Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

26 listopada 2019

NR 20 (Listopad 2019)

Przewlekłe zespoły wieńcowe – nowa nomenklatura i klasyfikacja kliniczna w wytycznych Europejskiego oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2019 r.

0 10

W trakcie kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) opublikowano zalecenia postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych. Zwraca uwagę nowa nomenklatura oraz klasyfikacja na podstawie sześciu scenariuszy klinicznych, które nawiązują do patofizjologii miażdżycy i przebiegu naturalnego choroby wieńcowej. Zweryfikowano podejście do oceny prawdopodobieństwa choroby wieńcowej przed testem, wzrosła także rola tomografii komputerowej (TK) naczyń wieńcowych w porównaniu do wytycznych opublikowanych w 2013 roku. Wyraźnie określono zalecenia dla kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych oraz wskazano na korzyści z określonego skojarzonego leczenia przeciwkrzepliwego. Podkreślono konieczność leczenia chorób metabolicznych opartego o najnowsze badania – nawiązano przy tym do opublikowanych równolegle wytycznych z zakresu dyslipidemii i cukrzycy.

Wprowadzony termin „przewlekłe zespoły wieńcowe” (chronic coronary syndromes – CCS) nawiązuje do patofizjologii miażdżycy jako przewlekłego procesu zapalnego polegającego na rozwoju blaszki miażdżycowej, jej progresji oraz przebudowie, dzięki czemu nowa nomenklatura oraz klasyfikacja lepiej odzwierciedla naturalny przebieg tej choroby. Przewlekłe zespoły wieńcowe mogą przez długi czas przebiegać bezobjawowo, mogą mieć różną manifestację kliniczną, również z okresami zaostrzeń. Nowa klasyfikacja CCS jest praktyczna, ze wszystkimi tego implikacjami, zarówno diagnostycznymi, jak i terapeutycznymi. Obejmuje obecnie sześć scenariuszy klinicznych najczęściej spotykanych w codziennej praktyce, nie tylko kardiologicznej: 

  1. Chorzy z dławicą i/lub dusznością z podejrzeniem choroby wieńcowej.
  2. Chorzy z nowo rozpoznaną niewydolnością serca lub dysfunkcją (skurczową/rozkurczową) lewej komory i podejrzeniem choroby wieńcowej jako przyczyną tej niewydolności.
  3. Chorzy objawowi lub bezobjawowi do roku od ostrego zespołu wieńcowego lub rewaskularyzacji.
  4. Chorzy objawowi lub bezobjawowi po roku od ostrego zespołu wieńcowego lub rewaskularyzacji lub pierwszego rozpoznania choroby wieńcowej.
  5. Chorzy z dławicą i podejrzeniem przyczyny w mikrokrążeniu lub podejrzeniem dławicy wazospastycznej.
  6. Chorzy asymptomatyczni, u których chorobę wieńcową wykryto w oparciu o badania przesiewowe.

Chorzy z dławicą i/lub dusznością z podejrzeniem choroby wieńcowej

Zaleca się, aby po wykluczeniu ostrego zespołu wieńcowego (OZW) ocenić stan ogólny chorego, jakość życia oraz uwzględnić choroby współistniejące, które mogą odpowiadać za prezentowane objawy i wpływać na podejmowane decyzje diagnostyczne i terapeutyczne. Uznając na podstawie takiej oceny klinicznej i stratyfikacji ryzyka ewentualną rewaskularyzację za bezcelową, można odstąpić od dalszej diagnostyki i rozpocząć leczenie farmakologiczne. Zaniechanie dalszej diagnostyki wydaje się dość kontrowersyjne, aczkolwiek być może jest grupa chorych, w której poszerzenie diagnostyki i eskalacja terapii nie poprawi rokowania. U wszystkich chorych należy ocenić spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne (EKG) i wykonać badania laboratoryjne, takie jak: morfologia, kreatyninemia z oszacowaniem współczynnika filtracji kłębuszkowej (estimated glomerular filtration rate – eGFR), profil lipidowy, glikemia na czczo i hemoglobina glikowana oraz doustny test obciążenia glukozą jako badanie rozstrzygające w definiowaniu zaburzeń metabolizmu glukozy. Od spoczynkowego badania echokardiograficznego można odstąpić u chorych młodych z bardzo prawdopodobną pozasercową przyczyną dolegliwości oraz u chorych z licznymi chorobami współistniejącymi, u których wynik badania nie wpłynie na sposób dalszego leczenia. Zwraca się również uwagę, aby wykonać zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej, szczególnie u chorych z atypową dławicą, klinicznymi cechami niewydolności serca, z podejrzeniem przyczyny dolegliwości ze strony układu oddechowego. 
Na tym etapie istotne znaczenie ma frakcja wyrzutowa lewej komory serca (left ventricle ejection fraction – LVEF) obliczona w badaniu echokardiograficznym. Kiedy u chorego z podejrzeniem CCS stwierdza się po raz pierwszy obniżoną LVEF (< 50%), postępowanie opiera się o scenariusz dla nowo rozpoznanej niewydolności serca lub dysfunkcji lewej komory, który został opisany poniżej.

Kliniczne prawdopodobieństwo istotnej choroby wieńcowej przed testem

Kiedy LVEF przekracza 50%, należy ocenić prawdopodobieństwo istotnej choroby wieńcowej przed testem (pre-test probability – PTP), na które składają się rodzaj dolegliwości, wiek i płeć. Należy podkreślić, że wśród chorych z podejrzeniem choroby typowa dławica piersiowa charakteryzuje tylko 10–15% z nich. W określaniu PTP pojawiła się duszność jako objaw jedyny lub towarzyszący dławicy. Z punktu widzenia dalszego postępowania duszność ma porównywalne znaczenie jak nietypowa dławica, a nawet istotniejsze niż ból niedławicowy. Na przykład w grupie chorych w wieku 50–59 lat PTP dla mężczyzny z dusznością wynosi 20%, w przypadku nietypowej dławicy 17%, a w przypadku dolegliwości niedławicowych 11%. Podobne proporcje dotyczą kobiet. Grupa chorych z PTP > 15% odnosi największą korzyść z poszerzenia diagnostyki, natomiast w grupie z PTP ≤ 15%, z uwagi na ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału serca poniżej 1% w ciągu roku, dalszą diagnostykę można bezpiecznie odroczyć. W grupie z PTP 5–15% można rozważyć poszerzenie diagnostyki u chorych z uciążliwymi objawami, natomiast w grupie z PTP < 5% można wykluczyć istotną chorobę wieńcową z dużym prawdopodobieństwem i odstąpić od dalszej diagnostyki. Pomocne w wyborze postępowania może być określenie czynników modyfikujących PTP, które wraz z PTP wpływają na tzw. kliniczne prawdopodobieństwo istotnej choroby wieńcowej. Obecność czynników ryzyka (hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, obciążający wywiad rodzinny), zmian w spoczynkowym EKG (załamek Q, zmiany ST-T), zaburzenia kurczliwości w echokardiografii spoczynkowej, nieprawidłowy wynik badania EKG wysiłkowego, obecność zwapnień w tętnicach wieńcowych w badaniu TK – (Agatston score > 0) wskazuje na większe prawdopodobieństwo, natomiast prawidłowy wynik elektrokardiograficznej próby obciążeniowej oraz wynik 0 w skali Agatstona określa chorych mniejszego ryzyka i sugeruje bezpieczne odroczenie dalszej diagnostyki. Autorzy wytycznych zauważają, że optymalne użycie tych czynników jako poprawiających skuteczność PTP w szacowaniu prawdopodobieństwa nie zostało wystarczająco określone, jednak może być użyteczne, szczególnie w grupie z PTP 5–15%.
Warto zwrócić uwagę, że elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest jednym z czynników modyfikujących PTP. To istotna zmiana w stosunku do wytycznych z 2013 r., w których zalecano to badanie do potwierdzenia rozpoznania choroby wieńcowej u chorych z PTP 15–65%. Aktualnie rola badania wysiłkowego w celu rozpoznania bądź wykluczenia istotnej choroby spadła – można je rozważyć w przypadku braku dostępności obrazowych badań nieinwazyjnych, które są metodami jednoznacznie preferowanymi. Niemniej jednak badanie to jest zalecane u chorych jeszcze nieleczonych farmakologicznie w celu oceny tolerancji wysiłku, objawów niedokrwiennych, arytmii, reakcji ciśnienia tętniczego na wysiłek oraz reakcji chronotropowej, a także, co bardzo istotne, jest zalecane do stratyfikacji ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Można to badanie również rozważyć u chorych stosujących farmakoterapię w celu oceny skuteczności leczenia przeciwdławicowego i/lub redukującego niedokrwienie. 

Wybór testu w celu potwierdzenia rozpoznania istotnej choroby wieńcowej

Zalecanymi badaniami pierwszego wyboru są testy nieinwazyjne: obrazowe, czynnościowe lub anatomiczna ocena tętnic wieńcowych za pomocą angiografii tomografii komputerowej (computed tomography angiography – CTA). Należy podkreślić, że choć w aktualnych wytycznych pozycja CTA jest wysoka, to w przypadku stwierdzenia zmian niekrytycznych (≤ 90%), zaleca się potwierdzenie niedokrwienia w testach czynnościowych. Angiografia tomografii komputerowej tętnic wieńcowych jest bardzo dobrym narzędziem do wykluczania istotnej choroby wieńcowej u pacjentów z niższym prawdopodobieństwem klinicznym. Z kolei testy obciążeniowe, z wykorzystaniem echokardiografii, scyntygrafii perfuzyjnej w oparciu o tomografię emisyjną pojedynczych fotonów (single-photon emission computed tomography – SPECT), pozytronowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography – PET). rezonans magnetyczny (RM) wydają się lepiej spełniać swoją funkcję w przypadku wyższego prawdopodobieństwa klinicznego. W wyborze pierwszego testu zaleca się, aby brać pod uwagę, oprócz dostępności danej metody, również charakterystykę kliniczną chorych. Istotnymi czynnikami wpływającymi na wybór testu są: wiek, płeć, otyłość, zmiany w obrębie układu ruchu, obecność arytmii czy zwapnień w tętnicach wieńcowych, wydolność nerek i narażenie na promieniowanie jonizujące. Koronarografia bez poprzedzających testów obrazowych nieinwazyjnych jest wskazana w celu potwierdzenia rozpoznania, gdy kliniczne prawdopodobieństwo istotnej choroby wieńcowej jest wysokie i nie stwierdza się redukcji objawów po wdrożonym leczeniu przeciwdławicowym. Wykonuje się ją w sytuacji, gdy ocena kliniczna z elektrokardiograficzną próbą wysiłkową wskazuje na wysokie ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (istotne obniżenie odcinka ST z towarzyszącymi objawami przy małym obciążeniu wysiłkiem) lub występuje typowa dławica i obniżona LVEF < 50% w badaniu echokardiograficznym spoczynkowym. Również w celu potwierdzenia rozpoznania diagnostykę inwazyjną należy rozważyć w przypadku niejednoznacznych wyników badań nieinwazyjnych.
W tym miejscu również warto podkreślić, że w przypadku uwidocznienia zmian niekrytycznych, ale o pośrednim stopniu zawężania (50–90%) w koronarografii, zaleca się jednoczasową inwazyjną ocenę czynnościową. Jest to postępowanie analogiczne do sytuacji stwierdzenia zmian pośrednich w CTA. 

Ocena ryzyka

Kluczowym etapem postępowania jest ocena ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych, które definiuje się jako wysokie, gdy wynosi ≥ 3% w ciągu roku. Ocenę przeprowadza się w oparciu o test użyty do potwierdzenia rozpoznania, przy czym preferowane są testy czynnościowe obrazowe lub CTA, alternatywnie zaleca się elektrokardiograficzną próbę wysiłkową. Celem takiego postępowania jest wyłonienie chorych, którzy odniosą korzyść z ewentualnej rewaskularyzacji. Inwazyjna ocena fizjologii krążenia wieńcowego w celu stratyfikacji ryzyka przed podjęciem decyzji o rewaskularyzacji jest zalecana, gdy koronarografię wykonano bez poprzedzających testów nieinwazyjnych lub z powodu niejednoznacznych wyników tych badań oraz gdy uwidoczniono zmianę niekrytyczną w ocenie angiograficznej (zwężenie ≤ 90%) i nie jest możliwe ustalenie korelacji między obrazem naczyń wieńcowych a stwierdzonym w badaniach nieinwazyjnych istotnym rokowniczo niedokrwieniem.

Chory z nowo rozpoznaną niewydolnością serca lub obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (< 50%)

Podkreślono, że w tej grupie należy wykonać koronarografię lub CTA w celu potwierdzenia obecności choroby wieńcowej. Jak wspomniano wcześniej, typowa dławica piersiowa ze współistniejącą LVEF < 50% jest wskazaniem do koronarografii, bez konieczności uprzedniego wykonania badań obciążeniowych. Generalnie zaleca się rewaskularyzację u chorych z utrzymującymi się objawami pomimo stosowania leków przeciwdławicowych. Ponadto rozważa się rewaskularyzację u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną z LVEF ≤ 35% i zachowaną żywotnością miokardium, niezależnie od obecności objawów niedokrwiennych i udokumentowanego niedokrwienia. 

Objawowi lub bezobjawowi chorzy do roku od ostrego zespołu wieńcowego lub rewaskularyzacji

Zaleca się wzmożony nadzór w tej grupie pacjentów – powinni być kontrolowani po 6 i 12 miesiącach. Ponowna ocena LVEF po 8–12 tygodniach dotyczy chorych z CCS, którzy przed rewaskularyzacją mieli obniżoną LVEF oraz chorych z obniżoną LVEF bezpośrednio po rewaskularyzacji.

Objawowi lub bezobjawowi chorzy po roku od ostrego zespołu wieńcowego lub rewaskularyzacji, lub pierwszego rozpoznania choroby wieńcowej – przetrwały przewlekły zespół wieńcowym 
(long-standing CCS)

Zaleca się wizyty kontrolne przeprowadzone co roku przez kardiologa lub lekarza rodzinnego. Elementem każdej wizyty, oprócz oceny klinicznej, powinno być EKG spoczynkowe. Badania laboratoryjne (profil lipidowy, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej, morfologia) powinny być wykonywane co 2 lata. Opublikowany konsensus sugeruje ocenę stanu glukometabolicznego co roku w celu oceny skuteczności leczenia hipoglikemizującego lub aktywnego poszukiwania cukrzycy. Rutynowe wykonywanie badania echokardiograficznego spoczynkowego oraz obciążeniowych badań obrazowych może być korzystne co 3–5 lat w celu oceny LVEF oraz poszukiwania niemego klinicznie niedokrwienia.
W grupach 3. i 4. w celu oceny niedokrwienia i stratyfikacji ryzyka, u chorych z zaostrzeniem objawów, po wykluczeniu ostrego zespołu wieńcowego, zalecane są obciążeniowe badania obrazowe, a gdy są niedostępne – wysiłkowe badanie EKG. Koronarografię zaleca się chorym, u których objawom niedokrwienia towarzyszy pogorszenie funkcji skurczowej lewej komory, u chorych wysokiego ryzyka (np. po rewaskularyzacji, po ostrym zespole wieńcowym) w przypadku utrzymujących się objawów pomimo intensyfikacji farmakoterapii, a także u bezobjawowych chorych, u których badania obciążeniowe ujawniły istotnie rokowniczo niedokrwienie. 
U chorych bez wskazań do przewlekłej antykoagulacji i bez wysokiego ryzyka krwawień zagrażających życiu, po zakończeniu podwójnej terapii przeciwpłytkowej (12 miesięcy po OZW i 6 miesięcy po rewaskularyzacji u chorych z CCS), po ocenie ryzyka w trakcie każdej kolejnej wizyty należy brać pod uwagę utrzymanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej lub dodanie do kwasu acetylosalicylowego (acetylsalicylic acid – ASA) drugiego leku przeciwkrzepliwego (tj. drugiego leku przeciwpłytkowego lub rywaroksabanu w małej dawce tzw. naczyniowej, czyli 2 × 2,5 mg). Można rozważyć takie postępowanie w przypadku umiarkowanego ryzyka i należy rozważyć w przypadku wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Chory z dławicą, bez istotnych zmian w nasierdziowych tętnicach wieńcowych

To ważna grupa chorych, ponieważ jest obciążona rokowniczo. Powodem takiego scenariusza klinicznego może być niedoszacowanie istotności zwężeń i zmian rozsianych na podstawie koronarografii, spazm naczyniowy lub mostek mięśniowy, a także choroba drobnych naczyń. Dławicę mikroangiopatyczną charakteryzuje zależność objawów i zmian niedokrwiennych od wysiłku lub pojawianie się dławicy po ekspozycji na zimno. Należy rozważyć inwazyjną ocenę rezerwy przepływu wieńcowego i/lub oporu naczyniowego, można też rozważyć próbę prowokacyjną z dowieńcowym podaniem acetylocholiny. Dławicę wazospastyczną cechuje dobra tolerancja wysiłku, pojawianie się objawów w spoczynku, często wieczorem lub nad ranem. Taka postać dławicy charakteryzuje również chorych z uporczywymi objawami i drożnymi stentami wieńcowymi. Kluczowe w rozpoznaniu jest spoczynkowe EKG wykonane w czasie objawów. Należy również rozważyć ambulatoryjną, przedłużoną rejestrację EKG metodą Holtera z oceną zmienności odcinka ST. Koronarografia jest zalecana w przypadku udokumentowanych zmian w EKG, które ustępują po blokerach kanału wapniowego lub nitratach. W leczeniu spazmu naczyniowego, zarówno w tętnicach nasierdziowych, jak i mikrokrążenia, stosuje się blokery kanału wapniowego i/lub nitraty. Natomiast w przypadku nieprawidłowego mikrokrążenia...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy