Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

6 marca 2019

NR 17 (Luty 2019)

Nowe możliwości zwiększania skuteczności insulinoterapii w cukrzycy typu 1 – czy nadzieja wejdzie wkrótce do praktyki klinicznej?

0 58

Pomimo istotnego postępu w zakresie nowych insulin i sposobów ich podawania wciąż duży odsetek chorych na cukrzycę typu 1 nie osiąga dobrej kontroli glikemii. Dlatego też poszukuje się nowych metod zmniejszania stężenia glukozy w tej grupie chorych. W artykule skoncentrowano uwagę na metforminie i nowszych lekach hipoglikemizujących, które są dopuszczone do leczenia cukrzycy typu 2, a obecnie są intensywnie badane jako leki do wykorzystania w cukrzycy typu 1.

Częstość występowania cukrzycy typu 1 (diabetes mellitus type 1 – T1DM) w populacji światowej szacuje się obecnie na ok. 30 mln i liczba ta ciągle się zwiększa [1].
Zaburzenie homeostazy glukozy w tym typie cukrzycy ma z reguły charakter ostry i w większości przypadków jest spowodowane autoimmunologiczną destrukcją komórek beta trzustki. Prowadzi to szybko, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, do bezwzględnego niedoboru insuliny i konieczności natychmiastowej suplementacji egzogennymi preparatami insuliny. Rekomendowanym sposobem terapii T1DM u większości chorych jest wstrzykiwanie insuliny przed głównymi posiłkami plus insulina bazowa lub ciągły wlew podskórny tego hormonu. Pomimo znacznego postępu w sposobie prowadzenia insulinoterapii tylko 30% chorych osiąga i utrzymuje cel terapeutyczny [2]. Sytuacja ta zmusza niejednokrotnie do zwiększenia dobowej dawki insuliny egzogennej. Stwarza to warunki sprzyjające wystąpieniu działań niepożądanych, w tym najczęściej obserwowanych – hipoglikemii oraz przyrostu masy ciała. Powstaje zatem pytanie, w jaki sposób można zmniejszyć zapotrzebowanie na insulinę, jeżeli zawiodły inne, powszechnie znane metody niefarmakologiczne. Uwzględniając dowody na występowanie insulinooporności i narastanie siły tego niekorzystnego zjawiska w T1DM, od wielu lat są prowadzone badania nad możliwością wykorzystania metforminy. Według niektórych autorów dodanie metforminy do standardowej farmakoterapii T1DM może zmniejszyć zapotrzebowanie chorych na insulinę, zmniejszając równocześnie w niewielkim stopniu odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Zaznaczono ponadto, że u chorych na T1DM leczonych insuliną, statynami i lekami hipotensyjnymi dołączenie metforminy może zmniejszyć masę ciała, zredukować stężenie LDL-cholesterolu oraz zahamować progresję procesu miażdżycowego [3]. 
Wyniki badań nad możliwością zastosowania pioglitazonu – kolejnego obok metforminy leku zmniejszającego insulinooporność – w celu bezpiecznego wzmocnienia skutków działania insuliny w T1DM rozczarowują. Nie zanotowano bowiem istotnego wpływu na stężenie peptydu C, glikemię poposiłkową i HbA1c, odnotowując równocześnie przyrost masy ciała i zapotrzebowanie na insulinę [4]. Obserwacja skutków działania pioglitazonu u chorych z wolno rozwijającą się postacią T1DM sugeruje nawet, że lek ten może przyspieszać przebieg tej postaci choroby i zmuszać do wczesnego włączenia insuliny [5]. 
Jedynym lekiem dopuszczonym przez Food and Drug Administration (FDA) do stosowania jako adiuwant do insuliny w leczeniu T1DM jest pramlintyd (analog amyliny niedostępny w Polsce). Wykazano, że skutkiem działania tego leku jest umiarkowana redukcja masy ciała i hamowanie działania glukagonu, ale liczne działania niepożądane, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego, ograniczają znacznie jego stosowanie. 
Niesatysfakcjonujące w dużym stopniu wyniki badań nad przydatnością wymienionych wyżej leków w terapii adiuwantowej T1DM skłoniły wielu klinicystów do podjęcia prób klinicznej oceny skutków działania nowych leków hipoglikemizujących. Badaniami objęto dwie grupy leków: inkretynomimetyki, w skład których wchodzą inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (inhibitory DPP-4) i agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1R agonists) oraz inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (inhibitory SGLT-2).

Inkretynomimetyki

Leki z tej grupy naśladują fizjologiczne działanie glukagonopodobnego peptydu 1 – hormonu inkretynowego (glucagon-like peptide-1 – GLP-1) – wydzielanego przez komórki L jelita cienkiego w odpowiedzi na bodziec pokarmowy. Hormon ten reguluje homeostazę glukozy na drodze wielu mechanizmów. Po związaniu się z odpowiednim receptorem na powierzchni błony komórkowej komórek beta trzustki wysyła sygnały do zwiększenia sekrecji insuliny. Zapobiega to nadmiernemu narastaniu poposiłkowego stężenia glukozy we krwi. Istotnym elementem działania hipoglikemizującego inhibitorów DPP-4 jest również zmniejszona sekrecja glukagonu i tym samym hamowanie glukoneogenezy. W wyniku działania GLP-1 zmniejsza się także masa ciała. Reakcja ta jest skutkiem hamującego wpływu hormonu na ośrodek łaknienia w mózgu oraz zwalniania opróżniania żołądka, co zwiększa poczucie sytości. Zakłada się, że jedną z licznych zalet inkretynomimetyków jest ochrona komórek beta przed toksycznym działaniem hiperglikemii [6]. Udowodniono ponadto, że niektóre z tych leków wykazują, poza działaniem hipoglikemizującym, działanie kardioprotekcyjne. Dowodów tych dostarczyły wyniki badań z udziałem chorych na T2DM obciążonych dużym ryzykiem kardiologicznym [7].

Inhibitory DPP-4

Biologiczny okres półtrwania endogennego GLP-1 jest bardzo krótki, ponieważ peptyd ten jest szybko metabolizowany w wątrobie przez dipeptydylopeptydazę 4 (DPP-4) do nieaktywnych metabolitów. Poznanie tego procesu umożliwiło zsyntetyzowanie związków, które hamując działanie tego enzymu, wydłużają działanie aktywnej postaci GLP-1. Badacze japońscy stwierdzili, że u młodych chorych na T1DM aktywność DPP-4 jest statystycznie istotnie większaniż u osób młodych. Dlatego istnieje teoretyczne uzasadnienie do podjęcia prób zastosowania inhibitorów DPP-4 w terapii wspomagającej tej postaci cukrzycy [8]. Dotychczasowe, nieliczne badania nad następstwami dodania inhibitorów DPP-4 do insuliny u chorych na T1DM nie przyniosły jednak spektakularnych wyników. W niektórych p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy