Aktualne wytyczne polskie i europejskie wskazują, że pierwsze dwie etapy leczenia nadciśnienia tętniczego – leczenie 2 i 3 lekami hipotensyjnymi – mogą być oparte na stosowaniu preparatów złożonych opartych na 2 i 3 lekach hipotensyjnych. Ma to istotne znaczenie z uwagi na fakt, że stosowanie preparatów złożonych ma wpływ na stosowanie się przez chorego do zaleceń hipotensyjnych. W przedstawionych badaniach wykazano wysoką skuteczność leczenia hipotensyjnego opartego na olmesartanie, amlodypinie i hydrochlorotiazydzie. Skojarzenie to w postaci preparatu złożonego może być zastosowane jako 2. krok terapii hipotensyjnej w wielu sytuacjach klinicznych. Ponadto zastosowanie preparatu złożonego będzie się wiązało ze zwiększeniem stopnia stosowania się do zaleceń.
Dział: Kardiologia
Beta-adrenolityki są grupą leków stosowanych w kardiologii od wielu lat. Mają swoją ugruntowaną pozycję w leczeniu nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, komorowych i nadkomorowych zaburzeniach rytmu serca czy przewlekłej jego niewydolności. Od dawna są z sukcesem stosowane w terapii arytmii nadkomorowych. Pomimo stałej pracy przemysłu farmaceutycznego nad nowymi preparatami jedynie niektóre z nich są wymienione w aktualnych Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zawierających zalecenia dotyczące leczenia arytmii nadkomorowych. Są to podawany tylko dożylnie esmolol, metoprolol oraz w niektórych przypadkach propranolol. Niniejsze opracowanie przedstawia rolę tej niezwykle wartościowej grupy w leczeniu arytmii nadkomorowych.
Aktualizacja wytycznych dotyczących redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą została opublikowana w 2019 r. przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC). W nowych wytycznych podkreślono znaczenie modyfikacji stylu życia jako podstawowej strategii redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z cukrzycą. Zalecono również strategie zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą, takie jak: systematyczna kontrola glikemii, optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego oraz intensywne leczenie hipolipemizujące.
Najważniejszym elementem opieki nad pacjentami ze wszczepionymi układami stymulującymi jest indywidualizacja terapii, obejmująca stałą kontrolę funkcji urządzenia wraz z oceną stanu klinicznego chorego. Dzięki telemonitoringowi na bieżąco można śledzić pracę urządzenia – pozwala on na odległość ocenić wszystkie niezbędne parametry techniczne układu i w razie konieczności odpowiednio szybko zainterweniować.
Telemonitoring urządzeń wszczepialnych jest szczególnie istotny u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca oraz niewydolnością serca.
Inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitors – ACE-I) stanowią podstawę farmakoterapii chorych z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca oraz przewlekłymi zespołami wieńcowymi. Zofenopril, tkankowy ACE-I posiadający w swojej budowie grupy sulfhydrylowe, nie tylko hamuje niekorzystny remodeling lewej komory serca i wykazuje skuteczny efekt hipotensyjny, ale również wyróżnia się zmniejszoną kumulacją bradykininy i prostaglandyn w porównaniu do innych ACE-I. Zofenopril – z uwagi na swoją unikalną budowę, szeroki profil działania i bezpieczeństwo terapii – stanowi nowoczesną formę leczenia, szczególnie w grupie chorych we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego.
Migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest najczęściej występującą arytmią na świecie. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczącymi leczenia migotania przedsionków z 2016 r., w celu zmniejszenia objawów arytmii można zdecydować się na dwie strategie leczenia: kontrolę częstości rytmu (rate control) lub kontrolę rytmu (rhythm control). Kontrolę częstości rytmu można uzyskać dzięki leczeniu farmakologicznemu, a lekami pierwszego rzutu są β-blokery. Jedynym z kardioselektywnych beta-blokerów wskazanym w leczeniu zaburzeń rytmu serca jest metoprolol, dostępny zarówno w postaci preparatów dożylnych (w leczeniu doraźnym), jak i doustnych (w terapii długoterminowej). Strategia kontroli rytmu w celu doraźnego przywrócenia rytmu zatokowego opiera się na kardiowersji farmakologicznej bądź elektrycznej. U pacjentów bez strukturalnej choroby serca skutecznymi lekami do kardiowersji farmakologicznej są flekainid (w Polsce dostępny wyłącznie na import docelowy) i propafenon (najczęściej stosowany w Polsce). Leki te mogą być dodatkowo stosowane w strategii „tabletka w kieszeni” (pill in pocket), o ile pacjent spełnia odpowiednie warunki. Leczenie migotania przedsionków powinno być zindywidualizowane i opierać się na całokształcie obrazu klinicznego, a przede wszystkim na preferencjach danego pacjenta.
W związku z narastającą epidemią otyłości oraz starzeniem się populacji liczba chorych na cukrzycę stale rośnie. Szacuje się, że wartość nadal będzie systematycznie rosła do nawet 629 mln w 2045 r. Cukrzyca, niezależnie od innych czynników ryzyka, dwukrotnie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, w tym choroby niedokrwiennej serca, udaru niedokrwiennego mózgu oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Opublikowane w 2019 r. standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w cukrzycy, stanie przedcukrzycowym i chorobach sercowo-naczyniowych zalecają, że w nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym lekami pierwszego rzutu są inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (sodium-glucose cotransporter-2 – SGLT2) lub agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (agoniści GLP-1). Inhibitory SGLT2 i agoniści GLP-1 wywierają korzystne działanie u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. W dużych badaniach z randomizacją wykazano ich istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz śmiertelności.
Zalecenia dotyczące postępowania w częstoskurczach nadkomorowych (supraventricular tachycardia – SVT) z 2019 r. wnoszą kilka zmian oraz są kompleksowym podsumowaniem aktualnej wiedzy na ten temat – również dla lekarzy rodzinnych. Przede wszystkim SVT to nie tylko problem ludzi młodych. Manewry uruchamiające nerw błędny i adenozyna są leczeniem pierwszego rzutu w sytuacji nagłego objawowego SVT. Poza tym mogą dostarczyć istotnych informacji diagnostycznych. Werapamil nie jest zalecany w częstoskurczach z szerokimi zespołami QRS o nieznanej etiologii (z nieznanym obrazem serca i wywiadem kardiologicznym). Sotalol jest jednym z niezalecanych leków w SVT, a propafenon zdecydowanie przeciwwskazany u pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block – LBBB), niedokrwienną lub strukturalną chorobą serca. Zalecenia zwracają uwagę na iwabradynę oraz iwabradynę w połączeniu z beta-blokerem w określonych sytuacjach. We wszystkich nawrotnych i większości ogniskowych arytmii nadkomorowych należy zalecać ablację jako leczenie z wyboru. Częstoskurcz węzłowy (atrio-ventricular nodal reentry tachycardia – AVNRT) aktualnie jest niemal całkowicie uleczalny ablacją przezcewkową z niemal zerowym ryzykiem bloku przedsionkowo- -komorowego. Pozycja amiodaronu w leczeniu SVT znacznie spadła – szczególnie u pacjentów z migotaniem przedsionków (atrial fi brillation – AF) w preekscytacji. Jeśli chodzi o ciążę, gdy to możliwe, należy unikać jakichkolwiek leków antyarytmicznych w pierwszym trymestrze.
W trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) opublikowano zalecenia postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych. Zwraca uwagę nowa nomenklatura oraz klasyfikacja na podstawie sześciu scenariuszy klinicznych, które nawiązują do patofizjologii miażdżycy i przebiegu naturalnego choroby wieńcowej. Zweryfikowano podejście do oceny prawdopodobieństwa choroby wieńcowej przed testem, wzrosła także rola tomografii komputerowej (TK) naczyń wieńcowych w porównaniu do wytycznych opublikowanych w 2013 roku. Wyraźnie określono zalecenia dla kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych oraz wskazano na korzyści z określonego skojarzonego leczenia przeciwkrzepliwego. Podkreślono konieczność leczenia chorób metabolicznych opartego o najnowsze badania – nawiązano przy tym do opublikowanych równolegle wytycznych z zakresu dyslipidemii i cukrzycy.
Pomimo znacznego postępu w leczeniu zawału serca (ZS), który dokonał się w ostatnich trzech dekadach, złośliwe arytmie komorowe stale pozostają istotnym problemem klinicznym u chorych z ZS. Chociaż wczesne leczenie interwencyjne oraz szybko wdrażana optymalna farmakoterapia wpłynęły na istotną redukcję częstości złośliwych arytmii komorowych wikłających ostrą fazę ZS, to w dalszym ciągu u 10% pacjentów rozwija się częstoskurcz komorowy (VT) i/lub migotanie komór (VF) we wczesnym okresie ZS. Publikowane dane pokazują, że złośliwe arytmie komorowe w przebiegu ZS są predyktorem istotnie gorszego rokowania wewnątrzszpitalnego. Bardziej dyskusyjny pozostaje wpływ VT/VF występującego okołozawałowo na rokowane długoterminowe, istnieją bowiem ograniczone i jednocześnie rozbieżne dane dotyczące wpływu arytmii komorowej na śmiertelność późną zależnie od okresu wystąpienia arytmii. Celem artykułu jest przedstawienie epidemiologii, etiopatogenezy oraz znaczenia rokowniczego arytmii komorowej wikłającej ZS, jak również aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącego postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego w tej grupie chorych.
Despite major therapy advances over the last three decades complex ventricular arrhythmias (VAs) remains an essential clinical problem in patients with acute myocardial infarction (AMI). Although prompt revascularization as well as early introduction of optimal medical therapy have managed to significantly reduce the incidence of VAs complicating the early phase of AMI, still up to 10% of AMI patients develop ventricular tachycardia (VT) and/or ventricular fibrillation (VF) within the first hours after the onset of symptoms. Published data suggest that sustained VAs are predictors of worse in-hospital outcomes in the setting of AMI. However, the association of VAs with long-term prognosis seems to be more controversial, as there are limited and conflicting data on the impact of VAs on long-term outcomes depending on timing of arrhythmia. Therefore, the aim of this paper is to cover the clinical implications and pharmacological or non-pharmacological treatment of these arrhythmias in patients presenting with AMI.
Podwójna terapia przeciwpłytkowa jest kluczowym elementem farmakoterapii pacjentów, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy oraz pacjentów ze stabilną dławicą piersiową leczonych przezskórną interwencją wieńcową (percutaneous coronary intervention – PCI). Oprócz kwasu acetylosalicylowego, pozostającego nadal podstawą tego podwójnego leczenia, do dyspozycji są aktualnie trzy inne leki przeciwpłytkowe. Artykuł dotyczy przede wszystkim tikagreloru jako przedstawiciela nowej generacji doustnych leków antyagregacyjnych, który jako jedyny z nich nie jest prolekiem. W niniejszej pracy skoncentrowano się głównej mierze na znaczeniu tikagreloru i jego pozycji w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC), jego zastosowaniu w różnych scenariuszach klinicznych oraz różnych interwałach czasowych. Dodatkowo przedstawiono szereg aspektów praktycznych uwzględniających m.in. konwersję z jednego leku przeciwpłytkowego na inny. Publikowane dane wskazują na bezpieczeństwo i skuteczność tikagreloru, szczególnie u pacjentów z zawałem serca. W tej grupie istotne jest również wyłonienie chorych najwyższego ryzyka – starszych, z cukrzycą, niewydolnością nerek, wśród których poprawa rokowania dzięki zastosowaniu tikagreloru – również jako składnika przedłużonej podwójnej terapii antyagregacyjnej – jest znacząca.
Dual antiplatelet therapy is a crucial element in the pharmacotherapy of patients with acute coronary syndrome or stable angina treated with percutaneous coronary intervention. Apart from acetylsalicylic acid, which is the keystone of the dual antiplatelet therapy, there are currently three other antiplatelet drugs. The article primarily concerns ticagrelor as a representative of a new generation of oral antiplatelet drugs, which is the only one that is not a prodrug. This paper focuses mainly on the importance of ticagrelor and its position in the current guidelines of the European Society of Cardiology, its use in various clinical scenarios and various time intervals. In addition, a number of practical aspects have been presented, including conversion from one antiplatelet drug to another. Published data indicate the safety and efficacy of ticagrelor, especially in patients with myocardial infarction. In this group, it is also important to select the highest risk patients - older, with diabetes, chronic kidney disease, among whom the improvement of prognosis due to the use of ticagrelor also as a component of prolonged dual antiplatelet therapy is significant.
Przetrwały otwór owalny (patent foramen ovale – PFO) jest pozostałością z okresu życia płodowego i występuje u 20–35% populacji dorosłej. Obecność PFO jest niema klinicznie, jednak u 40–50% pacjentów z incydentem udaru kryptogennego można wykryć PFO. Standardem w diagnostyce PFO jest badanie echokardiografii przezprzełykowej z podaniem kontrastu i jednoczesną próbą Valsalvy. Zabieg zamykania PFO wykonuje się od 1992 r. Jednak wstępne wyniki trzech badań z randomizacją nie wykazały redukcji kolejnych incydentów udarowych w grupie zabiegowej vs leczonych farmakologicznie. Wydłużona obserwacja oraz nowe badania z randomizacją wykazały lepsze wyniki w grupach leczonych przezskórnym zamknięciem (HR 0,34, 95% CI 0,15–0,79, p = 0,012). Najczęstszym powikłaniem zabiegu były nowe incydenty migotania przedsionków występujące w okresie okołozabiegowym (HR 3,45, 95% CI 1,39—8,58, p = 0,008). Pacjent, który najbardziej skorzysta na zabiegu, ma 18–60 lat i czynniki ryzyka udaru kryptogennego. Do wyjaśnienia pozostaje kwestia współistnienia PFO z migrenami, szczególnie z aurą. Kolejne pytanie dotyczy zamykania PFO u pacjentów nurkujących, szczególnie w przypadkach, gdy pacjent jest zawodowym nurkiem. Tym pacjentom należy rekomendować zamknięcie otworu owalnego. Najlepsze rezultaty leczenia pacjentów z udarem kryptogennym i PFO można osiągnąć przy ścisłej współpracy neurologa i kardiologa interwencyjnego.
Patent Foramen Ovale (PFO) is remnant after fetal live affecting 20-35% adult population. Often asymptomatic, in 40-50% patients suffering cryptogenic stroke PFO may be detected. The standard in detecting right–left shunt through foramen ovale is transesophageal echocardiography (TEE) enhanced by bubble contrast study with Valsalva maneuver. Percutaneous closure of PFO in patients with cryptogenic stroke has been undertaken for number of years. Results of first 3 randomized trials failed to demonstrate superiority of closure over medical treatment. Extended follow up and 3 new trials showed superiority in the device group vs pharmacotherapy in recurrent stroke prevention (HR 0,34, 95% CI 0,15-0,79, p = 0,012). Complications, mostly new onset of atrial fibrillation were rare and mostly transient (HR 3,45, 95% CI 1,39—8,58, p = 0,008). The patient 18-60 years with risk factors will benefit most from the PFO closure. Unresolved remain issues whether PFO should be closed in patients who experience migraine with aura. Another concern is PFO closure in divers with incidence of decompression sickness and PFO. The best results reduction in recurrent stroke rates in middle age patient with cryptogenic stroke and PFO can be obtained when neurologist and cardiologist collaborate strongly.