Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

25 lutego 2020

NR 21 (Luty 2020)

Migotanie przedsionków – propafenon, metoprolol, eplerenon

133

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest najczęściej występującą arytmią na świecie. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczącymi leczenia migotania przedsionków z 2016 r., w celu zmniejszenia objawów arytmii można zdecydować się na dwie strategie leczenia: kontrolę częstości rytmu (rate control) lub kontrolę rytmu (rhythm control). Kontrolę częstości rytmu można uzyskać dzięki leczeniu farmakologicznemu, a lekami pierwszego rzutu są β-blokery. Jedynym z kardioselektywnych beta-blokerów wskazanym w leczeniu zaburzeń rytmu serca jest metoprolol, dostępny zarówno w postaci preparatów dożylnych (w leczeniu doraźnym), jak i doustnych (w terapii długoterminowej). Strategia kontroli rytmu w celu doraźnego przywrócenia rytmu zatokowego opiera się na kardiowersji farmakologicznej bądź elektrycznej. U pacjentów bez strukturalnej choroby serca skutecznymi lekami do kardiowersji farmakologicznej są flekainid (w Polsce dostępny wyłącznie na import docelowy) i propafenon (najczęściej stosowany w Polsce). Leki te mogą być dodatkowo stosowane w strategii „tabletka w kieszeni” (pill in pocket), o ile pacjent spełnia odpowiednie warunki. Leczenie migotania przedsionków powinno być zindywidualizowane i opierać się na całokształcie obrazu klinicznego, a przede wszystkim na preferencjach danego pacjenta.

Starzejące się społeczeństwo stawia przed nowoczesną kardiologią coraz to nowsze wyzwania. Pomimo rozwoju medycyny i nowych metod leczenia ciągle najczęściej występującą arytmią na świecie jest migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF). To jedna z głównych przyczyn udarów mózgu, niewydolności serca, a także innych chorób sercowo-naczyniowych. Częstość występowania arytmii zwiększa się wraz z wiekiem chorych i współistnieniem chorób towarzyszących [1–3]. Pacjenci wymagają zatem kompleksowej opieki oraz współpracy wielu specjalistów z różnych dziedzin medycyny. 

Aktualnie chorzy z migotaniem przedsionków to codzienność w praktyce lekarskiej. Częste dodatkowe wizyty w poradniach lekarza rodzinnego, wielogodzinne pobyty w izbach przyjęć czy pilne hospitalizacje w ramach oddziałów chorób wewnętrznych i kardiologii to codzienność tych pacjentów. Zgodnie z najnowszym zintegrowanym systemem opieki nad pacjentami z migotaniem przedsionków, leczenie arytmii powinno być zindywidualizowane, a przy tym proste jak ścieżka ABC – The atrial fibrillation better care (ABC) pathway for integrated care management [4].

Zgodnie ze ścieżką ABC i wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczącymi leczenia migotania przedsionków z 2016 r., można zdecydować się na dwie strategie leczenia w celu zmniejszenia objawów arytmii: kontrolę częstości rytmu (rate control) lub kontrolę rytmu (rhythm control). Metaanaliza 162 badań klinicznych, obejmująca 28 836 pacjentów z migotaniem przedsionków, wykonana przez Al-Khatiba i wsp. [5] wykazała, że u starszych pacjentów z łagodnymi objawami AF obie te strategie oparte na terapii farmakologicznej mają porównywalną skuteczność. Natomiast u młodszych pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków i łagodną strukturalną chorobą serca leczenie zabiegowe izolacją żył płucnych zmniejszało nawroty arytmii lepiej niż leki przeciwarytmiczne [5].


Kontrola częstości rytmu


Jednym z głównych objawów migotania przedsionków jest szybka, niemiarowa akcja serca, którą pacjenci odczuwają jako kołatanie, z towarzyszącą dusznością, męczliwością przy niewielkich wysiłkach. Często u pacjentów z przetrwałym i utrwalonym AF odpowiednia kontrola częstości rytmu serca pozwala na redukcję dolegliwości oraz dobrą odpowiedź hemodynamiczną układu krążenia. Podobnie u pacjentów bezobjawowych („nieme klinicznie migotanie przedsionków”) strategia częstości rytmu komór wydaje się odpowiednia. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami ESC, początkowa docelowa częstość rytmu komór w spoczynku powinna wynosić < 110 uderzeń na minutę [6]. W tym celu w leczeniu farmakologicznym stosuje się β-adrenolityki, digoksynę, dihydropirydynowych antagonistów wapnia lub terapię skojarzoną. Z uwagi na szybki początek działania oraz skuteczność w stanach zwiększonej aktywności współczulnej – zarówno w postępowaniu doraźnym, jak i długoterminowym – lekami pierwszego rzutu są β-blokery. Zalecane są u wszystkich pacjentów, bez przeciwwskazań do ich stosowania. Mają bowiem dobry profil bezpieczeństwa i tolerancji u chorych w każdym wieku [7, 8]. β-adrenolityki zalecane są również u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną funkcją skurczową lewej komory serca poniżej < 40% (heart failure with mid-range ejection fraction – HFrEF) [1, 9].

Jednym z kardioselektywnych β-blokerów wskazanym w leczeniu zaburzeń rytmu serca jest metoprolol, dostępny zarówno w postaci preparatów dożylnych, jak i doustnych. Ma on działanie chrono- i inotropowoujemne poprzez hamowanie układu współczulnego, zmniejszenie automatyzmu komórek bodźcotwórczych oraz wydłużenie czasu przewodzenia komorowego. W postępowaniu doraźnym metoprolol podaje się w bolusie dożylnym (i.v.) w dawce 2,5–10 mg, który w razie potrzeby można powtarzać pod kontrolą elektrokardiogramu (EKG) i ciśnienia tętniczego [1]. Lek ulega szybkiej dystrybucji – do 10 minut po podaniu i.v. Natomiast w leczeniu długoterminowym stosuje się leki doustne, np. metoprolol w maksymalnej dawce dobowej 200 mg. Preferowane są preparaty o przedłużonym uwalnianiu, które zapewniają stałe stężenie terapeutyczne leku przez 24 godziny. Metoprolol wydalany jest w 95% przez nerki w postaci nieczynnych metabolitów, niewydolność nerek nie ma wpływu na farmakokinetykę leku.    


Doraźna kontrola rytmu


Strategia kontroli rytmu w celu doraźnego przywrócenia rytmu zatokowego opiera się na kardiowersji farmakologicznej bądź elektrycznej. Zgodnie z doniesieniami, kardiowersja farmakologiczna przywraca rytm zatokowy u połowy pacjentów z migotaniem przedsionków o krótkim czasie trwania [10, 11].

U pacjentów bez strukturalnej choroby serca skutecznymi lekami do kardiowersji farmakologicznej są flekainid i propafenon (najczęściej stosowany w Polsce), należące do grupy Ic leków antyarytmicznych. W warunkach szpitalnych w celu kardiowersji farmakologicznej propafenon podaje się dożylnie w dawce 1,5–2 mg/kg masy ciała w ciągu 10 minut, pod kontrolą ciśnienia tętniczego i EKG. Alternatywą jest również doustne podanie leku w dawce 450–600 mg [1, 12, 13]. 

 

Tab. 1. Ścieżka ABC w zapobieganiu migotania przedsionków

ABC pathway – atrial fibrillation better care pathway
A avoid stroke unikaj udaru leczenie przeciwkrzepliwe
B better symptom management lepiej kontroluj objawy kontrola częstości rytmu lub kontrola rytmu
C cardiovascular and other comorbidities lecz inne choroby sercowo-
-naczyniowe i choroby towarzyszące
lecz inne choroby sercowo-naczyniowe i choroby towarzyszące

 

Działanie propafenonu zaczyna się już po 3–5 minutach od podania dożylnego i trwa średnio przez ok. 4 godziny (dostępność biologiczna i czas działania zależy od uwarun...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy