Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

26 sierpnia 2019

NR 19 (Sierpień 2019)

Zamykanie przetrwałego otworu owalnego w profilaktyce udaru niedokrwiennego. Gdzie jesteśmy w zakresie tego zagadnienia w 2019 r.?
Patent Foramen Ovale Transcatheter Closure for Stroke Prevention. Where are we in 2019?

0 69

Przetrwały otwór owalny (patent foramen ovale – PFO) jest pozostałością z okresu życia płodowego i występuje u 20–35% populacji dorosłej. Obecność PFO jest niema klinicznie, jednak u 40–50% pacjentów z incydentem udaru kryptogennego można wykryć PFO. Standardem w diagnostyce PFO jest badanie echokardiografii przezprzełykowej z podaniem kontrastu i jednoczesną próbą Valsalvy. Zabieg zamykania PFO wykonuje się od 1992 r. Jednak wstępne wyniki trzech badań z randomizacją nie wykazały redukcji kolejnych incydentów udarowych w grupie zabiegowej vs leczonych farmakologicznie. Wydłużona obserwacja oraz nowe badania z randomizacją wykazały lepsze wyniki w grupach leczonych przezskórnym zamknięciem (HR 0,34, 95% CI 0,15–0,79, p = 0,012). Najczęstszym powikłaniem zabiegu były nowe incydenty migotania przedsionków występujące w okresie okołozabiegowym (HR 3,45, 95% CI 1,39—8,58, p = 0,008). Pacjent, który najbardziej skorzysta na zabiegu, ma 18–60 lat i czynniki ryzyka udaru kryptogennego. Do wyjaśnienia pozostaje kwestia współistnienia PFO z migrenami, szczególnie z aurą. Kolejne pytanie dotyczy zamykania PFO u pacjentów nurkujących, szczególnie w przypadkach, gdy pacjent jest zawodowym nurkiem. Tym pacjentom należy rekomendować zamknięcie otworu owalnego. Najlepsze rezultaty leczenia pacjentów z udarem kryptogennym i PFO można osiągnąć przy ścisłej współpracy neurologa i kardiologa interwencyjnego. 

 

Patent Foramen Ovale (PFO) is remnant after fetal live affecting 20-35% adult population. Often asymptomatic, in 40-50% patients suffering cryptogenic stroke PFO may be detected. The standard in detecting right–left shunt through foramen ovale is transesophageal echocardiography (TEE) enhanced by bubble contrast study with Valsalva maneuver. Percutaneous closure of PFO in patients with cryptogenic stroke has been undertaken for number of years. Results of first 3 randomized trials failed to demonstrate superiority of closure over medical treatment. Extended follow up and 3 new trials showed superiority in the device group vs pharmacotherapy in recurrent stroke prevention (HR 0,34, 95% CI 0,15-0,79, p = 0,012). Complications, mostly new onset of atrial fibrillation were rare and mostly transient (HR 3,45, 95% CI 1,39—8,58, p = 0,008). The patient 18-60 years with risk factors will benefit most from the PFO closure. Unresolved remain issues whether PFO should be closed in patients who experience migraine with aura. Another concern is PFO closure in divers with incidence of decompression sickness and PFO. The best results reduction in recurrent stroke rates in middle age patient with cryptogenic stroke and PFO can be obtained when neurologist and cardiologist collaborate strongly. 

Przetrwały otwór owalny jest powszechną pozostałością z życia płodowego występującą u 20–35% populacji [1]. W życiu płodowym otwór w miejscu dołu owalnego odgrywa ważną rolę, umożliwiając prawidłowy rozwój serca i krążenie krwi u płodu. Przetrwały otwór owalny powstaje w wyniku niepełnego zamknięcia zastawki dołu owalnego. U większości noworodków czynnościowe, a następnie anatomiczne zamknięcie następuje krótko po porodzie w wyniku wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku, jako następstwo zwiększenia przepływu przez łożysko płucne z pierwszym oddechem. Niekiedy jednak nie dochodzi do całkowitego zrośnięcia przegrody pierwotnej i wtórnej [2]. W ten sposób może dojść do komunikacji pomiędzy prawym a lewym przedsionkiem. U niektórych pacjentów otwór owalny można stwierdzić przez spontaniczny prawo-lewy przeciek przez kanał otworu, u innych w trakcie czynności powodujących nagły wzrost ciśnienia w prawym przedsionku (kaszel, katar, parcie) dochodzi do krótkotrwałego przepływu krwi z prawego do lewego przedsionka. W przypadku obecności w prawym przedsionku skrzeplin pochodzących z układu żylnego w pewnych warunkach może dojść do przedostania się materiału zatorowego przez PFO do lewego przedsionka i krążenia systemowego. Obecność tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej (atrial septal aneurysym – ASA), definiowanego echokardiograficznie jako wpuklenie tkanki przegrody międzyprzedsionkowej (interatrial septum – IAS) w kierunku któregoś z przedsionków o ponad 10 mm od linii środkowej, jest związane z incydentami udaru kryptogennego [3]. W ok. 25–40% przypadków udaru u pacjentów < 60 lat mechanizm incydentu niedokrwiennego ośrodkowego układu nerwowego (OUN) pozostaje niewyjaśniony – mówi się wtedy o udarze kryptogennym [4]. Po ustaleniu, że 40–50% pacjentów z udarem kryptogennym ma drożny otwór owalny, powstała hipoteza, że za incydentem niedokrwiennym w rzeczywistości może stać mechanizm zatoru paradoksalnego [5, 6]. Niestety, obecnie medycyna nie dysponuje badaniem, w którym można udowodnić z całą pewnością, że u konkretnego pacjenta doszło do przejścia materiału zatorowego z prawego do lewego przedsionka, a następnie do jednej z tętnic centralnego układu nerwowego. Jednakże rzadkie przypadki stwierdzonej echokardiograficznie skrzepliny wklinowanej lub przechodzącej przez kanał otworu owalnego mocno wspierają hipotezę mechanizmu zatoru paradoksalnego [7]. To w oczywisty sposób prowadzi do drugiej hipotezy, że zamknięcie drożnego otworu owalnego zestawem medycznym może u hipotetycznego pacjenta wyeliminować w przyszłości ryzyko ponownego udaru niedokrwiennego powstałego w tym mechanizmie. Do rozstrzygnięcia pozostawało jeszcze kilka kwestii, z których najważniejszą było porównanie skuteczności leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego vs zabiegowego w profilaktyce powtórnego zatoru paradoksalnego, ale także ocena ryzyka zabiegu zamykania PFO i długość leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwkrzepliwego po zabiegu implantacji. Należy przy tym wspomnieć rzecz może oczywistą, ale niezmiernie ważną, że udar centralnego układu nerwowego (CUN) jest drugą co do częstości przyczyną śmierci oraz główną przyczyną niepełnosprawności u pacjentów dorosłych [8].


Diagnostyka PFO i ocena ryzyka zatoru paradoksalnego


Ze względu na częstość występowania w populacji diagnostyka PFO z oczywistych względów jest istotna u pacjentów po udarze niedokrwiennym CUN. Rozpoznania udaru dokonuje lekarz neurolog, który przeprowadza badanie neurologiczne, badanie rezonansem magnetycznymi/lub tomografię komputerową mózgu. Ocenę ewentualnego związku nawrotnego udaru z PFO ułatwia skala RoPE (risk of paradoxical embolizm) [9, 10] przedstawiona w tabeli 1. 

Pacjenci z wyższą punktacją w skali RoPE będą mieli największą korzyść z przezskórnego zamknięcia. Prawdopodobieństwo udaru wywołanego przez zator paradoksalny w związku z otworem owalnym wynosi 72% przy 7 punktach, 84% przy 8 punktach i 88% przy 9 punktach. Przy punktacji poniżej 7 należy poważnie rozważyć ryzyko i korzyść z zamknięcia. U pacjentów należy przeprowadzić badanie 24-godzinnego Holtera w celu wykluczenia zaburzeń rytmu, a następnie badanie echokardiograficzne. Z reguły drożny otwór owalny trudno jest uwidocznić w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (transthoracic echocardiography – TTE). Wynika to z ograniczeń metody (pacjenci dorośli, często otyli, o złej przezierności echokardiograficznej). Badanie TTE powinno być uzupełnione o badanie kontrastowe – wstrząśniętej soli fizjologicznej. Badanie wykonuje się w standardowej projekcji 4-jamowej. Pojawienie się pęcherzyków kontrastu w jamach lewego serca w ciągu trzech cykli serca wskazuje na przeciek wewnątrzsercowy [11]. Badanie kontrastowe wykonuje się często z próbą Valsalvy, gdy w fazie relaksacji ciśnienie prawoprzedsionkowe przekracza ciśnienie w lewym przedsionku. Następnym istotnym badaniem jest echokardiografia przezprzełykowa (transesophageal echocardiography – TEE). Można w niej nie tylko stwierdzić przeciek przez IAS, potwierdzić jego umiejscowienie (kanał PFO), ale również dokładnie poznać anatomię przegrody międzyprzedsionkowej (wiotkość, występowanie tzw. tętniaka IAS, morfologię i długość kanału PFO, obecność otaczających rąbków przegrody) oraz ocenić uszko lewego przedsionka i dodatkowych struktur w świetle prawego przedsionka (zastawka Eustachiusza, siatka Chiariego). Badanie TEE uzupełnia się podaniem kontrastu echokardiograficznego (wstrząśniętej soli fizjologicznej) do żyły obwodowej z próbą Valsalvy. Następną metodą do oceny przecieku przez PFO jest przezczaszkowe badanie dopplerowskie – Doppler przezczaszkowy (transcranial Doppler – TCD) i ostatecznie cewnikowanie prawego serca z przejściem cewnika diagnostycznego z prawego do lewego przedsionka.

Obecnie badanie TEE z kontrastem jest powszechnie akceptowalnym standardem w nieinwazyjnej diagnostyce PFO, a jej czułość sięga 89,0% i specyficzność 91,2% [12]. Wykonując badanie kontrastowe, zarówno w TTE, jak i TEE, należy dobrze uwidocznić lewy przedsionek, po czym szybko podać dobrze wstrząśnięty roztwór soli fizjologicznej do żyły odłokciowej z jednoczesnym wykonaniem próby Valsalvy. Obecność drożnego otworu owalnego potwierdza pojawienie się pęcherzyków powietrza w lewym przedsionku w czasie trzech cykli serca od zakontrastowania prawego przedsionka [13]. Wielkość przecieku przez PFO ocenia się w czterostopniowej skali:

  • I stopień: brak sygnałów, 
  • II stopień: niewielki, 0–9 pęcherzyków,
  • III stopień: średni, 10–20 pęcherzyków,
  • IV stopień: duży, > 20 pęcherzyków. 
     

Tab. 1. Skala RoPE do oceny, w jakim stopniu udar kryptogennym należy przypisać PFO

Charakterystyka czynnika Punktacja
Charakterystyka pacjenta
bez historii nadciśnienia tętniczego  +1

bez historii cukrzycy

bez historii udaru lub TIA

+1

+1

niepalący

zawał korowy w badaniach

+1

+1

zawał korowy w badaniach +1
Wiek w latach
18–29 +5

30–39

40–49

+4

+3

50–59

60–69

+2

+1

≥ 70

Całkowity wynik 

0

0-10

 

Przy tym należy pamiętać, że manewr Valsalvy jest trudny do wykonania lub wykonywany nieprawidłowo w przez pacjenta w trakcie badania TEE ze względu na obecność głowicy, podawaną sedację i/lub często brak współpracy oraz niekontrolowany odruch wymiotny. Pacjentom tym znacznie łatwiej jest wywołać odruch kaszlowy. Badania porównujące kaszel z próbą Valsalvy wykazały podobną, a nawet wyższą skuteczność w wykrywaniu PFO u pacjentów w trakcie badania TEE [14, 15]. U pacjentów z dużym ryzykiem badania TEE (żylaki lub zachyłki przełyku) można wykonać badanie przezklatkowe z badaniem dopplerowskim zastawki mitralnej do oceny przejścia pęcherzyków z lewego przedsionka do lewej komory (transmitral Doppler – TMD) [16]. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego zalecają wykonanie badania TTE, a następnie TEE, jeśli nie udaje się stwierdzić przecieku w kolorowym Dopplerze lub po podaniu kontrastu [17]. 

Badanie TCD polega na umiejscowieniu sondy ultradźwiękowej w okolicy skroniowej oraz ocenę przedniej, środkowej lub tylnej tętnicy mózgowej. Wstrząśniętą sól fizjologiczną podaje się do żyły obwodowej, a następnie po próbie Valsalvy ocenia się obecność mikropęcherzyków w tętnicach mózgowych jako wynik przecieku prawo-lewego przez PFO. Metaanaliza z 2014 r. wykazała podobną czułość (97%) i specyficzność (93%) badania TCD w stosunku do badania TEE z kontrastem [18]. 
 

Wyniki pierwszych badań randomizowanych zamknięcia PFO w profilaktyce wtórnej incydentu niedokrwiennego CUN


Pierwszy zabieg przezskórnego zamknięcia PFO wykonano w 1992 r. [19]. Obecnie w Polsce do zamykania drożnego otworu owalnego powszechnie stosuje się zestawy znane jako implanty typu Amplatzer. Są to zestawy składające się z dwóch dysków połączonych wąską talią. Wykonane są z siatki cienkich nitinolowych drutów, dodatkowo pomiędzy dyskami znajduje się materiał uszczelniający – poliester stymulujący endotelializację. Implanty występują w kilku rozmiarach z dyskiem prawoprzedsionkowym większym od lewoprzedsionkowego i stosowane są zależnie od anatomii otworu owalnego. Obecnie na rynku dostępnych jest kilka rodzajów tego typu implantów firm Abbot Medical, Occlutec, Life-Tech. Systemy zamykające innego rodzaju są wyjątkowo rzadko stosowane w naszym kraju. Wśród nich można wymienić Gore Cardioform, Flat Stent i NobleStitch.

W latach 2012–2013 przeprowadzono trzy wstępne badania z randomizacją mające na celu ocenę leczenia zabiegowego vs farmakologiczne:  

  • Badanie CLOSURE I (zabiegi zestawem STARFlex).
  • Badanie PC Trial (zabiegi zestawem Amplatzer PFO Occluder).
  • Badanie RESPECT (zabiegi zastawem Amplatzer PFO Occluder). 
     

 Tab. 2. Wyniki wstępnych badań z randomizacją zamykania PFO u pacjentów po niedokrwiennym incydencie neurologicznym  

Nazwa badania CLOSURE 1 PC TRIAL RESPECT
Grupa pacjentów wiek 18–60 lat 
(n = 909)
wiek < 60 lat
(n = 414)
wiek 18–60 lat 
(n = 980)
Zabieg (%) 89,4 95,9 96,1
Leczenie  pozabiegowe aspiryna i klopidogrel 6 miesięc, potem aspiryna do 2 lat aspiryna i klopidogrel/ 
/tiklopidyna przez 1–6 miesięcy, potem aspiryna 5–6 miesięcy
aspiryna i klopidogrel przez 
1 miesiąc, potem aspiryna 5 miesięcy
Leczenie farmakologiczne warfaryna, aspiryna 
lub oba jednocześnie
przeciwpłytkowe 
i/lub antykoagulanty
aspiryna, klopidogrel, warfaryna, aspiryna z dipirydamolem, aspiryna z klopidogrelem
Punkt końcowy powtórny udar, TIA, wczesny zgon, późny zgon neurologiczny zgon, udar, TIA lub zator obwodowy powtórny udar niedokrwienny lub wczesny zgon
Wynik czas obserwacji średnio 2 lata, brak różnicy pomiędzy grupami 
(skorygowany HR 0,78, p = 0,37)
czas obserwacji średnio 4,1 roku, brak różnicy pomiędzy grupami (HR 0,63, p = 0,34) czas obserwacji średnio 2,6 roku, brak istotnej statystycznie różnicy między grupami (HR 0,37, p = 0,08)

 

Podsumowanie wyników tych badań zamieszczono w tabeli 2.

Wyniki badań okazały się dużym zaskoczeniem. Podniesiono kwestię małej grupy pacjentów, niskiej częstości zdarzeń końcowych i krótkiego czasu obserwacji, jak również zwrócono uwagę na trudności z prawidłowym randomizowaniem pacjentów (pacjenci wysokiego ryzyka wylosowani do grupy leczenia farmakologicznego rezygnowali z badania i mieli PFO zamykany poza protokołem badania). Dodatkowo, jak się później okazało, implant zastosowany w badaniu CLOSURE I charakteryzował się dużą częstością resztkowych przecieków (po 6 miesiącu od zabiegu 14%), wysoką częstością migotania przedsionków (5,7% vs 0,7%, p < 0,001) oraz ryzykiem powikłań naczyniowych (3,2% vs 0%, p < 0,001), za co mogła być odpowiedzialna duża liczba ośrodków biorących udział w badaniu [20]. W badaniu PC Trial grupa badawcza była za mała i niejednorodna, a dodatkowym problemem było przechodzenie pacjentów z jednej do drugiej grupy (13,3% pacjentów w próbie farmakologicznej miało ostatecznie wykonany zabiegu zamknięcia PFO) [21]. Badanie RESPECT wskazało natomiast kierunek mniejszej częstości powtórnych incydentów neurologicznych w grupie zabiegowej ,8% vs 3,3%) istotnej statystycznie w badaniu per-protocol (HR 0,37, p = 0,03) i as-treated (HR 0,27, p = 0,007) [22]. Po opublikowaniu tych trzech badań i w związku z licznymi wątpliwościami, szczególnie dotyczącymi liczebności grupy, pojawiło się kilka metaanaliz. W jednej z nich stwierdzono na grupie 2303 pacjentów, że leczenie zabiegowe jest bardziej skuteczne niż leczenie farmakologiczne w zapobieganiu powtórnym incydentom neurologicznym u pacjentów z drożnym PFO (HR 0,67, 95% CI 0,44–1,0, p = 0,05). Wyniki były jeszcze bardziej przekonujące, gdy analizę zastosowano wyłącznie do pacjentów leczonych implantem Amplatzer PFO Occluder [23]. 

W związku z wynikami silnie sugerującymi skuteczność zamykania przetrwałych otworów owalnych w profilaktyce wtórnych incydentów neurologicznych podjęto decyzję o przedłużeniu czasu obserwacji pacjentów w badaniu RESPECT, jak również o realizacji nowych prób klinicznych:

  • Badanie RESPECT-extended (Amplazer PFO Occluder – obserwacja wydłużona). 
  • Badanie REDUCE (Gore Helex Septal Occluder 38,7%, Gore Cardioform Septal Occluder 61,3%).
  • Badanie CLOSE (11 różnych implantowanych zestawów, głównie Amplatzer – 51,5%).
  • DEFENSE-PRO (Amplatzer PFO Occluder).
     

 Tab. 3. Wyniki przedłużonego badania RESPECT oraz kolejnych badań z randomizacją zamykania PFO u pacjentów po niedokrwiennym incydencie neurologicznym  

Nazwa badania RESPECT-extended REDUCE CLOSE DEFENSE-PFO
Pacjenci wiek 18–60 lat 
(n = 980)
wiek 18–59 
(n = 664)
wiek 18–60 lat
(n = 663) 
ASA/LS
średni wiek 51,8 lat 
(n = 120)
ASA/LS/wiotkość IAS
Leczenie pozabiegowe aspiryna i klopidogrel, przez miesiąc, potem aspiryna przez 5 miesięcy aspiryna, klopidogrel, aspiryna z dipirydamolem aspiryna i klopidogrel  przez 3 miesiące, potem aspiryna lub klopidogrel aspiryna i klopidogrel przez 6 miesięcy
Leczenie farmakologiczne aspiryna, klopidogrel, warfaryna, aspiryna 
z dipirydamolem lub aspiryna z klopidogrelem
aspiryna, klopidogrel, aspiryna z dipirydamolem aspiryna, klopidogrel, aspiryna z klopidogrelem, aspiryna z dipirydamolem, warfaryna aspiryna, aspiryna
z klopidogrelem, aspiryna z cilostazolem lub warfaryna
Punkt końcowy powtórny udar niedokrwienny lub wczesny zgon udar niedokrwienny lub obecność nowego ogniska udarowego 
w rezonansie magnetycznym
udar udar, zgon naczyniowy, poważne krwawienie
Wynik czas obserwacji wydłużony do średnio 
5,3 roku, mniejsza częstość udarów niedokrwiennych 
(HR 0,55, p = 0,046), 
bez wczesnych zgonów
czas obserwacji średnio 3,5 roku, mniejsza częstość nawrotnych udarów niedokrwiennych (HR 0,23, p = 0,002) czas obserwacji średnio 5,3 roku, nawrotne udary wystąpiły wyłącznie w grupie leczonej farmakologicznie 
(HR 0,03, p < 0,001)
czas obserwacji  
średnio 2 lata, punkt końcowy wystąpił tylko w grupie leczonej farmakologiczne 
(p = 0,013)

 

Podsumowanie wyników tych prób klinicznych przedstawiono w tabeli 3.

Jeśli spojrzeć na zestawienia nowych badań wieloośrodkowych, jasno widać wyższość leczenia zabiegowego nad terapią farmakologiczną. Wczesne rezultaty badania RESPECT nie wykazały istotnej statystycznie korzyści z leczenia przezskórnego, jednak wydłużony czas obserwacji ujawnił istotną redukcję niedokrwiennych incydentów udarowych (HR 0,55, p = 0,046) [24]. Również w badaniu REDUCE wykazano podobną zależność (1,45% vs 5,5%, HR 0,23, p = 0,002) [25]. Z kolei w badaniach CLOSE oraz DEFENSE-PFO żaden pacjent w ramieniu zabiegowym nie osiągnął punktu końcowego badań (udar lub zgon) – CLOSE 0 vs 14 w grupie leczonej farmakologicznie HR 0,03, p < 0,001 oraz DEFENSE-PFO 0% vs 12,7%, p = 0,013 [26, 27]. Należy wspomnieć, że w tych badaniach materiał stanowili pacjenci wysokiego ryzyka udaru kryptogennego, do którego należą obecność tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej oraz duży prawo-lewy przeciek > 30 mikropęcherzyków w lewym przedsionku. W 2019 roku Bin Nasir [28] dokonał metaanalizy wszystkich sześciu wspomnianych badań (CLOSURE I – 2012, PC – 2013, RESPECT – 2013, CLOSE – 2017, REDUCE – 2017, DEFENSE-PFO – 2018). Do badania włączono 3510 pacjentów: 1839 (53%) do grupy zabiegowej i 1671 (47%) do ramienia leczenia farmakologicznego. Nie zaobserwowano różnic w wieku, płci ani czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego w grupach. Zastosowane implanty do głównie Amplatzer PFO Occlder, Star-Flex, Gore-Helex Septal Occluder, Gore Cardioform Septal Occluder, w badaniu CLOSE zastosowano jeden z dopuszczonych na rynku zestawów. Spośród 1889 pacjentów poddanych zabiegowi przezskórnego zamknięcia u 28 (1,52%) wystąpił ponowny incydent udarowy w porównaniu do 66 (3,94%) z grupy 1671 leczonych farmakologiczne (leczenie przeciwpłytkowe i/lub antykoagulacja). Tak więc ryzyko ponownego udaru w grupie zabiegowej było istotnie statystycznie niższe (OR 0,34, 95% CI 0,15–0,79, p = 0,012). Różnica była jeszcze bardziej widoczna, gdy analizie poddano wyłącznie pacjentów leczonych przeciwpłytkowo (OR 0,24, 95% CI 0,09–0,59, p = 0,002). Wielkość przecieku prawo-lewego oceniano w 4 próbach – korzyść z zamknięcia przezskórnego była większa w grupie PFO z przeciekiem kwalifikowanym jako duży (OR 0,27, 95% CI 0,14–0,54, p = 0,0002). Skuteczność zabiegu raportowana we wszystkich badaniach wynosiła 89,12%. Najczęstszym powikłaniem po zabiegu było migotanie przedsionków, którego częstość u pacjentów po zamknięciu przezskórnym w porównaniu do grupy farmakologicznej była istotnie podwyższona (OR 3,45, 95% CI 1,39—8,58, p = 0,008). Z tym że do 60% z nich występowało w okresie okołozabiegowym. W żadnym z badań nie zanotowano zgonu wynikającego z zabiegu. Podsumowując, w opisanej metaanalizie stwierdzono, że zamknięcie PFO było związane z istotnym zmniejszeniem nawrotnych udarów w stosunku do leczenia farmakologicznego. Co ważne, różnice były istotne statystycznie niezależnie od stosowanej farmakoterapii (przeciwpłytkowej lub przeciwzakrzepowej). Zamknięcie otworów owalnych z dużymi przeciekami przynosiło lepszy efekt niż zamknięcie małych lub średnich przecieków. W metaanalizie nie wykazano jednak, by podobny związek można było stwierdzić u pacjentów z tętniakiem przegrody międzyprzedsionkowej, co stoi w pewnej sprzeczności z wynikami metaanalizy dokonanej przez Turca [29], który stwierdził, że wpływ zamknięcia PFO na incydent udaru nawrotnego był największy u pacjentów z ASA lub dużym przeciekiem (RR 0,27, 95% CI 0,11–0,70, p = 0,01). Nie stwierdził on jednak różnicy między grupami w częstości występowania TIA (RR 0,85, p = 0,36) oraz istotnego krwawienia (RR 0,97, p = 0,94). 

Jak już wspomniano, różnica w wynikach pomiędzy wstępnymi badaniami a późniejszymi wynika z kilku czynników. Lepsza selekcja pacjentów, wydzielenie czynników ryzyka i dłuższy czas kontroli przyczyniły się do poprawy wyników. Jakkolwiek wspomniane metaanalizy wykazują, że ryzyko powtórnego udaru jest niskie – 1–2%/rok, to jednak muszą być skumulowane ze spodziewanym czasem przeżycia stosunkowo młodych pacjentów oraz korzyścią ze stosunkowo bezpiecznej procedury. Dostępne metaanalizy pozwalają zdefiniować profil pacjenta, który najbardziej skorzysta z zamknięcia zabiegowego. Będzie to pacjent w wieku 18–60 lat, z anatomicznymi i/lub fizjologicznymi czynnikami ryzyka, jak ASA i duży przeciek.

Należy jeszcze odnieść się do grupy pacjentów poddanych wyłącznie farmakoterapii. W metaanalizie z 2015 r. porównującej leczenie przeciwpłytkowe i antykoagulację [30]
przeanalizowano 12 badań. W grupie łącznie 2385 pacjentów poddanych wyłącznie farmakoterapii nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy antykoagulacji vs terapia przeciwpłytkowa na punkt końcowy/nawrotny udar, TIA lub zgon (HR 0,76, 95% CI 0,52–1,12), jednak wykazano tendencję do lepszego wyniku leczenia przeciwkrzepliwego.


Zabiegi zamknięcia PFO a migrena


Wiele badań nad migreną potwierdziło związek migren, szczególnie migren z aurą, a drożnym otworem owalnym. Metaanaliza Takagi [31] na grupie 5572 pacjentów potwierdziła częstsze współistnienie migren (OR 2,46, 95% CI 1,55–3,91, p = 0,0001) i migren z aurą (OP 3, 36; 95% CI 2,04–5,55, p < 0,001) z drożnym otworem owalnym. Badania potwierdziły również obecność prawo-lewego przecieku u 41–48% pacjentów z migrenami z aurą. Pozwoliło to na sformułowanie hipotezy, że przeciek prawo-lewy przez PFO powoduje przedostawanie się albo drobnego materiału zatorowego, albo metabolitów, lub czynników humoralnych, które w innym przypadku byłyby filtrowane przez płuca do krążenia systemowego. Po wstępnych zachęcających wynikach badań retrospektywnych sugerujących, że u 80% nastąpiła poprawa ciężkości napadów migrenowych po zamknięciu PFO [32], wykonano trzy badania z randomizacją. Badanie MIST, PRIMA i PREMIUM przeprowadzono u pacjentów cierpiących na migreny, u których stwierdzono drożny otwór owalny. W badaniu MIST na 147 pacjentach nie stwierdzono znamiennej statystycznie różnicy w post...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy