Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

4 czerwca 2019

NR 18 (Maj 2019)

Nowoczesne terapie w chorobie wieńcowej, niewydolności serca, po zawale mięśnia sercowego oraz w chorobie nerek
Modern therapies in coronary disease, heart failure, myocardial infarction and kidney disease

0 157

Optymalna, nowoczesna farmakoterapia chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-
-naczyniowego, czyli pacjentów po przebytym zawale serca, z nadciśnieniem tętniczym oraz przewlekłą chorobą nerek stanowi podstawę postępowania terapeutycznego oraz punkt wyjścia kwalifikacji do innych, w tym inwazyjnych form leczenia. Wśród licznych opcji terapeutycznych szczególnie preferowane są te leki, które pozwalają na poprawę wydolności, redukcję objawów i tym samym poprawę jakości życia, a przede wszystkim redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

 

Optimal, modern pharmacotherapy in patients with high and very high risk of cardiovascular events, e.g. patients after myocardial infarction, hypertension and chronic kidney disease, is crucial for either therapeutic treatment and qualifications for others, including invasive forms of treatment. Among the many therapeutic options, there are drugs particularly preferred in mentioned diseases, which allow to reduce symptoms and improve the quality of life, and above all, reduce mortality from cardiovascular causes.

Optymalna, nowoczesna farmakoterapia odgrywa kluczową rolę w toku postępowania terapeutycznego wśród pacjentów obciążonych chorobą wieńcową, niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym oraz przewlekłą chorobą nerek. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC), w grupie chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego znajdują się m.in. chorzy po przebytym, udokumentowanym incydencie sercowo-naczyniowym (np. zawał serca, udar mózgu, przezskórna interwencja wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe), pacjenci z ciężką chorobą nerek ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR) < 30 ml/min lub z cukrzycą z towarzyszącymi powikłaniami narządowymi. Z kolei w grupie chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wyróżnia się pacjentów z umiarkowaną dysfunkcją nerek (GFR 30–59 ml/min), znacznie nasilonym pojedynczym czynnikiem ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze lub hipercholesterolemia rodzinna) lub chorych z cukrzycą, którzy nie spełniają kryterium kwalifikacji do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Szczególne znaczenie w grupie wymienionych wyżej chorych ma odpowiednio dobrane do choroby podstawowej oraz do schorzeń współistniejących leczenie, które powinno być ukierunkowane na optymalizację wydolności pacjenta, redukcję objawów, poprawę jakości życia, a przede wszystkim na redukcję śmiertelności wynikającą z choroby podstawowej.


Choroba wieńcowa po zawale mięśnia sercowego


Standardem długoterminowego postępowania farmakologicznego u chorych po przebytym zawale serca jest dożywotnie utrzymanie jednego leku przeciwpłytkowego [preferowany kwas acetylosalicylowy (acetylsalicylic acid – ASA) w dawce dobowej 75–100 mg], leku hipolipemizującego (preferowana rozuwastatyna lub atorwastatyna), antagonisty konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitor – ACE-I) lub antagonisty receptora dla angiotensyny II 
(angiotensin receptor blocker – ARB) oraz leku beta-adrenolitycznego. O ile wskazania do zastosowania ASA i statyn znajdują się w I klasie zaleceń, o tyle zastosowanie ACE-I/
/ARB i beta-adrenolityku zależą od schorzeń współistniejących. Niemniej jednak należy te grupy leków rozważyć rutynowo u chorych po zawale mięśnia sercowego, jeśli nie ma przeciwwskazań do ich zastosowania.

Leki beta-adrenolityczne zalecane są jedynie wówczas u chorych po zawale serca, jeśli jednoczasowo występuje przewlekła niewydolność serca (heart failure – HF) i/lub obniżona funkcja skurczowa lewej komory serca (left ventricular ejection fraction – LVEF) ≤ 40%, chyba że istnieją przeciwwskazania do takiego leczenia. Wśród beta-adrenolityków preferowany jest zwłaszcza nebiwolol, który poza swoim unikalnym działaniem wazodylatacyjnym poprzez stymulację uwalniania tlenku azotu (NO) z śródbłonka i w ten sposób bardziej wyrażone działanie hipotensyjne, wykazuje istotny korzystny efekt kardioprotekcyjny. Działanie kardioprotekcyjne nebiwololu wyraża się głównie w redukcji częstości akcji serca, zwiększeniu przepływu wieńcowego, w poprawie globalnej funkcji skurczowej i rozkurczowej 
lewej komory serca, w stabilizacji blaszki miażdżycowej, redukcji stężenia cytokin prozapalnych i cząsteczek cholesterolu LDL. Ponadto w zwierzęcym modelu eksperymentalnym wykazano, że zahamowuje włóknienie i w związku z tym niekorzystny remodeling serca po zawale. Co więcej, jest to jedyny obecnie beta-adrenolityk hamujący namnażanie ludzkich wieńcowych komórek mięśni gładkich.

Podobnie do beta-adrenolityków, ACE-I lub ARB (preferowany walsartan) zalecane są u chorych po zawale serca z cechami HF, dysfunkcją skurczową LV, jak również z cukrzycą lub z zawałem ściany przedniej mięśnia sercowego. W pozostałych sytuacjach należy rozważyć zastosowanie ACE-I u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań do tego leczenia. Szczególnie korzystne wyniki leczenia u chorych w pierwszej dobie po zawale serca uzyskano w grupie osób leczonych zofenoprilem. Zofenopril charakteryzuje się działaniem unikatowym w stosunku do pozostałych przedstawicieli grupy ACE-I, polegającym na zwiększeniu biodostępności siarkowodoru. Skutkiem uwolnienia siarkowodoru jest poprawa funkcji śródbłonka, zwiększenia aktywności syntazy NO w śródbłonku, a tym samym bardziej wyrażony efekt wazodylatacyjny i hipotensyjny oraz istotne ograniczenie ogniska niedokrwienia po zawale serca. Ponadto grupy sulfhydrylowe mogą wspomagać efekt antyagregacyjny, ograniczać procesy zapalne oraz działać kardioprotekcyjnie. W badaniu SMILE-4 (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation) porównano długo terminowe podawanie zofenoprilu z ASA oraz ramiprylu z ASA i wykazano, że grupa chorych leczonych pierwszym schematem charakteryzuje się o prawie 40% niższym ryzykiem hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych, bez jednoczesnego wpływu na ryzyko zgonu z tych przyczyn. Stąd też rozpoczęcie leczenia zofenoprilem wskazane jest jak najwcześniej po zawale serca i powinno być kontynuowane długoterminowo.


Niewydolność serca


Optymalne postępowanie terapeutyczne wśród chorych ze zdiagnozowaną niewydolnością serca stanowią: diuretyki, ACE-I, beta-adrenolityki, a w kolejnych etapach farmakoterapii również antagonista aldosteronu, sakubitril z walsartanem oraz iwabradyna. Wśród leków moczopędnych najbardziej optymalnym profilem farmakokinetycznym i farmakodynamicznym, wysoką biodostępnością, a w związku z tym mniejszym odsetkiem niekorzystnych działań niepożądanych i korzystniejszym profilem bezpieczeństwa cechuje się torasemid. W badaniu TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) wykazano jego korzyść w porównaniu do furosemidu, w redukcji śmiertelności oraz w subiektywnej poprawie stanu klinicznego pacjenta (ocena na podstawie klasy NYHA). Ponadto wśród chorych otrzymujących torasemid zauważono mniejszy, stabilny spadek stężenia potasu, mniejsze uczucie parcia na mocz w porównaniu do grupy leczonej furosemidem, a w związku z tym poprawę jakości życia wspomnianych wyżej chorych.

Spośród beta-adrenolityków obecnie cztery są rekomendowane przez ESC: karwedilol, nebiwolol, bisoprolol oraz metoprolol, które łącznie z ACE-I są zalecane w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca oraz ryzyka zgonu z powodu HF. Wszystkie wyszczególnione beta-adrenolityki redukują śmiertelność całkowitą o średnio ponad 30% wśród chorych z HF.

Nebiwolol, jako najbardziej kardioselektywny w tej grupie lek, w porównaniu do karwedilolu i metoprololu wykazuje istotną statystycznie redukcję HF. Co więcej, badanie ENECA (Efficacy of Nebivolol in the treatment of Elderly patietns with Chronic heart failure as Add-on therapy to ACE inhibitors or angiotensin II receptor blockers, diuretics, and/or digitalis), które zostało przeprowadzone wśród chorych z przewlekłą niewydolnością serca, wykazało, że nebiwolol przyczynia się do poprawy funkcji skurczowej lewej komory w porównaniu do placebo. Podobnie wyniki badania SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure) u chorych po 70. roku życia z niewydolnością serca potwierdziły znamienną redukcję w zakresie pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon oraz hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych) w grupie leczonej nebiwololem w porównaniu do placebo.

Kolejną, nie mniej ważną, grupą leków wśród chorych leczonych z powodu przewlekłej niewydolności serca są antagoniści aldosteronu (spironolakton, eplerenon). Leki te zalecane są u objawowych pacjentów z HF – pomimo optymalnej farmakoterapii z użyciem ACE-I i beta-adrenolityka – w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF i ryzyka zgonu. Z dotychczas opublikowanych analiz i badań wynika, że bardziej korzystne działanie wykazuje eplerenon, gdyż w porównaniu do spironolaktonu ma bardziej korzystny i stabilny profil farmakokinetyczny, nie wykazuje działania antyandrogennego, ma krótszy okres półtrwania i związane z tym mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz niekorzystnych interakcji lekowych.

W kontekście optymalnej farmakoterapii nie sposób nie wspomnieć o nowej grupie leków [inhibitor neprylizyny z ARB; ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor), czyli sakubitril z walsartanem)], która została ujęta w wytycznych ESC jako alternatywa do leczenia ACE-I/ARB w sytuacji braku skuteczności optymalnego leczenia zdarzeń sercowo-
-naczyniowych, w celu redukcji częstości hospita...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy