Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

5 marca 2019

NR 17 (Luty 2019)

Wspólne zalecenia EASD i ADA dotyczące leczenia hiperglikemii u chorych na cukrzycę typu 2

0 146

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Cukrzyca jest chorobą powodującą istotne pogorszenie jakości życia oraz znaczne jego skrócenie. Głównym celem leczenia cukrzycy typu 2 jest zapobieganie lub opóźnianie rozwoju późnych powikłań tej choroby, a poprzez to utrzymanie dobrej jakości życia chorych oraz brak skracania czasu przeżycia. Aby osiągnąć ten cel terapeutyczny, należy wdrożyć wieloczynnikowe postępowanie terapeutyczne. Niniejszy artykuł dotyczy podejścia do leczenia zaburzeń w gospodarce węglowodanowej u dorosłych chorych na cukrzycę typu 2.

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku, z powodu której obecnie na świecie cierpi 415 mln osób. W Polsce dotkniętych nią jest ponad 3 mln osób. Cukrzyca jest chorobą powodującą istotne pogorszenie jakości życia oraz znaczne jego skrócenie. Tylko dobre wyrównanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej i ciśnienia tętniczego daje szansę na poprawę jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia pacjenta.
Głównym celem leczenia cukrzycy typu 2 jest zapobieganie lub opóźnianie rozwoju późnych powikłań tej choroby, a poprzez to utrzymanie dobrej jakości życia chorych oraz brak skracania czasu przeżycia. Aby osiągnąć ten cel terapeutyczny, należy wdrożyć wieloczynnikowe postępowanie terapeutyczne (postępowanie behawioralne, dobra kontrola glikemii, zapobieganie rozwojowi powikłań sercowo-naczyniowych i inne). Proces terapeutyczny powinien również obejmować indywidualizację leczenia oraz zwiększenie zaangażowania pacjenta w czynności związane z samokontrolą [1].
Niniejszy artykuł dotyczy podejścia do leczenia zaburzeń w gospodarce węglowodanowej u dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 [2].

Źródła danych

Autorzy przeprowadzili analizę badań klinicznych z randomizacją, przeglądów systematycznych i metaanaliz opublikowanych w języku angielskim od 1 stycznia 2014 r. do 28 lutego 2018 r., w których określono skuteczność lub bezpieczeństwo farmakologiczne lub niefarmakologiczne postępowania terapeutycznego u dorosłych na cukrzycę typu 2. 

Uzasadnienie znaczenia obniżenia poziomu glukozy w leczeniu

Do fundamentalnych zasad opieki diabetologicznej należy zaliczyć postępowanie dietetyczne, aktywność fizyczną, redukcję masy ciała, doradztwo w zakresie palenia tytoniu oraz wsparcie psychologiczne. Redukcja glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań mikronaczyniowych. Wpływ redukcji glikemii na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań makronaczyniowych jest mniej oczywisty. 
Rozsądny poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1C) dla większości dorosłych osób z cukrzycą typu 2 to ok. 53 mmol/l (7%) lub mniej. Cele leczenia hipoglikemizującego powinny być zindywidualizowane w oparciu o preferencje chorego, z wzięciem pod uwagę ryzyka wystąpienia objawów ubocznych terapii, takich jak hipoglikemia i przyrost masy ciała [3]. 
Choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną przedwczesnych zgonów u chorych na cukrzycę typu 2. Ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest dodatkowo związane z tym, że u większości chorych na cukrzycę typu 2 występują dodatkowe ryzyka, takie jak: nadciśnienie, dyslipidemia, otyłość, brak aktywności fizycznej, przewlekła choroba nerek (PChN) oraz ryzyko wynikające z palenia tytoniu. Kompleksowa realizacja zaleceń opartych na dowodach prawdopodobnie przyczyniłaby się do znaczącej redukcji śmiertelności u osób chorych na cukrzycę typu 2 [4].

Monitorowanie glikemii

Stopień wyrównania glikemii powinien być oparty na określeniu HbA1c za pomocą testów z certyfikatem National Glycohemoglobin Standardization Program [NGSP] [5], które powinny być przeprowadzane co najmniej raz na trzy miesiące. Wyniki HbA1c mogą być niezgodne z prawdziwą średnią glikemią u chorych z m.in. niedokrwistością, schyłkową chorobą nerek (end-stage renal disease – ESRD) i w ciąży [6].
Regularne samodzielne monitorowanie stężenia glukozy we krwi (self-monitoring of blood glucose – SMBG) pomaga w samodzielnym dostosowaniu leków, w tym i insuliny. Regularne samodzielne monitorowanie stężenia glukozy we krwi powinno być zindywidualizowane.

Zalecenia płynące z porozumienia American Diabetes Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD)

  1. Systemy opieki zdrowotnej powinny priorytetowo traktować osoby zajmujące się chorymi na cukrzycę [7]. 
  2. Wszyscy chorzy na cukrzycę typu 2 powinni mieć dostęp do programu DSMES (Diabetes Self-Management Education and Support) [8].Program DSMES jest kluczowym programem umożliwiającym chorym na cukrzycę typu 2 nauczenie się świadomego podejmowania decyzji i ponoszenia ich konsekwencji. Program DSMES ma zasadnicze znaczenie dla ustanawiania i wdrażania zasad opieki. Zazwyczaj wymaga kontaktu indywidualnego lub grupowego z osobami wyszkolonymi w tym względzie. Program DSMES promuje właściwe leki, zdrowe odżywianie i aktywność fizyczną, co pomaga zwiększyć poczucie własnej skuteczności w działaniu. Stosowanie się do programu DSMES znacznie poprawia kontrolę glikemii, zmniejsza liczbę hospitalizacji i zmniejsza ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny.
  3. Dobrze dobrane leki przeciwcukrzycowe powinny być zaakceptowane i stosowane przez chorych na cukrzycę typu 2 [9].

Leczenie chorych na cukrzycę typu 2 należy rozpocząć od zmian stylu życia (redukcja masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej) oraz od zastosowania metforminy. W sytuacji kiedy u chorego nie udaje się uzyskać pożądanego wyrównania metabolicznego, należy u wszystkich chorych z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub u chorych z chorobą nerek zastosować blokery SGLT2 (sodium/glucose cotransporter 2) bądź agonistę GLP-1 (glucagon-like peptide 1). Autorzy sugerują, by u chorych ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego zastosować agonistę GLP-1 (biorąc pod uwagę ewentualne zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych) lub bloker SGLT-2 u chorych z chorobą układu sercowo-naczyniowego i z prawidłową filtracją kłębuszkową. 
U pozostałych chorych bez obecnych powikłań sercowo-naczyniowych postępowanie powinno być zróżnicowane:

I.   W celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii w leczeniu należy wdrożyć postępowanie farmakologiczne:

  • stosowanie blokerów DPP-4,
  • stosowanie agonistów GLP-1,
  • stosowanie blokerów SGLT-2,
  • stosowanie TZD.

II.  W celu zwiększenia szansy uzyskania redukcji masy ciała w leczeniu należy zastosować:

  • bloker SGLT-2,
  • agonistę GLP-1.

III. U chorych o małym budżecie przeznaczonym na leki należy zastosować:

  • pochodne sulfonylomocznika,
  • pochodne TZD.

Wnioski płynące z nowo przeprowadzonych badań klinicznych, a dotyczących zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2

  • Wśród chorych na cukrzycę typu 2 z występującą chorobą/chorobami układu sercowo-naczyniowego należy stosować leki hipoglikemizujące z grupy blokerów SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1 z udowodnionym korzystnym wpływem na układ sercowo-naczyniowy [2]. 

Leki z grupy agonistów receptora GLP-1 przebadano w trzech dużych badaniach oceniających ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę typu 2. 
Pierwszym z nich była obserwacja LEADER (Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes), obejmująca 9340 chorych z typem 2 cukrzycy, u których w leczeniu stosowano liraglutyd. W badaniu tym wykazano zmniejszenie ryzyka wystąpienia pierwszorzędnego punktu końcowego [MACE (major adverse cardiovascular events), zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezakończony zgonem zawał serca, niezakończony zgonem udar] wynosiło 43% (HR = 0,87, 95% CI 0,78–0,97, p = 0,01) w stosunku do placebo po 3,8 latach obserwacji [10].
W badaniu SUSTAIN-6 (Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes) z kolei przebadano 3297 chorych na cukrzycę typu 2, u których w leczeniu stosowano semaglutyd. Po 2,1 roku obserwacji ryzyko wystąpienia MACE zmalało o 26% (HR = 0,74, 95% CI 0,58–0,95, p = 0,02) w stosunku do placebo [11].
W badaniu EXSCEL (Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) natomiast badano wpływ eksenatydu ER u 14 752 chorych. Badanie trwało 3,2 roku. Dowiedziono w nim zmniejszenia ryzyka wystąpienia MACE o 9% (HR = 0,91, 95% CI 0,83–1,00, 
p = 0,06) [12]. 
Spośród blokerów SGLT-2 mających wpływ na bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę typu 2 wymienić należy empagliflozynę i kanagliflozynę. 
Z powodu oparcia wytycznych na literaturze opublikowanej najpóźniej do 28 lutego 2018 roku nie wzięto pod uwagę pozytywnych danych wynikających z badania przeprowadzonego z wykorzystaniem dapagliflozyny- DECLARE-TIMI 58, które zostało przedstawione w listopadzie 2018. 
W badaniu EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes) przebadano 7020 chorych z typem 2 cukrzycy z obecnymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Autorzy wykazali, że ryzyko wystąpienia powikłań o charakterze sercowo-naczyniowym po zastosowaniu empagliflozyny zmniejszyło się o 14% (HR = 0,86, 95% CI 0,74–0,99, p = 0,04) po 3,1 roku obserwacji [13].
W drugim badaniu dotyczącym leków z tej grupy, a mianowicie w badaniu CANVAS (Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes) u 10 142 chorych z cukrzycą typu 2 zastosowano kanagliflozynę. 
U 66% z badanych występowały wyjściowo powikłania sercowo-naczyniowe. Autorzy obserwowali chorych przez 3,6 lat. W badaniu wykazano, że ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych zmniejszyło się również o 14%, jak w przypadku empagliflozyny (HR = 0,86, 95% CI 0,75–0,97, p = 0,02) [14]. 

  • Wśród chorych na cukrzycę typu 2 z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, u których współistnieje niewydolność sercowa, należy w leczeniu zastosować blokery SGLT-2 [13, 14].
  • U chorych na cukrzycę typu 2 z obecną chorobą dużych naczyń krwionośnych (PChN)z lub bez powikłań sercowo-naczyniowych wykazano, że zastosowanie inhibitora SGLT-2 zmniejsza progresję PChN. Jeżeli stosowanie blokera SGLT-2 jest przeciwwskazane lub lek ten nie jest preferowany, należy rozważyć zastosowanie agonisty GLP-1 [13, 14].

Opcje terapeutyczne

Każdemu z chorych na cukrzycę typu 2 należy zaproponować indywidualny model postępowania polegający na zmianie zasad postępowania dietetycznego (wprowadzenie medycznej żywieniowej terapii). Celem zmiany zasad postępowania dietetycznego jest uzyskanie lepszej kontroli glikemii oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Dla każdego chorego należy indywidualnie wybrać wzorce postępowania dietetycznego. Pewnym wzorem do naśladowania jest stosowanie diety śródziemnomorskiej. Po zastosowaniu tej diety dochodzi do redukcji masy ciała oraz do poprawy glikemii. Wykazano, że u osób stosujących się do zaleceń diety śródziemnomorskiej o 37% zmniejszyło się zapotrzebowanie na leki działające hipoglikemizująco. Śródziemnomorski wzorzec odżywiania prowadził do obniżenia HbA1c o 1,25% więcej niż przy zastosowaniu diety kontrolnej. Mała zawartość węglowodanów, niski indeks glikemiczny i diety wysokobiałkowe, a także dietetyczne podejście do zatrzymania nadciśnienia (dietary approaches to stop hypertension – DASH) – to wszystko poprawia glikemię kontroli, ale efekt zastosowania diety śródziemnomorskiej jest największy [15–17]. Dieta niskowęglowodanowa (26% całkowitej energii) powoduje znaczne zmniejszenie ilości HbA1c po 3 miesiącach (25,2 mmol/mol, 95% CI 27,8, 22,5 mmol/mol [20,47%, 95% CI 20,71%, 20,23%]) i 6 miesiącach (4,0 mmol/mol, 95% CI 26,8, 21,0 mmol/mol [20,36%, 95% CI 20,62%, 20,09%]), ze zmniejszającym się wpływem po 12 i 24 miesiącach. Zaobserwowano też brak lub umiarkowaną korzyść z ograniczenia węglowodanów (26–45%) [18]. Wśród wegetariańskich wzorów odżywiania wykazano obniżenie poziomu HbA1c, ale nie glukozy na czczo, w porównaniu z niewegetariańskimi [19].

Leczenie niefarmakologiczne

Styl życia
Wszystkich chorych z nadwagą i otyłością należy poinformować o korzyściach zdrowotnych wynikających z utraty masy ciała i zachęcać do angażowania się w program intensywnego zarządzania stylem życia.
Zmiana stylu życia powinna być proponowana wszystkim chorym. Powinna polegać na zmianie zasad żywieniowych, na edukacji oraz na racjonalnym wysiłku fizycznym. Celem tak prowadzonej terapii niefarmakologicznej jest obniżenie glikemii oraz zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych związanych z cukrzycą [20].
 
Leczenie dietetyczne
Dieta chorego powinna obejmować ograniczenia jakościowe i ilościowe. Dieta ta musi bazować na następujących podstawach – redukcja masy ciała i lepsza kontrola glikemii [21]. W tym zakresie wymagania te spełnia dieta śródziemnomorska [22]. Dieta DASH poprawia kontrolę glikemii, ale efekt diety śródziemnomorskiej jest lepszy [15]. Skutki diety niskowęglowodanowej wykazały tylko ograniczone korzyści [18]. Wegetariańskie wzory odżywiania powodują obniżenie poziomu HbA1c, ale nie glikemii na czczo, w porównaniu z dietami niewegetariańskimi [19].
Najskuteczniejsze strategie niechirurgicznej redukcji masy ciała wiążą się ze zmianą zachowań dietetycznych. Wśród osób dorosłych z cukrzycą typu 2 posiłki o kaloryczności 825–853 kcal/dzień powodują redukcję masy ciała o 9 kg po roku oraz wysokie wskaźniki remisji cukrzycy (46% vs. 4%; stosunek [OR] 19,7 [95% CI 7,8, 49,8]) w porównaniu kontrolą [23]. W warunkach intensywnych interwencji behawioralnych na rzecz zdrowia w cukrzycy (Look AHEAD) poprzez włączenie zamienników posiłków wykazano po 9,6 latach większą utratę masy w grupie interwencyjnej (8,6% wobec 0,7% w ciągu roku; 6,0% wobec 3,5% na końcu badania; oba P, 0,05) [24]. 

Aktywność fizyczna
Do zwiększenia częstości aktywności fizycznej należy zachęcać wszystkie osoby z typem 2 cukrzycy. Ćwiczenia aerobowe, trening oporowy i kombinacja tych dwóch powoduje zmniejszanie HbA1c o ok. 0,6% [25]. 

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwcukrzycowe
Metformina
Metformina jest doustnym lekiem powodującym obniżenie poziomu glukozy w osoczu krwi. Jest dostępna w dwóch formach – jako lek szybko działający (podawany 2–3 razy dziennie) lub jako lek o przedłużonym działaniu (podawany raz dziennie). Oba preparaty są równie skuteczne oraz brak istotnych różnic w obserwowanych działaniach ubocznych obu leków [26]. Dawkowanie metforminy jako leku szybko działającego rozpoczyna się od dawki 500 mg  raz lub dwa razy dziennie z posiłkami i powinno być zwiększone jako tolerowane do docelowej dawki 1000 mg 2 razy dziennie. Maksymalna dzienna dawka wynosi 2,550 mg w USA i 3000 mg w Unii Europejskiej. Dawki powyżej 2000 mg są na ogół związane z małą dodatkową skutecznością i gorszą tolerancją [27]. Występujące objawy żołądkowo-jelitowe są częste, zależne od dawki leku i ulegają zmniejszeniu wraz z czasem stosowania leku lub po redukcji dawki leku. Metforminy nie należy stosować u chorych ze średnią wielkością filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – eGFR) 30 ml/min. Należy rozważyć redukcję dawki leku, gdy eGFR wynosi < 45 ml/min [28]. Zaletą stosowania metforminy jest wysoka skuteczność, niski koszt oraz minimalne ryzyko wystąpienia hipoglikemii przy stosowaniu w monoterapii oraz potencjalna szansa redukcji masy ciała. Po przeprowadzeniu badania UKPDS (Follow-up of Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) sugerowano, że metformina wpływa zapobiegawczo na ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę [29]. Metformina zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu do pochodnych sulfonylomocznika [30]. Przy stosowaniu metforminy ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej jest niewielkie (zwykle u chorych ze znacznym upośledzeniem czynności nerek). U leczonych metforminą dochodzi do zmniejszenia stężenia witaminy B12 w surowicy i wszystkich konsekwencji z tym związanych. W związku z powyższym, niezbędne jest okresowe przeprowadzanie kontroli oraz ewentualnej suplementacji, jeśli poziomy witaminy B12 są obniżone, szczególnie u osób z niedokrwistością lub neuropatią [31]. Ze względu na jego wysoką skuteczność w obniżaniu HbA1c, dobry profil bezpieczeństwa i niski koszt, metformina pozostaje lekiem pierwszego rzutu do leczenia cukrzycy typu 2.

Tiazolidynodiony
Tiazolidynodiony (TZD) (pioglitazon) są lekami doustnymi, które zwiększają wrażliwość na insulinę oraz istotnie zmniejszają stężenie glukozy we krwi [32]. Tiazolidynodiony zwiększają stężenie cholesterolu HDL (high density lipoprotein). Wykazano, że pioglitazon zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego oraz ryzyko rozwoju stłuszczeniowego zapalenia wątroby. Leki te powodują jednak retencję płynów oraz zwiększają ryzyko rozwoju zastoinowej niewydolności sercowej [33]. Poza tym powodują przyrost masy ciała, zwiększają ryzyko złamań kości oraz rozwoju raka pęcherza moczowego [34]. 

Blokery DPP-4 
Blokery DPP-4 to doustne leki przeciwcukrzycowe, które zwiększają wydzielanie insuliny i zmniejszają wydzielanie glukagonu w zależności od stężenia glukozy. Leki te zmniejszają glikemię w umiarkowany sposób. Blokery DPP-4 są dobrze tolerowane przez chorych i mają neutralny wpływ na masę ciała. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii po ich zastosowaniu jest minimalne. Po dodaniu do terapii blokerem DPP-4 sulfonylomocznika ryzyko wystąpienia hipoglikemii wzrasta o 50%. Wśród rzadkich objawów ubocznych wymienić należy ostre zapalenie trzustki oraz działania niepożądane na układ mięśniowo-szkieletowy. W przeprowadzonych badaniach wykazano brak korzyści sercowo-naczyniowych przy stosowaniu trzech blokerów DPP-4 (saksagliptyny, alogliptyny i sitagliptyny). 

Blokery SGLT-2
Blokery SGLT-2 są doustnymi lekami obniżającymi poziom glukozy w osoczu poprzez nasilenie wydalania glukozy z moczem [35]. Leki te bardzo skuteczne obniżają glikemię u chorych z dobrą czynnością nerek. Stosowaniu blokerów SGLT-2 towarzyszy obniżenie masy ciała oraz ciśnienia tętniczego krwi. Stosowane same lub z metforminą nie zwiększają ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Stosowaniu empagliflozyny i kanagliflozyny towarzyszy zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych u chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem rozwoju tych powikłań. Po zastosowaniu tych leków wykazano zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych u chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR > 30 ml/min. Leki te są jednak zatwierdzone do stosowania u chorych z eGFR > 45 ml/min. Należy jednak pamiętać, że stosowaniu tych leków towarzyszy zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji grzybiczych narządów płciowych, ostrego uszkodzenia nerek z odwodnieniem i niedociśnieniem ortostatycznym. Należy zachować szczególną ostrożność, gdy leki te stosuje się w połączeniu z diuretykami i/lub inhibitorami ACE i blokerami receptora angiotensyny. 

Agoniści receptora GLP-1
Agoniści receptora GLP-1 to leki pobudzające wydzielanie insuliny oraz zmniejszające wydzielanie glukagonu zależnie od stężenia glukozy we krwi. Różnice strukturalne pomiędzy lekami z grupy agonistów receptora GLP-1 wpływają na czas ich działania [36]. Dulaglutid oraz ekaenatyd o przedłużonym uwalnianiu i semaglutyd należy podawać raz w tygodniu [36]. Liraglutyd i liksysenatyd należy podawać raz dziennie, natomiast eksenatyd jest dostępny w postaci do podawania dwa razy dziennie. Agoniści receptora GLP-1 powodują bardzo istotne obniżenie poziomu glukozy. W badaniach klinicznych wykazano, że najlepszy efekt kliniczny daje semaglutid stosowany raz w tygodniu, następnie dulaglutyd i liraglutyd oraz eksenatyd stosowany raz w tygodniu, dalej eksenatyd stosowany dwa razy dziennie oraz liksysenatyd [37].
Wykazano również, że eksenatyd podawany dwa razy dziennie oraz liksisenatyd w istotnie większy sposób obniżają glikemię poposiłkową niż inne leki z tej grupy. Stosowani w leczeniu agoniści GLP-1 zmniejszają masę ciała [37]. Redukcja masy ciała waha się od ok. 1,5–6,0 kg po ok. 30 tygodniach stosowania leków [37]. Wykazano, że liraglutyd i semaglutyd wpływają korzystnie na układ sercowo-naczyniowy. Najczęstsze niepożądane działania agonistów receptora GLP-1 to nudności, wymioty oraz biegunka. Objawy te mają tendencję do zmniejszania się z biegiem czasu stosowania leku. Stosowanie agonistów receptora GLP-1 wiąże się z minimalnym ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Ryzyko to może ulec zwiększeniu przy stosowaniu łącznie z pochodnymi sulfonylomocznika. Stosowanie agonistów GP-1 zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia trzustki oraz raka trzustki lub choroby kości. Stosownie tych leków jest związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka pęcherzyka żółciowego. Stosowanie semaglutidu było związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju retinopatii. 

Pochodne sulfonylomocznika
Pochodne sulfonylomocznika to doustne leki przeciwcukrzycowe zmniejszające stężenie glukozy we krwi poprzez stymulowanie wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki. Leki te są niedrogie, szeroko dostępne i mają wysoką skuteczność działania [38]. W przeprowadzonym badaniu UKPDS [39] oraz badaniu ADVANCE (Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes) [40] wykazano, że leki te zmniejszają ryzyko rozwoju powikłań mikronaczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Po zastosowaniu tych leków rośnie ryzyko występowania incydentów hipoglikemii oraz tendencja do wzrostu masy ciała leczonych. Ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii po zastosowaniu tych leków jest jednak istotnie niższe niż po zastosowaniu insuliny [41]. Największe ryzyko wystąpienia hipoglikemii występuje po zastosowaniu glibenklamidu. Zastosowaniu glipizydu, glimepirydu czy gliklazydu towarzyszy mniejsze ryzyko wystąpienia incydentu hipoglikemii w porównaniu do innych pochodnych sulfonylomocznika [41]. Pojawiają się na rynku pochodne sulfonylomocznika nowej generacji mające na celu zmniejszenie ryzyka incydentów. Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika to rozsądny wybór między działaniem hipoglikemizującym a kosztami, skutecznością i profilem bezpieczeństwa. Wyedukowanie pacjenta oraz stosowanie mniejszych dawek leków zmniejsza ryzyko hipoglikemii. Jest to szczególnie ważne u osób starszych i u chorych cierpiących z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. 

Insulina
Na rynku są dostępne różne formy insuliny ludzkiej – od insulin krótko działających do insulin długo działających oraz mieszanki insulinowe. Dostępne są również mieszanki insulinowe zaprojektowane po to, aby zmienić początek lub czas działania insuliny. Główną cechą insuliny, która daje jej przewagę nad innymi lekami hipoglikemizującymi, jest to, że insul...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy