Zamykanie przetrwałego otworu owalnego w profilaktyce udaru niedokrwiennego. Gdzie jesteśmy w zakresie tego zagadnienia w 2019 r.?

Przetrwały otwór owalny jest powszechną pozostałością z życia płodowego występującą u 20–35% populacji [1]. W życiu płodowym otwór w miejscu dołu owalnego odgrywa ważną rolę, umożliwiając prawidłowy rozwój serca i krążenie krwi u płodu. Przetrwały otwór owalny powstaje w wyniku niepełnego zamknięcia zastawki dołu owalnego. U większości noworodków czynnościowe, a następnie anatomiczne zamknięcie następuje krótko po porodzie w wyniku wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku, jako następstwo zwiększenia przepływu przez łożysko płucne z pierwszym oddechem. Niekiedy jednak nie dochodzi do całkowitego zrośnięcia przegrody pierwotnej i wtórnej [2]. W ten sposób może dojść do komunikacji pomiędzy prawym a lewym przedsionkiem. U niektórych pacjentów otwór owalny można stwierdzić przez spontaniczny prawo-lewy przeciek przez kanał otworu, u innych w trakcie czynności powodujących nagły wzrost ciśnienia w prawym przedsionku (kaszel, katar, parcie) dochodzi do krótkotrwałego przepływu krwi z prawego do lewego przedsionka. W przypadku obecności w prawym przedsionku skrzeplin pochodzących z układu żylnego w pewnych warunkach może dojść do przedostania się materiału zatorowego przez PFO do lewego przedsionka i krążenia systemowego. Obecność tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej (atrial septal aneurysym – ASA), definiowanego echokardiograficznie jako wpuklenie tkanki przegrody międzyprzedsionkowej (interatrial septum – IAS) w kierunku któregoś z przedsionków o ponad 10 mm od linii środkowej, jest związane z incydentami udaru kryptogennego [3]. W ok. 25–40% przypadków udaru u pacjentów < 60 lat mechanizm incydentu niedokrwiennego ośrodkowego układu nerwowego (OUN) pozostaje niewyjaśniony – mówi się wtedy o udarze kryptogennym [4]. Po ustaleniu, że 40–50% pacjentów z udarem kryptogennym ma drożny otwór owalny, powstała hipoteza, że za incydentem niedokrwiennym w rzeczywistości może stać mechanizm zatoru paradoksalnego [5, 6]. Niestety, obecnie medycyna nie dysponuje badaniem, w którym można udowodnić z całą pewnością, że u konkretnego pacjenta doszło do przejścia materiału zatorowego z prawego do lewego przedsionka, a następnie do jednej z tętnic centralnego układu nerwowego. Jednakże rzadkie przypadki stwierdzonej echokardiograficznie skrzepliny wklinowanej lub przechodzącej przez kanał otworu owalnego mocno wspierają hipotezę mechanizmu zatoru paradoksalnego [7]. To w oczywisty sposób prowadzi do drugiej hipotezy, że zamknięcie drożnego otworu owalnego zestawem medycznym może u hipotetycznego pacjenta wyeliminować w przyszłości ryzyko ponownego udaru niedokrwiennego powstałego w tym mechanizmie. Do rozstrzygnięcia pozostawało jeszcze kilka kwestii, z których najważniejszą było porównanie skuteczności leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego vs zabiegowego w profilaktyce powtórnego zatoru paradoksalnego, ale także ocena ryzyka zabiegu zamykania PFO i długość leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwkrzepliwego po zabiegu implantacji. Należy przy tym wspomnieć rzecz może oczywistą, ale niezmiernie ważną, że udar centralnego układu nerwowego (CUN) jest drugą co do częstości przyczyną śmierci oraz główną przyczyną niepełnosprawności u pacjentów dorosłych [8].

Diagnostyka PFO i ocena ryzyka zatoru paradoksalnego

Ze względu na częstość występowania w populacji diagnostyka PFO z oczywistych względów jest istotna u pacjentów po udarze niedokrwiennym CUN. Rozpoznania udaru dokonuje lekarz neurolog, który przeprowadza badanie neurologiczne, badanie rezonansem magnetycznymi/lub tomografię komputerową mózgu. Ocenę ewentualnego związku nawrotnego udaru z PFO ułatwia skala RoPE (risk of paradoxical embolizm) [9, 10] przedstawiona w tabeli 1. 

Pacjenci z wyższą punktacją w skali RoPE będą mieli największą korzyść z przezskórnego zamknięcia. Prawdopodobieństwo udaru wywołanego przez zator paradoksalny w związku z otworem owalnym wynosi 72% przy 7 punktach, 84% przy 8 punktach i 88% przy 9 punktach. Przy punktacji poniżej 7 należy poważnie rozważyć ryzyko i korzyść z zamknięcia. U pacjentów należy przeprowadzić badanie 24-godzinnego Holtera w celu wykluczenia zaburzeń rytmu, a następnie badanie echokardiograficzne. Z reguły drożny otwór owalny trudno jest uwidocznić w badaniu echokardiograficznym przezklatkowym (transthoracic echocardiography – TTE). Wynika to z ograniczeń metody (pacjenci dorośli, często otyli, o złej przezierności echokardiograficznej). Badanie TTE powinno być uzupełnione o badanie kontrastowe – wstrząśniętej soli fizjologicznej. Badanie wykonuje się w standardowej projekcji 4-jamowej. Pojawienie się pęcherzyków kontrastu w jamach lewego serca w ciągu trzech cykli serca wskazuje na przeciek wewnątrzsercowy [11]. Badanie kontrastowe wyk...