Migotanie przedsionków - skala problemu
Starzejące się społeczeństwo stawia przed nowoczesną kardiologią coraz to nowsze wyzwania. Pomimo rozwoju medycyny i nowych metod leczenia ciągle najczęściej występującą arytmią na świecie jest migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF). To jedna z głównych przyczyn udarów mózgu, niewydolności serca, a także innych chorób sercowo-naczyniowych. Częstość występowania arytmii zwiększa się wraz z wiekiem chorych i współistnieniem chorób towarzyszących [1–3]. Pacjenci wymagają zatem kompleksowej opieki oraz współpracy wielu specjalistów z różnych dziedzin medycyny.
Aktualnie chorzy z migotaniem przedsionków to codzienność w praktyce lekarskiej. Częste dodatkowe wizyty w poradniach lekarza rodzinnego, wielogodzinne pobyty w izbach przyjęć czy pilne hospitalizacje w ramach oddziałów chorób wewnętrznych i kardiologii to codzienność tych pacjentów. Zgodnie z najnowszym zintegrowanym systemem opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków, leczenie arytmii powinno być zindywidualizowane, a przy tym proste jak ścieżka ABC – The atrial fibrillation better care (ABC) pathway for integrated care management [4].
Zgodnie ze ścieżką ABC i wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczącymi leczenia migotania przedsionków z 2016 r., można zdecydować się na dwie strategie leczenia w celu zmniejszenia objawów arytmii: kontrolę częstości rytmu (rate control) lub kontrolę rytmu (rhythm control). Metaanaliza 162 badań klinicznych, obejmująca 28 836 pacjentów z migotaniem przedsionków, wykonana przez Al-Khatiba i wsp. [5] wykazała, że u starszych pacjentów z łagodnymi objawami AF obie te strategie oparte na terapii farmakologicznej mają porównywalną skuteczność. Natomiast u młodszych pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków i łagodną strukturalną chorobą serca leczenie zabiegowe izolacją żył płucnych zmniejszało nawroty arytmii lepiej niż leki przeciwarytmiczne [5].
POLECAMY
Migotanie przedsionków - kontrola częstości rytmu
Jednym z głównych objawów migotania przedsionków jest szybka, niemiarowa akcja serca, którą pacjenci odczuwają jako kołatanie, z towarzyszącą dusznością, męczliwością przy niewielkich wysiłkach. Często u pacjentów z przetrwałym i utrwalonym AF odpowiednia kontrola częstości rytmu serca pozwala na redukcję dolegliwości oraz dobrą odpowiedź hemodynamiczną układu krążenia. Podobnie u pacjentów bezobjawowych („nieme klinicznie migotanie przedsionków”) strategia częstości rytmu komór wydaje się odpowiednia. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami ESC, początkowa docelowa częstość rytmu komór w spoczynku powinna wynosić < 110 uderzeń na minutę [6].
W tym celu w leczeniu farmakologicznym stosuje się β-adrenolityki, digoksynę, dihydropirydynowych antagonistów wapnia lub terapię skojarzoną. Z uwagi na szybki początek działania oraz skuteczność w stanach zwiększonej aktywności współczulnej – zarówno w postępowaniu doraźnym, jak i długoterminowym – lekami pierwszego rzutu są β-blokery. Zalecane są u wszystkich pacjentów, bez przeciwwskazań do ich stosowania. Mają bowiem dobry profil bezpieczeństwa i tolerancji u chorych w każdym wieku [7, 8]. β-adrenolityki zalecane są również u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną funkcją skurczową lewej komory serca poniżej < 40% (heart failure with mid-range ejection fraction – HFrEF) [1, 9].
Metoprolol
Jednym z kardioselektywnych β-blokerów wskazanym w leczeniu zaburzeń rytmu serca jest metoprolol, dostępny zarówno w postaci preparatów dożylnych, jak i doustnych. Ma on działanie chrono- i inotropowoujemne poprzez hamowanie układu współczulnego, zmniejszenie automatyzmu komórek bodźcotwórczych oraz wydłużenie czasu przewodzenia komorowego. W postępowaniu doraźnym metoprolol podaje się w bolusie dożylnym (i.v.) w dawce 2,5–10 mg, który w razie potrzeby można powtarzać pod kontrolą elektrokardiogramu (EKG) i ciśnienia tętniczego [1]. Lek ulega szybkiej dystrybucji – do 10 minut po podaniu i.v. Natomiast w leczeniu długoterminowym stosuje się leki doustne, np. metoprolol w maksymalnej dawce dobowej 200 mg. Preferowane są preparaty o przedłużonym uwalnianiu, które zapewniają stałe stężenie terapeutyczne leku przez 24 godziny. Metoprolol wydalany jest w 95% przez nerki w postaci nieczynnych metabolitów, niewydolność nerek nie ma wpływu na farmakokinetykę leku.
Doraźna kontrola rytmu
Strategia kontroli rytmu w celu doraźnego przywrócenia rytmu zatokowego opiera się na kardiowersji farmakologicznej bądź elektrycznej. Zgodnie z doniesieniami, kardiowersja farmakologiczna przywraca rytm zatokowy u połowy pacjentów z migotaniem przedsionków o krótkim czasie trwania [10, 11].
Propafenon
U pacjentów bez strukturalnej choroby serca skutecznymi lekami do kardiowersji farmakologicznej są flekainid i propafenon (najczęściej stosowany w Polsce), należące do grupy Ic leków antyarytmicznych. W warunkach szpitalnych w celu kardiowersji farmakologicznej propafenon podaje się dożylnie w dawce 1,5–2 mg/kg masy ciała w ciągu 10 minut, pod kontrolą ciśnienia tętniczego i EKG. Alternatywą jest również doustne podanie leku w dawce 450–600 mg [1, 12, 13].
Tab. 1. Ścieżka ABC w zapobieganiu migotania przedsionków
| ABC pathway – atrial fibrillation better care pathway | |||
| A | avoid stroke | unikaj udaru | leczenie przeciwkrzepliwe |
| B | better symptom management | lepiej kontroluj objawy | kontrola częstości rytmu lub kontrola rytmu |
| C | cardiovascular and other comorbidities | lecz inne choroby sercowo- -naczyniowe i choroby towarzyszące |
lecz inne choroby sercowo-naczyniowe i choroby towarzyszące |
Działanie propafenonu zaczyna się już po 3–5 minutach od podania dożylnego i trwa średnio przez ok. 4 godziny (dostępność biologiczna i czas działania zależy od uwarunkowanej genetycznie zdolności chorego do metabolizowania leku). Natomiast u pacjentów z niewydolnością serca czy chorobą niedokrwienną serca stosuje się amiodaron – wlew dożylny 5–7 mg/kg w ciągu 1–2 godzin (wlew można kontynuować z prędkością 50 mg/h do maksymalnej łącznej dawki dobowej 1,0 g) [1].
Propafenon może być dodatkowo stosowany w strategii „tabletka w kieszeni” (pill in pocket) u pacjentów z napadowym objawowym migotaniem przedsionków. Polega na samodzielnym przyjęciu przez pacjenta jednorazowej dawki propafenonu (450–600 mg) w celu przywrócenia rytmu zatokowego. Wcześniej należy pamiętać, aby sprawdzić bezpieczeństwo takiego postępowania u danego chorego w warunkach szpitalnych. Z uwagi na możliwość wystąpienia bloków przedsionkowo-komorowych czy bradykardii pacjent powinien być monitorowany z możliwością ciągłej analizy EKG. Po kardiowersji należy również wykonać zapis EKG, aby potwierdzić i udokumentować powrót rytmu zatokowego. Jeśli ta strategia kardiowersji farmakologicznej była skuteczna i bezpieczna u danego pacjenta, warto rozważyć zastosowanie propafenonu jako leku podręcznego w warunkach pozaszpitalnych [1, 14–16]. Pacjent może zareagować od razu przy wystąpieniu objawów migotania przedsionków, przez co daje szansę na szybki powrót prawidłowego rytmu serca. Chory ma kontrolę nad stanem swojego zdrowia, zapewniony komfort i poczucie bezpieczeństwa. Lekarz ma szansę nawiązać współpracę z chorym i zwiększyć jego współodpowiedzialność w procesie leczenia. Dzięki temu pacjent może uniknąć wizyt na izbie przyjęć czy kolejnych hospitalizacji. Należy jednak pamiętać, że takie rozwiązanie jest zarezerwowane jedynie dla pacjentów bez strukturalnej choroby serca.
Długoterminowa kontrola rytmu serca - leczenie migotania przedsionków
Zgodnie z preferencjami pacjenta, długoterminowa kontrola rytmu serca w celu zmniejszenia objawów migotania przesionków może opierać się na terapii farmakologicznej lekami antyarytmicznymi bądź ablacji przezcewnikowej.
U pacjentów z prawidłową czynnością lewej komory i bez patologicznego przerostu lewego komory w celu zapobiegania nawrotom objawowego migotania przedsionków wytyczne ESC rekomendują propafenon (najczęściej stosowany w Polsce), dronedaron, flekaini oraz sotalol. Propafenon zaleca się doustnie w dawce 150–300 mg 3 razy dziennie (również po kardiowersji migotania przedsionków i we wczesnym okresie po ablacji przezcewnikowej). Konieczne jest monitorowanie EKG podczas rozpoczynania terapii – przed leczeniem, w pierwszym dniu oraz po 2–3 dobach od włączenia leku.
Natomiast u pacjentów z niewydolnością serca lekiem z wyboru jest amiodaron [1, 17]. W tej grupie chorych należy także rozważyć leczenie β-blokerem (np. metoprolol) i inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE-inhibitory) lub blokerami receptora angiotensynowego (angiotensin receptor blockers – ARB) w celu zmniejszenia częstości występowania nowego migotania przedsionków, w szczególności u chorych z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory [1].
Dodatkowo, zgodnie z wynikami badania EMPHASIS-HF (Eplerenone in mild patients hospitalization and survival study in heart failure), u pacjentów z frakcją wyrzutową (ejection fraction – EF) < 35% i objawami NYHA II (New York Heart Association), dołączenie do terapii eplerenonu, oprócz redukcji ryzyka zgonu – co było przedmiotem badania, zmniejszało także ryzyko nowego AF, poprzez zmniejszanie włóknienia i przebudowy przedsionków [18].
Podsumowanie
Leczenie migotania przedsionków budzi wciąż wiele kontrowersji i pytań. Nie ma jednej i idealnej strategii postępowania. Terapia powinna być zindywidualizowana, opierać się na całokształcie obrazu klinicznego, a przede wszystkim na preferencjach danego pacjenta. Jednocześnie należy zwiększać świadomość chorych i ich współodpowiedzialność w procesie leczenia, aby uzyskiwać jak najlepsze wyniki terapeutyczne.
Bibliografia dostępna w redakcji
