Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

4 czerwca 2019

NR 18 (Maj 2019)

Pacjenci ekstremalnie wysokiego ryzyka predysponowani do terapii inhibitorem PCSK-9
Extremely high risk patients who deserve treatment with PCSK-9 inhibitors

0 69

Hipercholesterolemia rodzinna (familial hypercholesterolaemia – FH) to jedna z najczęściej występujących na świecie chorób genetycznych. Pacjenci z FH to grupa chorych szczególnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Pomimo wielu możliwości diagnostycznych odsetek osób z rozpoznaną FH pozostaje niedoszacowany, a ostry incydent sercowo-naczyniowy niejednokrotnie jest pierwszym objawem tej choroby. Szybka identyfikacja chorych z FH i właściwe oraz odpowiednio wcześnie wdrożone postępowanie terapeutyczne może pozwolić na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego w tej szczególnej grupie chorych. Niestety, dostępność do optymalnych form terapii nadal jest ograniczona, a powszechnie stosowane metody leczenia bardzo często są niewystarczające.

 

Familial hypercholesterolaemia (FH) is one of the most common genetic diseases in the world. Patients with FH are a group of particularly high cardiovascular risk patients. Despite many diagnostic possibilities, the percentage of people diagnosed with FH remains underestimated, and the acute cardiovascular incident is often the first symptom of this disease. Rapid identification of patients with FH and proper pharmacotherapy, early implemented, may allow to reduce the cardiovascular risk in this group of patients. Unfortunately, the commonly used forms of pharmacotherapy are very often insufficient however availability of optimal, new forms of therapy are still limited.

Hipercholesterolemia to obok nadciśnienia tętniczego najczęściej występujący czynnik ryzyka choroby wieńcowej na świecie. Pomimo stosunkowo szerokiej i łatwo dostępnej diagnostyki nadal grupa osób z dużym stężeniem cholesterolu pozostaje niedoszacowana. Problem niedoszacowania dotyczy zwłaszcza chorych z FH, u których bardzo często pierwszą manifestacją choroby jest ostry zespół wieńcowy lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Grupa chorych tzw. ekstremalnie wysokiego ryzyka serowo-naczyniowego to jednak nie tylko pacjenci z potwierdzoną FH, ale również chorzy po przebytym incydencie sercowo-naczyniowym (zawale mięśnia sercowego, udarze mózgu, przebytej rewaskularyzacji, z chorobą naczyń obwodowych) ze współistniejącymi dodatkowymi czynnikami wysokiego ryzyka (tj. cukrzyca typu 2 czy też przewlekła choroba nerek), u których standardowa terapia hipolipemizująca nie pozwala na osiągnięcie pożądanych celów terapeutycznych.

Na przestrzeni minionych lat cele terapeutyczne wyrównania metabolicznego w zakresie profilu lipidowego uległy znacznemu zaostrzeniu i w chwili obecnej, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami towarzystw kardiologicznych, w grupie chorych określanych jako „chorzy bardzo wysokiego ryzyka” zaleca się dążenie do stężenia cholesterolu LDL < 70 mg/dl lub co najmniej 50-procentową redukcję stężenia cholesterolu LDL, jeśli jego wartość wyjściowa była pomiędzy 70–135 mg/dl. Bardzo często jednak, stosując dostępne zalecane formy leczenia (tj. dieta, modyfikacja stylu życia, statyny) z uwzględnieniem leków, które należy rozważyć przy braku skuteczności ich działania 
(tj. ezetymib), niemożliwa jest zadowalająca kontrola profilu lipidowego, co zasadniczo pogarsza rokowanie tej grupy chorych i bezpośrednio wiąże się z jeszcze wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym.


Hipercholesterolemia rodzinna


Hipercholesterolemia rodzinna to jednogenowa choroba, której przyczyną jest utrata funkcji w genie receptora dla LDL (LDLR) lub ApoB bądź nabycia funkcji w genie PCSK-9. Najczęściej jednak ponad 95% przypadków FH wynika z mutacji w genie LDLR. Statystycznie FH występuje z częstością 1:200 – 1:250 osób, a w niektórych populacjach nawet 1:137.

Pacjenci z FH stanowią bezsprzecznie jedną z najbardziej narażonych na wystąpienie ostrego incydentu sercowo-naczyniowego grupę chorych. Charakteryzują się oni ponad 10-krotnie większym ryzykiem sercowo-naczyniowym, a ryzyko zgonu u nieleczonych chorych z FH w przedziale wiekowym pomiędzy 20.–40 r.ż. jest ponad stukrotnie wyższe niż u osób zdrowych. Według danych statystycznych, prawie 45% mężczyzn i niewiele ponad 18% kobiet z FH doświadcza ostrego incydentu wieńcowego przed 50. r.ż., a połowa mężczyzn oraz 
15% kobiet z nieleczoną FH umiera przedwcześnie (przed 60. r.ż.).

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) zalecają, aby podejrzewać FH u mężczyzn z chorobą wieńcową (coronary heart disease – CHD) przed 55. r.ż. oraz u kobiet z CHD przed 60. r.ż., jak również u osób mających krewnych pierwszego stopnia z przedwczesną CHD (śmiertelną lub nieprowadzącą do zgonu) lub krewnych pierwszego stopnia pokrewieństwa z kępkami żółtymi ścięgien, a także ze znacznie zwiększonym stężeniem cholesterolu LDL (> 5 mmol/l). Wymienione powyżej kryteria stanowią elementy rozpoznania FH w oparciu o skalę Dutch 
Lipid Clinic Network, na podstawie której pacjent z liczbą co najmniej 9 punktów ma pewne rozpoznanie FH.

W terapii FH zalecane są statyny i ezetymib, a w sytuacji nieosiągnięcia celów terapeutycznych należy rozważyć inhibitory PCSK-9. W trakcie leczenia należy rozważyć docelowe stężenie LDL-C < 100 mg/dl lub < 70 mg/dl w przypadku współistnienia CHD. Gdy nie można osiągnąć tych celów, należy rozważyć maksymalne zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL za pomocą kombinacji różnych leków.

Właściwa farmakoterapia, pozwalająca na osiągnięcie celów terapeutycznych w tej szczególnej grupie chorych, jest niezwykle istotna. Niestety, jedynie niewielki odsetek pacjentów z FH osiąga cele terapeutyczne w dotychczas powszechnie stosowanym leczeniu, jakim jest łączne stosowanie statyny i ezetymibu. Stąd też optymalizacja leczenia w postaci włączenia do terapii nowej grupy leków, jaką stanowią inhibitory PCSK-9, pozwoliłaby nie tylko na osiągnięcie celów terapeutycznych, ale również na uzyskanie potencjalnych dodatkowych korzyści.


Inhibitory PCSK-9


Inhibitory PCSK-9 to w pełni ludzkie przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko enzymowi PCSK-9 (proproteinowej konwertazie subtylizyny/keksyny typu 9), 
który warunkuje ekspresję receptora dla cząsteczek cholesterolu LDL na powierzchni hepatocytów. Obecnie zarejestrowane do stosowania są dwa inhibitory PCSK-9 – ewolokumab oraz alirokumab. Leki te stosowane są podskórnie co 2 tygodnie: ewolokumab w dawce 140 mg, a alirokumab w dawce 150 mg. Modyfikacja dawkowania, w tym możliwość zastosowania dawek większych lub mniejszych, zależy od czynników dodatkowych, m.in. nietolerancji statyn czy też potwierdzonego rozpoznania FH. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tych leków zostały potwierdzone w wielu prospektywnych badaniach klinicznych z randomizacją w różnych grupach chorych, np. wśród chorych z FH (badanie TESSLA oraz TAUSSING w grupie chorych z homozygotyczną FH lub badanie RUTHERFORD przeprowadzone na pacjentach z heterozygotyczną FH z udziałem ewolokumabu; badanie ODYSSEY LONG TERM czy ODYSSEY HIGH FH z udziałem alirokumabu w grupie chorych z heterozygotyczną FH), wśród pacjentów nietolerujących leczenia statynami (badanie GAUSS-2 z udziałem ewolokumabu; ODYSSEY ALTERNATIVE z udziałem alirokumabu) czy też w monoterapii (badanie MENDEL-2 z udziałem ewolokumabu). Wszystkie wymienione powyżej badania potwierdzały nie tylko wysoką skuteczność terapii hipolipemizującej z udziałem inhibitorów PCSK-9 (redukcja stężenia cholesterolu LDL nawet o ponad 70% w stosunku do wartości wyjściowej), niezależnie od stosowania równoczasowo statyny i/lub ezetymibu, ale również szeroki profil bezpieczeństwa.

Na szczególną uwagę zasługują dwa ważne w kontekście pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-
-naczyniowego badania z udziałem ewolokumabu: badanie FOURIER przeprowadzone u chorych po przebytym zawale serca, udarze mózgu lub ze stwierdzoną chorobą naczyń obwodowych oraz badanie GLAGOV u chorych z potwierdzoną w inwazyjnym wewnątrznaczyniowym badaniu ultrasonograficznym (intravascular ultrasound – IVUS) miażdżycą tętnic wieńcowych.

Badanie GLAGOV było pierwszym, które miało na celu sprawdzenie, czy dodanie do terapii statyną ewolokumabu może wpłynąć na dodatkową redukcję blaszki miażdżycowej, co oceniano badaniem obiektywnym IVUS. Do badania włączono 968 chorych z potwierdzoną w angiografii tętnic wieńcowych miażdżycą, po czterotygodniowym okresie stabilizacji statyną, których zrandomizowano 1:1 do ramienia placebo oraz do ramienia ewolokumabu (420 mg na miesiąc podskórnie). Badanie trwało 80 tygodni od momentu włączenia do badania. Pierwszorzędowym punktem końcowym była ocena potencjal...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy