Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 grudnia 2018

NR 16 (Październik 2018)

Nowy cel i jak tam dotrzeć – europejskie wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2018

0 175

W 2018 r. opublikowano nowe europejskie Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym. W dokumencie tym, w porównaniu z jego poprzednią wersją, niezmieniona pozostała jedynie definicja oraz klasyfikacja nadciśnienia tętniczego. Do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wprowadzono poziom kwasu moczowego, przyspieszoną akcję serca oraz czynniki socjoekonomiczne i psychosocjologiczne. W zmienionych wytycznych autorzy zalecają nowe schematy postępowania u pacjentów z 1. stopniem nadciśnienia tętniczego w zależności od poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego. Zmianą także jest dopuszczenie włączenia farmakoterapii u osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym i rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową. Największa rewolucja jednak dotyczy nowych schematów terapeutycznych – u większości pacjentów zaleca się rozpoczynanie terapii od leczenia skojarzonego, najlepiej w jednej tabletce, z leku blokującego układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) i leku moczopędnego lub antagonisty wapnia. Dużo uwagi w nowych wytycznych poświęcono również leczeniu osób starszych – obniżając wartości progowe i docelowe dla pacjentów w wieku podeszłym i bardzo podeszłym. Podkreślono również konieczność dostosowywania intensywności leczenia do wieku biologicznego bardziej niż kalendarzowego.

Rok 2018 obfitował w nowe publikacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jedną z nich były nowe Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym opracowane dzięki współpracy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Nadciśnienia Tętniczego. W ciągu pięciu lat od ostatnich wytycznych opublikowano nowe wyniki badań, metaanaliz i poczyniono obserwacje epidemiologiczne, na podstawie których większość z obowiązujących dotychczas zaleceń uległa zmianie. W niektórych przypadkach są to zmiany niewielkie, w innych narzucają zupełnie nowe sposoby postępowania oraz zmieniają położenie akcentu w leczeniu nadciśnienia tętniczego. 
Można powiedzieć, że w nowych zaleceniach jedynymi elementami niezmienionymi od 2013 r. [1] są klasyfikacja i definicja nadciśnienia tętniczego [2]. Wartość odcięcia ciśnienia tętniczego dla rozpoznania choroby jest wysoce arbitralna. Przyjęto, iż granicę choroby wyznaczać ma ciśnienie tętnicze, powyżej którego leczenie hipotensyjne przynosi więcej korzyści niż ryzyka związanego z podjęciem takiego postępowania. W Europie po uwzględnieniu wyników najnowszych badań graniczne ciśnienie tętnicze nadal wynosi 140/90 mm Hg w pomiarach w gabinecie lekarskim. Klasyfikacja nadciśnienia również pozostała niezmieniona i jest opisywana stopniami od 1. do 3. Pozostałe elementy procesu rozpoznania i postępowania w nadciśnieniu uległy modyfikacji i zostaną przedstawione poniżej. 

Czy to już jest nadciśnienie tętnicze?

Tradycyjnie nadciśnienie tętnicze było rozpoznawane na podstawie co najmniej dwóch pomiarów na co najmniej dwóch oddzielnych wizytach lekarskich. Na tej podstawie i właściwie wyłącznie na pomiarach gabinetowych opierano dotychczasowe rozpoznanie nadciśnienia tętniczego. Najnowsze wytyczne ESC/ESH podkreślają rolę pomiarów poza gabinetem lekarskim w procesie rozpoznania. U wszystkich pacjentów z wartościami ciśnienia w wielokrotnych pomiarach w gabinecie lekarskim przekraczającymi 140/90 mm Hg konieczne jest potwierdzenie rozpoznania, którego można dokonać w tradycyjny sposób na kolejnej wizycie lekarskiej. Eksperci jednak sugerują równoważną alternatywę w postaci pomiarów poza gabinetem w domu pacjenta (home blood pressure monitoring – HBPM) lub za pomocą całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM). 
Szczególnie pomiary w domu pacjenta, dzięki dużej dostępności i prostocie wykonania, umożliwiają nie tylko potwierdzenie rozpoznania nadciśnienia tętniczego, lecz także wykrywanie nadciśnienia tętniczego białego fartucha i maskowanego nadciśnienia tętniczego oraz monitorowanie skuteczności terapii.
Zarówno HBPM, jak i ABPM traktowane są jako metody równoważne, z tym zastrzeżeniem, iż powinny być wykonane w sposób prawidłowy (edukacja pacjenta), sprzętem spełniającym normy i posiadającym świadectwo walidacji. Autorzy wytycznych przykładają ogromną wagę do wykonywania prawidłowych pomiarów ciśnienia tętniczego, podkreślając częste przypadki niestaranności, nieuwagi oraz wykorzystywania nieprawidłowego sprzętu prowadzące do nieprawidłowego rozpoznania, klasyfikacji czy niepotrzebnego leczenia pacjentów. Co ważne, autorzy wytycznych zalecają pomiar akcji serca symultaniczny z pomiarem ciśnienia tętniczego, podkreślając wpływ spoczynkowej akcji serca na rokowanie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym [3, 4].

Ryzyko sercowo-naczyniowe 

Kolejnymi zmianami w nowych wytycznych są sposób i elementy oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Podobnie jak w poprzednich wytycznych, do oceny ryzyka polecany jest system SCORE [5]. System ten dzięki opracowaniu na podstawie danych z dużych populacji europejskich umożliwia precyzyjną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego w prewencji pierwotnej. W wytycznych z 2018 r. podkreślono jednak konieczność krytycznego stosowania niniejszej skali w poszczególnych grupach pacjentów, np. z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową czy cukrzycą. Podkreślono również fakt, iż na wynik oceny ryzyka w skali SCORE poza dotychczas uwzględnianymi czynnikami wpływają przyspieszona akcja serca w spoczynku oraz stężenie kwasu moczowego, a także czynniki psychosocjologiczne i socjoekonomiczne. Wśród czynników środowiskowych wymieniono wykluczenie społeczne, przewlekły stres towarzyszący pacjentom w domu i pracy, w tym zespół wypalenia, a także obecność poważnych chorób psychicznych. Obecność czynników psychosocjologicznych oraz ekonomicznych nie była do tej pory oficjalnie wykorzystywana w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Nowe progi rozpoczynania terapii
W wytycznych z 2018 r. jedną z głównych zmian zaproponowanych przez ekspertów jest wyznaczenie nowych progów, od których należy rozpoczynać leczenie. Zaproponowano zmodyfikowany schemat postępowania u osób z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia i niskim do umiarkowanego ryzykiem sercowo-naczyniowym. Obecnie w przypadku nieosiągnięcia kontroli ciśnienia tętniczego po 3–6-miesięcznym okresie leczenia niefarmakologicznego (modyfikacji stylu życia) zaleca się włączenie farmakoterapii. U osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym z 1. stopniem nadciśnienia farmakoterapię należy rozpocząć równolegle z postępowaniem niefarmakologicznym. 
Zmienione zostały też wytyczne postępowania u osób po 65. roku życia, u których leczenie nadciśnienia tętniczego należy rozpoczynać już przy wartościach SBP 140–149 mm Hg, natomiast po 80. roku życia przy ciśnieniu wynoszącym od 160/90 mm Hg.
Co ważne, nowe wytyczne dopuszczają również włączenie leków obniżających ciśnienie u pacjentów z wartościami ciśnienia w zakresie wysokiego prawidłowego, przy współistnieniu bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (np. choroby wieńcowej). 
U pacjentów w 2. i 3. stopniu nadciśnienia tętniczego farmakoterapia skojarzona powinna rozpoczęta być w chwili potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia, a kontrola ciśnienia osiągnięta optymalnie w ciągu 3 miesięcy – które to wytyczne nie zmieniły się od 2013 roku.
 

Farmakoterapia nadciśnienia
Zmiana w sposobie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz progów terapeutycznych w różnych grupach pacjentów narzuciła również zmiany w sposobie rozpoczynania i prowadzenia terapii nadciśnienia tętniczego. Obecnie wytyczne za standard uznały u zdecydowanej większości chorych (również z nadciśnieniem 1. stopnia) rozpoczynanie terapii od skojarzenia dwóch leków, najlepiej w formie leku łączonego w jednej tabletce. Początkowe niewielkie dawki w terapii złożonej zwykle są bardziej skuteczne niż maksymalne dawki w monoterapii, przy rzadszym występowaniu działań niepożądanych [6]. Zwiększanie dawek leków w monoterapii rzadko prowadzi do proporcjonalnego obniżenia ciśnienia tętniczego, zwiększając znacznie ryzyko występowania działań niepożądanych. Podczas gdy zmiana jednego leku w monoterapii na kolejny jest czasochłonna i bardzo często nieskuteczna, obecnie większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym do osiągnięcia celu terapeutycznego wymaga stosowania dwóch lub trzech leków hipotensyjnych. Według badań klinicznych ok. 80% pacjentów może być skutecznie leczonych (osiągać cel terapeutyczny) przy stosowaniu trzech leków obniżających ciśnienie [7]. 
Równie ważne jest tempo osiągania celów terapeutycznych, które jest istotnie lepsze w przypadku rozpoczynania leczenia od terapii złożonej. 
Wielokrotnie w wytycznych eksperci podkreślają również konieczność oceny i próby poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów. Stosowanie skutecznego, jednotabletkowego schematu terapeutycznego, pozbawionego większości działań niepożądanych monoterapii znacznie ułatwia przestrzeganie zaleceń lekarskich. Co więcej, w badaniach testujących różne sposoby poprawy compliance to właśnie redukcja liczby przyjmowanych tabletek dziennie wiązała się z najwyższą poprawą skuteczności leczenia [6].
Warto również wspomnieć, że dzięki zaleceniu o stosowaniu leków łączonych od początku terapii nadciśnienia znacznemu uproszczeniu uległy również schematy terapeutyczne dla poszczególnych grup pacjentów. Większość z nich oparta została na skojarzeniu blokerów układu RAS z lekami moczopędnymi tiazydowymi/tiazydopodobnymi lub antagonistami wapnia, z bardzo nielicznymi modyfikacjami, np. u chorych po zawale serca, z migotaniem przedsionków czy niewydolnością serca. 
Ujednolicenie schematu terapeutycznego i stosowanie terapii skojarzonej ma jeszcze jeden bardzo ważny cel. Obecnie skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego na świecie jest niezadowalająca, w Polsce wynosi ok. 26%. Obniżenie celów terapeutycznych przy dotychczasowej skuteczności spowodowałoby jeszcze większe pogorszenie wskaźników skuteczności leczenia. Dlatego też konieczne było zaproponowanie nowych rozwiązań terapeutycznych w celu sprostania nowym wyzwaniom. 

Nowe cele terapeutyczne
W wytycznych z 2013 r. eksperci zalecali, niezależnie od grupy pacjentów, cel terapeutyczny w gabinecie lekarskim < 140/90 mm Hg. Od ostatnich wytycznych ESC/ESH z 2013 r. opublikowano nowe duże badania kliniczne, jak również metaanalizy i analizy post hoc wcześniej zakończonych badań. Na podstawie tych publikacji potwierdzono korzyści z intensywnego ob...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy