Dział: Kardiologia

W ciągu ostatnich trzech dekad dokonał się znaczący postęp w zakresie terapii chorób sercowo-naczyniowych. W oczywisty sposób przekłada się to na poprawę wskaźników przeżywalności, ale jednocześnie prowadzi do istotnego zwiększenia się populacji chorych z przewlekłą niewydolnością serca (PNS). Szacuje się, że u 30–36% pacjentów z PNS występują zaburzenia depresyjne, których częstość oraz nasilenie silnie korelują z zaawansowaniem niewydolności serca. Zgodnie z publikowanymi danymi, depresja wywiera istotny, niekorzystny wpływ na przebieg PNS. Jest ona bowiem związana z pogorszeniem jakości życia i nasileniem objawów niewydolności serca, a przede wszystkim stanowi niezależny predyktor zgonu oraz hospitalizacji z powodu dekompensacji PNS, zwiększając o ponad 40% ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jak pokazują badania, leczenie depresji u chorych z PNS jest bezpieczne i pozwala na uzyskanie remisji nawet u 75% pacjentów. Jednak co najistotniejsze, skuteczne leczenie depresji wiąże się ze znamienną redukcją częstości zdarzeń sercowo-
-naczyniowych w obserwacji odległej.

In last 3 decades, major advances in therapy of cardiovasccular diseases have been achieved. These achievements are clearly associated with improvement in the survival indices, however at the same time they lead to significant increase in the incidence of chronic heart failure (CHF). It is estimated, that 30-36% of CHF patients are burdened with depression. Of note, depression incidence and severity of its symptoms are strictly correlated with severity of heart failure. According to published data, depression has deleterious impact on prognosis in CHF population, being associated with worsening in quality of life and CHF symptoms. Besides, depression has been proved to be the independent predictor of all-cause mortality and hospitalization due CHF decompensation, leading to over 40% increase in the incidence of major adverse cardiac events. On the basis of the published studies, treatment of depression in this population seems to be safe and allows to achieve remission even in 75% of CHF patients. What is most important, effective treatment of depression may be associated with significant improvement in long-term prognosis.

Od ponad 50 lat obserwuje się coraz mocniejszą pozycję beta-adrenolityków w farmakoterapii większości chorób układu sercowo-naczyniowego. Wraz ze wzrostem ich zastosowania szuka się leku idealnego dla konkretnego pacjenta. W toku powyższych poszukiwań stworzono beta-blokery wazodylatacyjne – karwedilol i nebiwolol. Pierwszy z nich, poprzez działanie zarówno na receptory α, jak i β, znacznie poprawił rokowanie pacjentów z ciężką (NYHA III i IV) niewydolnością serca (badanie COPERNICUS) oraz okazał się lekiem znacznie bezpieczniejszym dla pacjentów ze współistniejącą cukrzycą i chorobami układu sercowo-naczyniowego. Nebiwolol natomiast, dzięki wybiórczości receptorowej oraz oddziaływaniu na syntezę tlenku azotu, pozytywnie wpłynął na skuteczność leczenia niewydolności serca w populacji geriatrycznej (badanie SENIORS). Ponadto poprzez swoją szczególną kardioselektywność (ma ponad trzykrotnie wyższe powinowactwo do receptorów β1 niż bisoprolol) pozwolił na stosowanie beta-adrenolityków nawet u pacjentów z chorobami obturacyjnymi układu oddechowego. Z uwagi na dodatkowe właściwości beta-blokerów konieczne jest dobieranie preparatu dla konkretnego chorego i odchodzenie od efektu klasy.

For over 50 years, an increasingly higher rank of beta-blocker has been observed in the pharmacotherapy of the majority of cardiovascular diseases. As their use grows, the „ideal medicine” for the particular patient is being sought. In the course of this research, vasodilating beta-blockers – carvedilol and nebivololol – were created. The first one, by acting on both α and β receptors, significantly improved the prognosis of patients with severe (NYHA III and IV) heart failure (COPERNICUS study) and turned out to be a much safer drug for patients with coexisting diabetes and cardiovascular diseases. Nebivololol, on the other hand, thanks to receptor selectivity and influence on nitric oxide synthesis, increased the effectiveness of heart failure treatment in geriatric population (SENIORS study). Moreover, due to its special cardioselectivity (it has more than three times higher affinity for β1 receptors than bisoprolol), it allowed the use of beta-adrenolitics even in patients with obstructive respiratory diseases. Due to the additional properties of beta-blockers, it is necessary to select a particular drug for a specific patient, straying from the class effect.

Optymalna, nowoczesna farmakoterapia chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-
-naczyniowego, czyli pacjentów po przebytym zawale serca, z nadciśnieniem tętniczym oraz przewlekłą chorobą nerek stanowi podstawę postępowania terapeutycznego oraz punkt wyjścia kwalifikacji do innych, w tym inwazyjnych form leczenia. Wśród licznych opcji terapeutycznych szczególnie preferowane są te leki, które pozwalają na poprawę wydolności, redukcję objawów i tym samym poprawę jakości życia, a przede wszystkim redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Optimal, modern pharmacotherapy in patients with high and very high risk of cardiovascular events, e.g. patients after myocardial infarction, hypertension and chronic kidney disease, is crucial for either therapeutic treatment and qualifications for others, including invasive forms of treatment. Among the many therapeutic options, there are drugs particularly preferred in mentioned diseases, which allow to reduce symptoms and improve the quality of life, and above all, reduce mortality from cardiovascular causes.

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest najczęstszą złożoną formą arytmii nadkomorowej i pozostaje jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej, w tym udaru mózgu, niewydolności serca oraz nagłego zgonu. Arytmia znacznie zwiększa ryzyko zakrzepowo-zatorowe, w tym pięciokrotnie ryzyko udaru mózgu, a w populacji ogólnej co piąty udar można przypisać tej arytmii. Udary mózgu związane z AF mają zazwyczaj ciężki przebieg i są przyczyną dwukrotnie wyższej śmiertelności w stosunku do udarów niedokrwiennych o innej etiologii. Leczenie przeciwkrzepliwe jest najważniejszym elementem profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych i stanowi główny cel leczenia tych chorych. Prawdziwy przełom w leczeniu chorych z tym schorzeniem przyniosły doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants – NOAC): inhibitory czynnika IIa (dabigatran) oraz Xa (riwaroksaban, apiksaban, edoksaban). Doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K okazały się bezpieczną, skuteczną i wygodną alternatywą dla doustnych antagonistów witaminy K (vitamin K antagonists – VKA), co udowodniły duże badania kliniczne z randomizacją. Dlatego też NOAC stały się lekami pierwszego wyboru u pacjentów z AF także ze względu na ich przewidywalny efekt działania, brak konieczności monitorowania parametrów krzepnięcia podczas terapii, brak interakcji z pokarmem oraz mniej nasilone interakcje z innymi lekami w porównaniu z VKA.

Szybki rozwój terapii antynowotworowych, wprowadzenie leków, cząsteczek czy wreszcie całkowicie nowych koncepcji terapeutycznych sprawia, że coraz częściej można się spotykać z problemem trudnych do przewidzenia powikłań. Kardiologiczne powikłania leczenia onkologicznego, z uwagi na potencjalnie śmiertelny charakter, pozostają w centrum zainteresowania klinicystów. Kardiotoksyczność definiowana jest jako zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF) o ponad 10 punktów procentowych, do wartości mniejszej niż dolna granica normy. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) zaleca zastosowanie inhibitora konwertery angiotensyny (angiotensin-converting enzyme – ACE) [lub ARB (angiotensin receptor blockers)] w połączeniu z beta-adrenolitykiem w celu zapobiegania dalszej dysfunkcji serca lub rozwojowi niewydolności, chyba że takie leczenie jest przeciwwskazane. Dostępne w piśmiennictwie badania sugerują potencjalnie korzystny efekt karwedilolu w profilaktyce toksyczności związanej z zastosowaniem antracyklin. W przypadku rozwoju dysfunkcji skurczowej lewej komory terapia łączona z ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitors) lub ARB może wiązać się z poprawą w zakresie LVEF. Zalecenia ESC jednoznacznie nakazują optymalizację w zakresie modyfikowalnych czynników ryzyka, jednak wytyczne dotyczące profilaktycznej farmakoterapii wymagają dalszych badań i obserwacji.

Przewlekła niewydolność serca (heart failure – HF) jest coraz częściej rozpoznawanym zespołem klinicznym, zwykle późnym etapem historii naturalnej wielu patologii, przede wszystkim choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Obecne wytyczne rozpoznawania i leczenia przewlekłej HF wskazują na odrębności postępowania z chorymi z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF) w porównaniu z pozostałymi chorymi – z zachowaną i umiarkowanie zredukowaną LVEF. Dlatego już na wstępnym etapie diagnostyki należy wykonać przezklatkowe badanie echokardiograficzne (transthoracic echocardiography – TTE) w celu obliczenia EF, określenia zmian strukturalnych serca odpowiedzialnych za HF, napełniania lewej komory oraz oszacowania współistniejącego nadciśnienia płucnego. Choć u większości chorych można tym sposobem uzyskać niezbędne informacje diagnostyczne i wdrożyć wynikające z nich zalecenia terapeutyczne, to w pozostałych przypadkach konieczne jest wykorzystanie innych technologii obrazowania układu sercowo-naczyniowego. Różnią się one między sobą i powinny być wykorzystywane zależnie od scenariusza klinicznego. Postęp, którego jesteśmy świadkami, doprowadzi wkrótce do znacznego upowszechniania zintegrowanego, jednoczasowego obrazowania serca i naczyń. Z drugiej strony, możliwe będzie śledzenie wczesnych zmian w przedklinicznej fazie chorób, m.in. prowadzących do miażdżycy. Nadal brakuje danych naukowych, w jakim zakresie niekwestionowana przydatność kliniczna obrazowania przekłada się na poprawę rokowania i danych dotyczących kosztów diagnostyki obrazowej.

W 2018 r. opublikowano nowe europejskie Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym. W dokumencie tym, w porównaniu z jego poprzednią wersją, niezmieniona pozostała jedynie definicja oraz klasyfikacja nadciśnienia tętniczego. Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wprowadzono poziom kwasu moczowego, przyspieszoną akcję serca oraz czynniki socjoekonomiczne i psychosocjologiczne. W zmienionych wytycznych autorzy zalecają nowe schematy postępowania u pacjentów z 1. stopniem nadciśnienia tętniczego w zależności od poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego. Zmianą także jest dopuszczenie włączenia farmakoterapii u osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym i rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową. Największa rewolucja jednak dotyczy nowych schematów terapeutycznych – u większości pacjentów zaleca się rozpoczynanie terapii od leczenia skojarzonego, najlepiej w jednej tabletce, z leku blokującego układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) i leku moczopędnego lub antagonisty wapnia. Dużo uwagi w nowych wytycznych poświęcono również leczeniu osób starszych – obniżając wartości progowe i docelowe dla pacjentów w wieku podeszłym i bardzo podeszłym. Podkreślono również konieczność dostosowywania intensywności leczenia do wieku biologicznego bardziej niż kalendarzowego.

Doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant – NOAC), zwane w przeszłości nowymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, są coraz częściej stosowane w profilaktyce udaru mózgu u zagrożonych chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF). Leki z tej grupy są szczególnie preferowane wobec antagonistów witaminy K (vitamin K antagonist – VKA) u chorych rozpoczynających antykoagulację [1–3]. Są coraz szerzej akceptowane zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Nadal jednak istnieje wiele wątpliwości i kontrowersji wokół tej – często trudnej w praktyce codziennej – terapii. Lekarze najbardziej obawiają się powikłania jatrogennego, jakim jest krwawienie. Trudności decyzyjne dotyczą wielu elementów terapii: u kogo NOAC jest wskazany, u kogo przeciwwskazany, w jakiej dawce (kiedy zredukowanej?), jak postępować, gdy pacjent będzie musiał mieć operację, ablację lub wystąpi ostry zespół wieńcowy. Dlatego liczba corocznych publikacji na temat NOAC jest także bardzo długa, opracowywane są różne dokumenty ekspertów, a przede wszystkim kolejne edycje przewodnika European Heart Rhythm Association (EHRA) dotyczącego leczenia chorych z AF z zastosowaniem NOAC – ostatni z 2018 r. [4–6]. Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi na najważniejsze spotykane w praktyce trudności w stosowaniu NOAC i podanie najbardziej optymalnych rozwiązań.