryzuje się działaniem unikatowym w stosunku do pozostałych przedstawicieli grupy ACE-I, polegającym na zwiększeniu biodostępności siarkowodoru. Skutkiem uwolnienia siarkowodoru jest poprawa funkcji śródbłonka, zwiększenia aktywności syntazy NO w śródbłonku, a tym samym bardziej wyrażony efekt wazodylatacyjny i hipotensyjny oraz istotne ograniczenie ogniska niedokrwienia po zawale serca. Ponadto grupy sulfhydrylowe mogą wspomagać efekt antyagregacyjny, ograniczać procesy zapalne oraz działać kardioprotekcyjnie. W badaniu SMILE-4 (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation) porównano długo terminowe podawanie zofenoprilu z ASA oraz ramiprylu z ASA i wykazano, że grupa chorych leczonych pierwszym schematem charakteryzuje się o prawie 40% niższym ryzykiem hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych, bez jednoczesnego wpływu na ryzyko zgonu z tych przyczyn. Stąd też rozpoczęcie leczenia zofenoprilem wskazane jest jak najwcześniej po zawale serca i powinno być kontynuowane długoterminowo.


Niewydolność serca


Optymalne postępowanie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy