Autor: Jacek Kowalczyk

Tikagrelor ma podstawowe znaczenie w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Na przestrzeni ostatnich lat opublikowano kilka badań randomizowanych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo tikagreloru w różnych scenariuszach klinicznych i strategiach terapeutycznych. W artykule przedstawiono nowe, istotne wyniki badań z tego zakresu. Niektóre z nich uwzględniono już w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

W trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) opublikowano zalecenia postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych. Zwraca uwagę nowa nomenklatura oraz klasyfikacja na podstawie sześciu scenariuszy klinicznych, które nawiązują do patofizjologii miażdżycy i przebiegu naturalnego choroby wieńcowej. Zweryfikowano podejście do oceny prawdopodobieństwa choroby wieńcowej przed testem, wzrosła także rola tomografii komputerowej (TK) naczyń wieńcowych w porównaniu do wytycznych opublikowanych w 2013 roku. Wyraźnie określono zalecenia dla kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych oraz wskazano na korzyści z określonego skojarzonego leczenia przeciwkrzepliwego. Podkreślono konieczność leczenia chorób metabolicznych opartego o najnowsze badania – nawiązano przy tym do opublikowanych równolegle wytycznych z zakresu dyslipidemii i cukrzycy.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa jest kluczowym elementem farmakoterapii pacjentów, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy oraz pacjentów ze stabilną dławicą piersiową leczonych przezskórną interwencją wieńcową (percutaneous coronary intervention – PCI). Oprócz kwasu acetylosalicylowego, pozostającego nadal podstawą tego podwójnego leczenia, do dyspozycji są aktualnie trzy inne leki przeciwpłytkowe. Artykuł dotyczy przede wszystkim tikagreloru jako przedstawiciela nowej generacji doustnych leków antyagregacyjnych, który jako jedyny z nich nie jest prolekiem. W niniejszej pracy skoncentrowano się głównej mierze na znaczeniu tikagreloru i jego pozycji w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC), jego zastosowaniu w różnych scenariuszach klinicznych oraz różnych interwałach czasowych. Dodatkowo przedstawiono szereg aspektów praktycznych uwzględniających m.in. konwersję z jednego leku przeciwpłytkowego na inny. Publikowane dane wskazują na bezpieczeństwo i skuteczność tikagreloru, szczególnie u pacjentów z zawałem serca. W tej grupie istotne jest również wyłonienie chorych najwyższego ryzyka – starszych, z cukrzycą, niewydolnością nerek, wśród których poprawa rokowania dzięki zastosowaniu tikagreloru – również jako składnika przedłużonej podwójnej terapii antyagregacyjnej – jest znacząca.

Dual antiplatelet therapy is a crucial element in the pharmacotherapy of patients with acute coronary syndrome or stable angina treated with percutaneous coronary intervention. Apart from acetylsalicylic acid, which is the keystone of the dual antiplatelet therapy, there are currently three other antiplatelet drugs. The article primarily concerns ticagrelor as a representative of a new generation of oral antiplatelet drugs, which is the only one that is not a prodrug. This paper focuses mainly on the importance of ticagrelor and its position in the current guidelines of the European Society of Cardiology, its use in various clinical scenarios and various time intervals. In addition, a number of practical aspects have been presented, including conversion from one antiplatelet drug to another. Published data indicate the safety and efficacy of ticagrelor, especially in patients with myocardial infarction. In this group, it is also important to select the highest risk patients - older, with diabetes, chronic kidney disease, among whom the improvement of prognosis due to the use of ticagrelor also as a component of prolonged dual antiplatelet therapy is significant. 

Zasadniczym elementem terapii u chorych po przebytym ostrym zespole wieńcowym jest stosowanie leków antyagregacyjnych (kwasu acetylosalicylowego – ASA, klopidogrelu, prasugrelu i tikagreloru). Leczenie antyagregacyjne jest wciąż dużym wyzwaniem, również dla doświadczonych kardiologów. Jest to spowodowane współistnieniem u chorych innych schorzeń, często wiążących się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Dla uproszczenia można przyjąć, że w zdecydowanej większości przypadków podwójne leczenie przeciwpłytkowe zaleca się po przebytym ostrym zespole wieńcowym na 12 miesięcy. Według wytycznych dotyczących postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST podwójne leczenie przeciwpłytkowe zaleca się do 12 miesięcy (u chorych leczonych inwazyjnie lub fibrynolitycznie) pacjentom niepoddanych leczeniu reperfuzyjnemu przez co najmniej miesiąc do 12 miesięcy. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST, taką terapię zaleca się przez 12 miesięcy, jednak można ją skrócić do 3–6 miesięcy lub wydłużyć nawet do 30 miesięcy. U pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym i wymagających leczenia przeciwkrzepliwego zaleca się stosowanie potrójnej terapii (ASA, klopidogrel i doustne leki przeciwkrzepliwe) przez 6 miesięcy w grupie chorych z niskim ryzykiem krwawienia, a następnie stosowanie leku przeciwkrzepliwego z jednym lekiem przeciwpłytkowym przez okres do 12 miesięcy. Pacjenci z wyższym ryzykiem krwawienia (≥ 3 punkty w skali HAS-BLED) wymagają skrócenia czasu trwania terapii potrójnej do miesiąca, po tym czasie stosuje się terapię podwójną (lek przeciwkrzepliwy oraz jeden z leków przeciwpłytkowych) do 12 miesięcy. W przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego dopuszcza się odstawienie inhibitorów P2Y12 po miesiącu od implantacji stentu metalowego i po 3 miesiącach od wszczepienia stentu powlekanego lekiem nowej generacji.

Ostre zespoły wieńcowe są główną przyczyną zgonów w Polsce. Prezentowane objawy kliniczne oraz obraz tętnic wieńcowych bywają zróżnicowane, co utrudnia wybór optymalnego postępowania inwazyjnego. W niniejszym opracowaniu przedstawiono zasady wyboru optymalnej strategii inwazyjnej u chorych z ostrym zespołem wieńcowym.