W 2018 r. opublikowano nowe europejskie Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym. W dokumencie tym, w porównaniu z jego poprzednią wersją, niezmieniona pozostała jedynie definicja oraz klasyfikacja nadciśnienia tętniczego. Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wprowadzono poziom kwasu moczowego, przyspieszoną akcję serca oraz czynniki socjoekonomiczne i psychosocjologiczne. W zmienionych wytycznych autorzy zalecają nowe schematy postępowania u pacjentów z 1. stopniem nadciśnienia tętniczego w zależności od poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego. Zmianą także jest dopuszczenie włączenia farmakoterapii u osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym i rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową. Największa rewolucja jednak dotyczy nowych schematów terapeutycznych – u większości pacjentów zaleca się rozpoczynanie terapii od leczenia skojarzonego, najlepiej w jednej tabletce, z leku blokującego układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) i leku moczopędnego lub antagonisty wapnia. Dużo uwagi w nowych wytycznych poświęcono również leczeniu osób starszych – obniżając wartości progowe i docelowe dla pacjentów w wieku podeszłym i bardzo podeszłym. Podkreślono również konieczność dostosowywania intensywności leczenia do wieku biologicznego bardziej niż kalendarzowego.
Dział: Kardiologia
Doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant – NOAC), zwane w przeszłości nowymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, są coraz częściej stosowane w profilaktyce udaru mózgu u zagrożonych chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF). Leki z tej grupy są szczególnie preferowane wobec antagonistów witaminy K (vitamin K antagonist – VKA) u chorych rozpoczynających antykoagulację [1–3]. Są coraz szerzej akceptowane zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Nadal jednak istnieje wiele wątpliwości i kontrowersji wokół tej – często trudnej w praktyce codziennej – terapii. Lekarze najbardziej obawiają się powikłania jatrogennego, jakim jest krwawienie. Trudności decyzyjne dotyczą wielu elementów terapii: u kogo NOAC jest wskazany, u kogo przeciwwskazany, w jakiej dawce (kiedy zredukowanej?), jak postępować, gdy pacjent będzie musiał mieć operację, ablację lub wystąpi ostry zespół wieńcowy. Dlatego liczba corocznych publikacji na temat NOAC jest także bardzo długa, opracowywane są różne dokumenty ekspertów, a przede wszystkim kolejne edycje przewodnika European Heart Rhythm Association (EHRA) dotyczącego leczenia chorych z AF z zastosowaniem NOAC – ostatni z 2018 r. [4–6]. Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi na najważniejsze spotykane w praktyce trudności w stosowaniu NOAC i podanie najbardziej optymalnych rozwiązań.
Schorzenia sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów na świecie. W ciągu ostatnich 30 lat dzięki pracom nad rozwojem metod angioplastyki wieńcowej zrobiliśmy krok milowy w zakresie możliwości kardiologii interwencyjnej, co pozwala nam ratować rokrocznie coraz to większą liczbę chorych. Nie można jednak zapominać, że równie niezbędna jest prawidłowo prowadzona, długoterminowa farmakoterapia. W świetle aktualnych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego najważniejszymi lekami wpływającymi na odległe rokowanie chorych z ostrym zespołem wieńcowym są leki przeciwpłytkowe, hipolipemizujące, hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron oraz β-adrenolityki. U pacjentów z grup ryzyka należy także rozważyć preparaty hamujące receptor mineralokortykosteroidowy.
Wyniki ostatnich badań epidemiologicznych wskazują, że częstość występowania hipercholesterolemii w Polsce wynosi ponad 60%. Wciąż problemem pozostaje duża częstość nierozpoznanych przypadków choroby w polskiej populacji, a także niska skuteczność jej leczenia, również u osób wysokiego ryzyka, jak np. u osób z chorobą niedokrwienną serca. W maju 2016 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ogłosiło aktualizację wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia, a kilka miesięcy później aktualizację wytycznych poświęconych postępowaniu w dyslipidemii. Ponadto, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne we współpracy z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce opublikowało polskie wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii.
Na podstawie publikowanych danych uważa się, że niewydolność serca (heart failure – HF) występuje u ok. 1–2% populacji ogólnej, a jej częstość rośnie wraz z wiekiem (≥ 10% wśród osób powyżej 70. roku życia). Artykuł dotyczy populacji chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF) < 40%. Do priorytetów w leczeniu chorych z HF należą: poprawa ich stanu klinicznego, zwiększenie ich wydolności wysiłkowej, poprawa jakości życia, zapobieganie hospitalizacjom oraz zmniejszenie śmiertelności całkowitej. Podstawowe leczenie farmakologiczne pacjentów z HF z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) obejmuje: inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitor – ACEI) oraz leki beta-adrenolityczne. Zaleca się stopniowe zwiększanie wyżej wymienionych leków do maksymalnie tolerowanych dawek. Antagonistów receptora mineralokortykoidowego/aldosteronowego (MRA) zaleca się u chorych z HFrEF, u których występują objawy mimo leczenia ACEI i beta-adrenolitykiem w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF i ryzyka zgonu. Leki moczopędne zaleca się w celu redukcji objawów i poprawy wydolności wysiłkowej u chorych z cechami i/lub objawami zastoju. Sakubitril/walsartan stanowi alternatywę dla ACEI w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF i ryzyka zgonu u ambulatoryjnych chorych z HFrEF, u których występują objawy mimo optymalnego leczenia farmakologicznego za pomocą ACEI, leku beta-adrenolitycznego i MRA (mineralocorticoid receptor antagonist).
Antagoniści receptora mineralokortykoidowego, w tym głównie eplerenon i spironolakton, znajdują zastosowanie w leczeniu m.in. nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, zespołu nerczycowego oraz marskości wątroby z towarzyszącymi obrzękami. Różnica w budowie, a tym samym i w selektywności względem receptorów tych leków, sprawia, że pomimo podobnego zasadniczego działania, spektrum siły ich wpływu, działań ubocznych i niepożądanych jest znamiennie różne. Ze względu na korzystniejszy profil działania metabolicznego wydaje się, że to eplerenon powinien stanowić lek pierwszego wyboru w grupie szczególnie trudnych i obciążonych pacjentów, jakimi są m.in. chorzy z cukrzycą lub zespołem metabolicznym.
Beta-adrenolityki to jedna z najczęściej przepisywanych grup leków na świecie. Charakteryzują się one wysoką skutecznością w terapii wielu schorzeń kardiologicznych. Od kilkudziesięciu lat prowadzone są badania nad stosowaniem leków blokujących receptory beta-adrenergiczne u pacjentów z niewydolnością serca. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca potwierdzają dobrze ugruntowaną rolę beta-adrenolityków w redukcji śmiertelności u objawowych pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną EF. Niezależnie od leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting-enzyme inhibitors – ACE-I) czy diuretykami terapię lekami blokującymi receptory adrenergiczne powinno rozpoczynać się u chorych stabilnych i systematyczne zwiększać dawkę tak, aby osiągnąć maksymalną tolerowaną u danego pacjenta.
Wstęp: Niedobór żelaza stanowi niezależny czynnik złego rokowania oraz pogorszenia codziennego funkcjonowania chorych po przebytym leczeniu zabiegowym oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Niezależnie od przyczyny niedoboru żelaza, jego suplementacja, zwłaszcza w postaci preparatu łatwo przyswajalnego, stanowi kluczowy element postępowania terapeutycznego, który pozwala na osiągnięcie optymalnych efektów w perspektywie zarówno krótko-, jak i długoterminowej.
Wstęp: Migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) stanowi najczęstszą tachyarytmię nadkomorową w populacji ogólnej, a także u chorych z zawałem serca. Jego częstość występowania w tej populacji szacuje się na 5–23%, z tego u ok. 40% chorych jest to pierwszy w życiu epizod arytmii. W ostatnich trzech dekadach dzięki gwałtownemu rozwojowi inwazyjnych metod leczenia zawału serca uzyskano redukcję częstości występowania AF wikłającego zawał serca. Jednak pomimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w zakresie leczenia ostrych zespołów wieńcowych, AF w dalszym ciągu jest istotnym i często niedocenianym problemem klinicznym. Z uwagi na niekorzystny wpływ na parametry hemodynamiczne oraz wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych AF stanowi niezależny czynnik ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, zwiększając dwukrotnie śmiertelność w okresie wewnątrzszpitalnym. Ponadto konieczność stosowania doustnego leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z AF istotnie zwiększa u nich ryzyko rozwoju powikłań krwotocznych. Wybór optymalnej strategii skojarzonego leczenia przeciwzakrzepowego oraz czasu jego trwania wymaga każdorazowo wnikliwej analizy ryzyka ponownych incydentów niedokrwiennych oraz niebezpieczeństwa zdarzeń krwotocznych.
Wstęp: Cukrzyca typu 2 oraz zespół metaboliczny stanowią niezależne czynniki ryzyka rozwoju i progresji chorób układu sercowo-naczyniowego (cardiovascular disease – CVD). Standardem postępowania farmakologicznego u pacjentów z CVD, w tym zwłaszcza z niewydolnością serca, są m.in. leki z grupy β-adrenolityków, antagonistów konwertazy angiotensyny i diuretyków. Niektóre z nich, w tym β-adrenolityki i diuretyki, nie są szczególnie rekomendowane u chorych z współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi. Wyjątkowy profil farmakologiczny karwedilolu przemawia jednak za jego preferencyjnym wyborem w tak trudnej do osiągnięcia optymalnych efektów terapeutycznych grupie chorych. Dlatego też indywidualne podejście w wyborze farmakoterapii u pacjenta z CVD i zaburzeniami metabolicznymi stanowi podstawę powodzenia terapeutycznego.
Wstęp: Cukrzyca typu 2 wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno mikronaczyniowych, jak i makronaczyniowych. Liraglutyd jest analogiem ludzkiego glukagonopodobnego peptydu 1, który wykazuje skuteczność w obniżaniu poziomu glukozy. Badanie LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results) ocenia wpływ liraglutydu na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Czas obserwacji wynosił 42–60 miesięcy. Pierwszorzędowe punkty końcowe stanowiły: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem lub udar mózgu niezakończony zgonem w grupie pacjentów z cukrzycą typu 2. Pierwszorzędowy punkt końcowy obserwowano u 13% chorych stosujących liraglutyd oraz u 14,9% chorych otrzymujących placebo (p < 0,001). Zgon z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych odnotowano u 4,7% pacjentów leczonych liraglutydem i u 6% chorych stosujących placebo (p = 0,007). Zgony z jakiejkolwiek przyczyny odnotowano u 8,2% pacjentów stosujących liraglutyd i u 9,6% z grupy placebo (p = 0,02). Liraglutyd jest obiecującym lekiem stosowanym w leczeniu cukrzycy typu 2 o udokumentowanym korzystnym wpływie na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Problem przewlekłej niewydolności serca jest coraz powszechniejszy w dzisiejszej praktyce lekarskiej. Postęp w kardiologii w ostatnich latach, a przede wszystkim w leczeniu choroby wieńcowej, prowadzi do wzrostu liczby chorych z niewydolnością serca oraz innymi chorobami towarzyszącymi, w tym przewlekłą chorobą nerek.
Liczba hospitalizacji oraz wizyt ambulatoryjnych w 2012 r. w Polsce z powodu niewydolności serca wyniosła kolejno 187 481 i 93 356 [1]. Opisany przypadek kliniczny ukazuje różne trudności terapeutyczne u takich chorych.