Zaburzenia rytmu serca są rozbudowaną i heterogenną grupą rozpoznań, która dotyczy coraz większej liczby pacjentów. Spektrum tachyarytmii jest bardzo szerokie. Zaczyna się od niegroźnych pojedynczych dodatkowych pobudzeń nadkomorowych, a kończy na groźnych dla życia częstoskurczach komorowych. Biorąc pod uwagę fakt, że istnieje wiele zaburzeń rytmu serca, opracowano liczne schematy postępowania w zależności od postawionego rozpoznania. W przypadku tachyarytmii istotnym narzędziem leczniczym jest przezcewnikowa ablacja, której waga rośnie wraz z publikacjami kolejnych wytycznych kardiologicznych. Niemniej jednak farmakoterapia pozostaje istotnym filarem leczenia pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. W poniższym opracowaniu zostanie przedstawione podsumowanie wskazań do stosowania β-adrenolityków w tachyarytmiach ze szczególnym uwzględnieniem metoprololu.
Dział: Kardiologia
Leki β-adrenolityczne stanowią podstawę w farmakoterapii m.in. przewlekłej niewydolności serca, przewlekłego zespołu wieńcowego, zaburzeń rytmu serca oraz nadciśnienia tętniczego. Nebiwolol, cechujący się wysoką kardioselektywnością, pozwala nie tylko na poprawę rokowania chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego poprzez redukcję hospitalizacji czy wydłużenie czasu przeżycia, ale również cechuje się niskim odsetkiem wystąpienia działań niepożądanych. Ponadto z uwagi na swoje wielokierunkowe działanie pozwala na lepsze rokowanie chorych z wielochorobowością, jak np. współistniejącą POChP, cukrzycą czy z zaburzeniami potencji.
Antagoniści receptora dla angiotensyny II – sartany – są preferowaną grupą leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego wśród chorych z przerostem lewej komory serca, po udarze niedokrwiennym mózgu oraz z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek. Telmisartan jako długo działający przedstawiciel sartanów zapewnia skuteczną, całodobową kontrolę ciśnienia tętniczego, zapobiega progresji nefropatii cukrzycowej oraz zmniejsza częstość zachorowań wśród chorych z jawną chorobą miażdżycową. Ponadto telmisartan opóźnia wystąpienie poważnych powikłań cukrzycy oraz zapobiega występowaniu migotania przedsionków.
Cukrzyca nieodłącznie wiąże się z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, w tym z wystąpieniem i pogorszeniem niewydolności serca w wyniku niekorzystnej przebudowy mięśnia sercowego oraz z wystąpieniem arytmii, w tym głównie przedsionkowych, będących konsekwencją niekorzystnej elektrycznej przebudowy serca w przebiegu włóknienia. Inhibitory SGLT-2 dzięki swemu plejotropowemu działaniu przyczyniają się do łagodzenia stanów zapalnych, stresu oksydacyjnego, dysfunkcji śródbłonka i dysfunkcji lewej komory, co bezpośrednio przyczynia się do regresji remodelingu przedsionków, a tym samym zmniejsza ryzyko wystąpienia AF. Aktualne badania i metaanalizy wskazują na dodatkowe, korzystne działanie pod postacią protekcyjnego wpływu flozyn na wystąpienie arytmii przedsionkowych, w tym głównie migotania przedsionków.
Migotanie przedsionków jest jedną z najczęściej występujących arytmii na świecie, dotyka aż 1–4% społeczeństwa. W starzejącym się społeczeństwie migotanie przedsionków będzie coraz częstszym problemem, stwarzając nowe wyzwania dla medyków. Leczenie zależy od indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, a także od obrazu klinicznego oraz chorób towarzyszących. Opracowano kilka możliwych ścieżek postępowania z chorymi z migotaniem przedsionków. Dotychczas terapią pierwszego rzutu w zakresie kontroli rytmu było stosowanie leków antyarytmicznych, jednak nowo publikowane badania coraz mocniej przemawiają za korzyścią płynącą ze stosowania ablacji przezcewnikowej u chorych z AF, prezentując lepsze wyniki leczenia zabiegowego niż farmakoterapii. Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2020 roku odzwierciedlają te obserwacje, zmieniając nieco spojrzenie na wybór terapii u objawowych chorych z migotaniem przedsionków. Prowadzenie pacjentów z migotaniem przedsionków, zwłaszcza jeśli obciążeni są chorobami towarzyszącymi, takimi jak niewydolność serca, w dalszym ciągu pozostaje wyzwaniem. Interdyscyplinarna współpraca lekarzy specjalistów, lekarzy pierwszego kontaktu, a przede wszystkim uwzględnienie w procesie leczniczym samych pacjentów, powinno dać najlepsze wyniki leczenia.
Układ renina–angiotensyna–aldosteron leży u patofizjologicznego podłoża niewydolności serca, a jego blokada okazała się korzystna w zakresie redukcji śmiertelności oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami towarzystw naukowych antagoniści receptora aldosteronowego powinni być włączani do terapii u pacjentów objawowych pomimo stosowania optymalnych dawek inhibitorów konwertazy angiotensyny/antagonistów receptora dla angiotensyny II oraz beta-adrenolityków. Na rynku są dostępni dwaj przedstawiciele tej grupy leków: starszy spironolakton i nowszy eplerenon. Za sprawą mniej selektywnego działania spironolakton powoduje więcej działań niepożądanych, podczas gdy eplerenon cechuje lepszy profil bezpieczeństwa. W poniższym opracowaniu podsumowano najważniejsze doniesienia w zakresie miejsca eplerenonu w niewydolności serca oraz jego miejsce w odniesieniu do metod leczenia niewydolności serca z zakresu elektroterapii.
Tikagrelor ma podstawowe znaczenie w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Na przestrzeni ostatnich lat opublikowano kilka badań randomizowanych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo tikagreloru w różnych scenariuszach klinicznych i strategiach terapeutycznych. W artykule przedstawiono nowe, istotne wyniki badań z tego zakresu. Niektóre z nich uwzględniono już w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
COVID-19 to epidemia XXI wieku, z którą przychodzi nam mierzyć się w codziennej praktyce lekarskiej. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym z niewydolnością serca, są grupą obciążoną cięższym przebiegiem infekcji COVID-19 oraz większą śmiertelnością w jej przebiegu. W przypadku zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca należy zastanowić się nad możliwą infekcją COVID-19. W przypadku potwierdzenia zakażenia tacy chorzy powinni być szczegółowo diagnozowani, systematycznie monitorowani, a ich leczenie powinno być odpowiednio modyfikowane.
Komórki śródbłonka są komórkami aktywnymi fizjologicznie, działającymi kardioprotekcyjnie poprzez regulację struktury oraz funkcji naczyń krwionośnych. Dysfunkcja endotelium jest niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym układu sercowo-naczyniowego. Zmniejszenie syntezy wazodylatacyjnego tlenku azotu i bradykininy, stres oksydacyjny, apoptoza endotelium i postępujący stan zapalny sprzyjają odkładaniu się blaszek miażdżycowych. Lekami, które mają duży wpływ na funkcję śródbłonka są inhibitory angiotensyny II (ACEI). Spośród wszystkich ACEI to peryndopryl wydaje się mieć największy wpływ na podwyższenie stężenia bradykininy, tym samym wpływając na wiele markerów dysfunkcji śródbłonka, takich jak sztywność tętnic oraz postęp miażdżycy. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, stosowanie peryndoprylu zaleca się w szczególności pacjentom z przewlekłymi zespołami wieńcowymi (CCS), z rozpoznaną dodatkowo cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, chorobą naczyń obwodowych lub dysfunkcją skurczową lewej komory. Według wieloośrodkowych randomizowanych badań, takich jak badanie EUROPA oraz jego kontynuacje: PERTINENT, PERSPECTIVE, mających na celu ocenę działania perindoprilu w prewencji wtórnej CCS, lek ten ma znaczący wpływ na zahamowanie dysfunkcji śródbłonka i postępującej miażdżycy. ACEI zmniejszają częstość zawałów serca, udaru, rozwoju niewydolności serca, a także istotnie wpływają na zmniejszenie ryzyka zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Jedną ze składowych holistycznego, zintegrowanego leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest leczenie objawów klinicznych tej arytmii. Polega ono na wyborze strategii kontroli częstości rytmu komór lub kontroli rytmu serca. Zintegrowana opieka nad pacjentem z AF obejmuje także włączenie pacjenta w proces leczenia i uwzględnienie jego preferencji. Strategia kontroli częstości rytmu komór często wystarczająco zmniejsza nasilenie objawów związanych z AF. β-adrenolityki uważa się za leki pierwszego rzutu stosowane w strategii kontroli częstości rytmu komór. Z kolei głównym celem strategii kontroli rytmu serca jest redukcja objawów klinicznych związanych z AF poprzez utrzymywanie rytmu zatokowego i ograniczenie nawrotów arytmii oraz poprawa jakości życia. U chorych bez strukturalnej choroby serca najczęściej stosowanym w Polsce lekiem w celu kardiowersji farmakologicznej jest propafenon.
Pomimo istotnej ewolucji, jaka dokonała się w ostatnich latach w leczeniu niewydolności serca (HF), oraz pomimo stosowania optymalnej farmakoterapii, śmiertelność w grupie chorych z HF nadal jest wysoka i w perspektywie pięcioletniej obserwacji wynosi nawet 50%. Flozyny, w tym m.in. dapagliflozyna, to leki zarejestrowane przede wszystkim do stosowania u chorych z cukrzycą typu 2, jednak ich bezwzględnie korzystny wpływ na przeżycie oraz redukcję niekorzystnych zdarzeń sercowo- -naczyniowych u chorych z HF sprawił, że są one rozważane na równi z lekami kardiologicznymi w leczeniu HF, niezależnie od współistniejącej cukrzycy.
Kanagliflozyna, przedstawiciel inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego (flozyn), pozwala na skuteczną redukcję glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 w mechanizmie zwiększenia glikozurii. Lek ten ma udokumentowaną skuteczność w redukcji ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego pod postacią zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem i udaru mózgu niezakończonego zgonem. Badanie CREDENCE to pierwsze badanie ukierunkowane na ocenę funkcji nerek jako pierwszorzędowego punktu końcowego u chorych z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek poddanych leczeniu kanagliflozyną. Wyniki badania wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kanagliflozyny u wyżej wymienionych chorych oraz na redukcję liczby poważnych incydentów sercowo-naczyniowych, a przede wszystkim na poprawę parametrów nerkowych w szerokim spektrum podgrup – zarówno w grupie prewencji pierwotnej, jak i wtórnej.