Dział: Kardiologia

Jedną z głównych zasad właściwej opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków (ang. atrial fibrillation – AF) jest skutecznie prowadzona prewencja występowania udarów mózgu i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych. W terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów z AF lekami pierwszego wyboru są substancje z grupy bezpośrednich doustnych antykoagulantów (ang. direct oral anticoagulants – DOAC). Należy do nich m.in. dabigatran. Mechanizm działania dabigatranu polega na bezpośrednim hamowaniu aktywności czynnika II kaskady krzepnięcia krwi, czyli trombiny. Dawkowanie dabigatranu różni się w zależności od charakterystyki klinicznej pacjenta – przede wszystkim od wieku, od przyjmowanych przez chorego leków, funkcjonowania nerek i wywiadu w kierunku przebytych krwawień. W praktyce klinicznej stosuje się pełną dawkę leku (2 x 150 mg/dobę) lub dawkę zredukowaną 
(2 x 110 mg/dobę). Aktualnie do oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego i podejmowania decyzji o leczeniu przeciwzakrzepowym u chorych z AF powinna być wykorzystywana skala CHA₂DS₂-VA. Uzyskanie 1 punktu w tej skali na 9 możliwych wskazuje na to, że u pacjenta należy rozważyć zastosowanie antykoagulacji. Przy ≥ 2 punktach rozpoczęcie leczenia antykoagulantem jest zdecydowanie zalecane. Uzyskanie 0 pkt w skali CHA₂DS₂-VA nie wskazuje na konieczność rutynowego leczenia przeciwzakrzepowego, z wyjątkiem pacjentów ze stwierdzoną amyloidozą serca lub z kardiomiopatią przerostową.

Przewlekła niewydolność serca (ang. chronic heart failure – CHF) jest postępującym zespołem klinicznym o złożonej patofizjologii, w której kluczową rolę odgrywa nadmierna aktywacja układów neurohormonalnych prowadząca do niekorzystnego remodelingu mięśnia sercowego i pogorszenia jego funkcji. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2023 r. rekomendują szybkie wdrożenie terapii opartej na czterech filarach: inhibitorach układu renina–angio-
tensyna–aldosteron (ACEI/ARNI), β-adrenolitykach, antagonistach receptora mineralokortykoidowego oraz inhibitorach SGLT2. Każda z wymienionych grup leków oddziałuje na odmienne mechanizmy patofizjologiczne, co przekłada się na efekt synergistyczny obejmujący stabilizację hemodynamiczną, ograniczenie apoptozy kardiomiocytów, zahamowanie włóknienia i przerostu lewej komory, poprawę metabolizmu energetycznego mięśnia sercowego oraz spowolnienie progresji niewydolności nerek. Zastosowanie kompleksowego schematu leczenia wiąże się z ponad 70-procentową redukcją śmiertelności, zmniejszeniem częstości hospitalizacji oraz istotną poprawą jakości życia pacjentów z CHF, co czyni ten model aktualnym standardem postępowania.

Nebiwolol jest β-adrenolitykiem III generacji o wysokiej selektywności wobec receptorów β1 wykazującym właściwości plejotropowe wykraczające poza klasyczną blokadę β-adrenergiczną. Oprócz skutecznego działania hipotensyjnego lek wywiera zależny od śródbłonka efekt wazodylatacyjny, co prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego i poprawy funkcji naczyń. Nebiwolol skutecznie obniża zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe ciśnienie tętnicze, przy zachowaniu korzystnego profilu metabolicznego oraz niskiej częstości działań niepożądanych. Dobra tolerancja i wysoka trwałość terapii uzasadniają jego zastosowanie zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym nadciśnienia tętniczego, szczególnie u pacjentów wymagających jednoczesnej kontroli częstości rytmu serca lub z towarzyszącymi innymi chorobami sercowo-naczyniowymi.

Lerkanidypina, lipofilny dihydropirydynowy antagonista wapnia trzeciej generacji, odgrywa istotną rolę w farmakoterapii nadciśnienia tętniczego jako skuteczny i dobrze tolerowany lek. Dzięki stopniowemu początkowi działania i wysokiemu powinowactwu do błon komórkowych umożliwia całodobową kontrolę ciśnienia tętniczego przy minimalnym wpływie na aktywację układu współczulnego. W randomizowanych badaniach klinicznych lerkanidypina wykazała porównywalną skuteczność hipotensyjną względem innych leków przeciwnadciśnieniowych, takich jak amlodypina, felodypina, atenolol, kaptopryl, losartan czy telmisartan. Istotną cechą lerkanidypiny jest wyraźnie niższa częstość występowania obrzęków obwodowych w porównaniu z innymi przedstawicielami grupy dihydropirydynowych blokerów kanałów wapniowych, co przekłada się na lepszą tolerancję terapii i mniejszy odsetek jej przerywania. Ponadto wykazano plejotropowe właściwości lerkanidypiny obejmujące poprawę funkcji śródbłonka, zwiększenie biodostępności tlenku azotu oraz redukcję stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego. Niniejszy przegląd prezentuje aktualne dane dotyczące farmakokinetyki, skuteczności klinicznej i profilu bezpieczeństwa lerkanidypiny, podkreślając jej znaczenie w zindywidualizowanej terapii nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza u pacjentów z podwyższonym ryzykiem nietolerancji leczenia.

Leczenie chorych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ang. venous thromboembolism – VTE), którzy ukończyli standardowe leczenie przeciwzakrzepowe, obejmuje leczenie uciskowe oraz ustalenie wskazań do ewentualnego przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego. W przypadku wybranych chorych należy rozważyć umieszczenie filtru w żyle głównej. We wstępnym i podtrzymującym leczeniu przeciwkrzepliwym preferowane są nowe doustne antykoagulanty, z wyjątkiem pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym, którzy powinni być leczeni antagonistami witaminy K.

Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę zgonów w Polsce oraz w innych krajach wysokorozwiniętych. Ocenia się, że niemal 5% osób na świecie cierpi z powodu przewlekłego zespołu wieńcowego (CCS), którego częstość występowania w populacji globalnej wzrasta – z uwagi na starzenie się społeczeństw oraz większe i dłuższe narażenie na czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy. Najnowsze rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego poszerzają definicję CCS, wprowadzają klarowny schemat postępowania przy ich diagnostyce oraz uaktualniają wiedzę na temat ich leczenia. Wytyczne te mocno akcentują potrzebę edukacji pacjenta i jego otoczenia w zakresie korzyści wynikających ze zdrowego stylu życia, wskazując jednocześnie na konieczność aktywnego zaangażowania pacjenta w proces leczenia. W zakresie farmakoterapii dokonano kilku istotnych zmian klasy zaleceń dla poszczególnych leków, jak również wprowadzono pewne nowe zalecenia zgodnie z najnowszymi wynikami badań klinicznych. Szczególnie ważnych modyfikacji dokonano w pewnych aspektach leczenia przeciwzakrzepowego oraz stosowania leków przeciwcukrzycowych. Podkreślono także wpływ przewlekłej terapii kolchicyną na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z miażdżycą tętnic wieńcowych.

Cukrzyca typu 2 kwalifikuje chorego do wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2, czyli flozyny, stanowią korzystny wybór u chorych na cukrzycę typu 2 nie tylko w odniesieniu do normalizacji glikemii, lecz równie istotny jest ich wpływ na obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, redukcję masy ciała oraz zmniejszenie ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowo-nerkowych, co udowodniono w licznych badaniach. Mogą być stosowane w monoterapii, przy nietolerancji metforminy lub w połączeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, w tym insuliną. Aktualnie obowiązujące rozszerzone kryteria refundacyjne obejmują m.in. pacjenta z cukrzycą typu 2 leczonego co najmniej dwoma lekami hipoglikemizującymi, z HbA1c ≥ 7,5% oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym rozumianym jako: potwierdzona choroba sercowo-naczyniowa; uszkodzenie innych narządów objawiające się poprzez białkomocz lub przerost lewej komory lub retinopatię; obecność 3 lub więcej głównych czynników ryzyka, tj. wiek ≥ 55 lat dla mężczyzn oraz ≥ 60 lat dla kobiet, dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i otyłość. W codziennej praktyce są lekami dobrze tolerowanymi i bezpiecznymi do zastosowania.

Nadciśnienie tętnicze charakteryzuje się pewnymi odrębnościami u pacjentów w wieku podeszłym w stosunku do młodszej populacji. Ryzyko wystąpienia zespołu kruchości, hipotonii ortostatycznej czy oporności na leczenie wymaga spersonalizowanego postępowania – modyfikacji celów terapeutycznych oraz doboru terapii. W tej grupie chorych ważne jest osiągnięcie celów terapeutycznych przy zachowaniu jak najwyższego profilu bezpieczeństwa leczenia.