Zgodnie z danymi Głównego Urzędu Statystycznego, średnia długość życia w Polsce w 2018 r. wyniosła 73,8 lat dla mężczyzn i 81,7 lat dla kobiet. Życie Polaków wydłużyło się o średnio 7 lat w porównaniu do roku 1990 [1]. Starzenie się społeczeństwa jest jedną z przyczyn wzrostu zachorowalności na choroby sercowo-naczyniowe, w tym niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca. Z roku na rok zwiększa się również populacja chorych ze wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi, takimi jak:
POLECAMY
- kardiostymulator (pacemaker – PM),
- kardiowerter-defibrylator (implantable cardioverter defibrillator – ICD),
- kardiostymulator resynchronizujący (cardiac resynchronization therapy – CRT):
– kardiostymulator resynchronizujący z funkcją stymulacji (cardiac resynchronization therapy with pacemaker function – CRT-P),
– kardiostymulator resynchronizujący z funkcją defibrylacji (cardiac resynchronization therapy with defibrillator function – CRT-D).
Kluczowym elementem opieki nad pacjentami ze wszczepionym układami stymulującymi jest indywidualizacja terapii, obejmująca stałą kontrolę funkcji urządzenia wraz z oceną stanu klinicznego chorego. Rutynowe kontrole w poradni kardiologicznej prowadzone są zwykle 2–12 tygodni po implantacji, a następnie co 6–12 miesięcy (kardiostymulatory kontrolowane są co 12 miesięcy, a ICD i CRT – co 6 miesięcy). W trakcie wizyty oceniane są wszystkie parametry urządzenia – stan baterii, funkcje elektrod, kompatybilność układu itd., a także istnieje możliwość odpowiedniego przeprogramowania układu czy optymalizacji farmakoterapii, w zależności od aktualnego stanu klinicznego pacjenta. Jednak większość chorych z ciężką niewydolnością serca, dla których dedykowane są ICD i CRT-D, wymaga częstszych kontroli i standardowe wizyty w ramach poradni kardiologicznej są niewystarczające. W tej grupie chorych odpowiedzią wydaje się telemonitoring urządzeń wszczepialnych (TMUW), tzn. codzienne, zdalne monitorowanie układów przy użyciu systemów do teletransmisji [2, 3].
Dzięki telemonitoringowi na bieżąco można śledzić pracę urządzenia i w razie konieczności odpowiednio szybko zainterweniować. Przekaz danych odbywa się za pomocą dedykowanego transmitera, który pacjent otrzymuje w ośrodku prowadzącym leczenie. Obecnie w Polsce dostępne są cztery systemy telemonitoringu: Biotronik Home Monitoring, Boston Scientific Latitude, Medtronic Carelink, Abbott Merlin.net. Informacje z implantowanego urządzenia są przesyłane za pośrednictwem sieci telekomunikacyjnej na specjalną platformę internetową i dostępne dla lekarza prowadzącego. Zwykle takie transmisje wysyłane są raz w miesiącu (raport okresowy) oraz dodatkowo w przypadku alertów – alarmów wykrytych przez układ, np. w razie wyczerpywania się baterii, zaburzeń rytmu serca lub na żądanie pacjenta (stały monitoring urządzenia) [2].
System codziennego monitoringu pozwala na odległość ocenić wszystkie niezbędne parametry techniczne urządzenia (stan baterii, funkcję elektrod, kompatybilność układu itd.), a także dostarcza informacji klinicznych, jak odsetek stymulacji czy aktualny zapis wewnątrzsercowy (IEGM).
Telemonitoring – zaburzenia rytmu serca
Urządzenia wszczepialne mają również funkcję monitorowania i zapisywania ewentualnych zaburzeń rytmu serca. W pamięci układu można sprawdzić, czy u pacjenta wystąpiły epizody arytmii – szczególnie tych groźnych dla życia arytmii komorowych, jak częstoskurcz komorowy (ventricular tachycardia – VT) oraz migotanie komór (ventricular fibrillation – VF). A także, czy urządzenie prawidłowo rozpoznało i przerwało te arytmie. Dodatkowo w razie terapii wysokoenergetycznych ICD/CRT-D (opisywanych zwykle przez pacjentów jako „strzał lub wyładowanie”) ocenia się, czy są one adekwatne, tzn. czy interwencja urządzenia była spowodowana arytmią komorową. Zdarza się, że np. migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) z szybką odpowiedzią komór jest błędnie rozpoznawane jako VT/VF. Również epizody szumów na elektrodzie komorowej mogą być przyczyną nieadekwatnych interwencji wysokoenergetycznych. W każdym z tych przypadków pacjent wymaga pilnej wizyty w poradni kardiologicznej (w celu przeprogramowania urządzenia i modyfikacji farmakoterapii) lub hospitalizacji – tylko TMUW pozwala na wyselekcjonowanie tych przypadków i szybką reakcję.
Wydaje się, że istotne korzyści z telemonitoringu może odnieść grupa chorych z dotychczas nierozpoznanym migotaniem przedsionków (silent AF – nieme, bezobjawowe AF). Aktywne poszukiwanie arytmii i jak najszybsze wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego w razie jej wystąpienia pozwala na uniknięcie ewentualnych powikłań zakrzepowo-zatorowych, a w szczególności udaru mózgu. Należy pamiętać, że AF to najczęstsze zaburzenie rytmu serca występujące u ok. 1–2% całej populacji, a jego częstość istotnie wzrasta wraz z wiekiem [4–6]. Niebywałą rolę odgrywa tutaj współpraca kardiologa z lekarzem rodzinnym. Monitorowanie adekwatnego leczenia przeciwkrzepliwego oraz odpowiedniej kontroli rytmu i częstości rymu.
Jednocześnie u pacjentów z wcześniej rozpoznanymi zaburzeniami rytmu serca – zarówno nadkomorowymi, jak i komorowymi – można na bieżąco oceniać skuteczność leczenia zarówno farmakologicznego – dostosowywać dawkę leków antyarytmicznych do aktualnej sytuacji klinicznej, jak i inwazyjnego. U pacjentów po przebytych już zabiegach ablacji można w obiektywny sposób ocenić jej skuteczność. Wdrożyć odpowiednie postępowanie w razie nawrotu lub zmiany charakteru zaburzeń rytmu serca.
Telemonitoring – niewydolność serca
Kolejnym istotnym parametrem klinicznym jest odsetek stymulacji, szczególnie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i implantowanym CRT, gdzie celem terapii jest uzyskanie jak najwyższego odsetka stymulacji resynchronizującej (powyżej 96%). Dzięki codziennej kontroli urządzenia można wykryć spadek odsetka stymulacji i odpowiednio wcześnie zareagować. Najczęściej jest to kontakt telefoniczny z pacjentem, uzyskanie informacji o aktualnym stanie zdrowia, a następnie wdrożenie adekwatnego postępowania – modyfikacja farmakoterapii (zwykle zwiększenie leku beta-adrenolitycznego) czy dodatkowa kontrola w poradni lekarza rodzinnego lub poradni kardiologicznej.
Niektóre urządzenia mają również funkcję pomiaru codziennej aktywności pacjenta oraz zmian impedancji wewnątrz klatki piersiowej, dając tym samym informacje o możliwym przewodnieniu pacjenta (OptiVol), co zwykle jest jednym z pierwszych objawów zaostrzenia niewydolności serca (poprzedzając m.in. wystąpienie obrzęków obwodowych) [7]. W takich przypadkach konieczna może być wizyta w poradni lekarza rodzinnego w celu badania fizykalnego i zwiększenia leków diuretycznych pod kontrolą ciśnienia tętniczego i poziomu elektrolitów we krwi. Również lekarz rodzinny, w przypadku wątpliwości dotyczących przebiegu leczenia, może skontaktować się telefonicznie/e-mailowo z ośrodkiem prowadzącym centrum telemonitoringu. Konieczne jest rozwijanie współpracy i zintegrowanej opieki medycznej nad pacjentami z niewydolnością serca. Lekarz rodzinny może uzyskać informacje dotyczące aktualnego alarmu urządzenia, sugerowanych modyfikacji farmakoterapii czy wskazówki dotyczące dalszego postępowania z pacjentem (np. skierowanie do pilnej hospitalizacji).
W badaniu IN-TIME (Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure) porównano rokowanie 664 pacjentów z niewydolnością serca z ICD/CRT-D, w zależności od sposobu opieki – chorzy monitorowani zdalnie (333; grupa badana) vs chorzy leczeni tradycyjnie, bez telemonitoringu (331; grupa kontrolna). W 12-miesięcznej obserwacji pogorszenie przebiegu niewydolności serca częściej obserwowano u chorych w grupie kontrolnej niż w grupie telemonitorowanej (27,5% vs 18,9%; p = 0,013). Wykazano również redukcję śmiertelności wśród pacjentów monitorowanych zdalnie (3,4% vs 8,7%; p = 0,004) [8].
Natomiast zgodnie z doświadczeniami I Oddziału Kardiologii i Angiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, gdzie systemem telemonitoringu w latach 2006–2012 objętych było 305 pacjentów z CRT-D,
70% codziennych transmisji to przekazy nagłe, spowodowane alertem urządzenia. W czasie obserwacji u 63,9% chorych na podstawie danych z monitoringu podejmowano decyzje o modyfikacji farmakoterapii, skierowaniu pacjenta do poradni kardiologicznej lub do pilnej hospitalizacji. Najczęściej chorzy wymagali przeprogramowania urządzenia (46,8%) oraz modyfikacji farmakoterapii (33,7%) – zwiększenia dawki leku beta-adrenolitycznego (25,9%) czy włączenia leczenia przeciwkrzepliwego z powodu rozpoznania AF de novo (15,7%) [9].
Wydaje się, że jesteśmy świadkami ery telemedycyny i telekardiologii. Dzięki temu jest szansa na znaczną poprawę standardów opieki zdrowotnej, zarówno dla pacjentów ze wszczepialnymi urządzenia kardiologicznymi, jak i dla lekarzy (kardiologów oraz lekarzy rodzinnych). Pacjent staje się również współodpowiedzialny za cały proces diagnostyki i leczenia. Konieczna jest zatem wspólna edukacja, aby ta ścisła współpraca – dzień po dniu – odniosła jak największe sukcesy [10].
Bibliografia dostępna w redakcji.
