Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 grudnia 2018

NR 16 (Październik 2018)

Czy potrzebujemy farmakoterapii w ostrym zespole wieńcowym?

0 171

Schorzenia sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów na świecie. W ciągu ostatnich 30 lat dzięki pracom nad rozwojem metod angioplastyki wieńcowej zrobiliśmy krok milowy w zakresie możliwości kardiologii interwencyjnej, co pozwala nam ratować rokrocznie coraz to większą liczbę chorych. Nie można jednak zapominać, że równie niezbędna jest prawidłowo prowadzona, długoterminowa farmakoterapia. W świetle aktualnych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego najważniejszymi lekami wpływającymi na odległe rokowanie chorych z ostrym zespołem wieńcowym są leki przeciwpłytkowe, hipolipemizujące, hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron oraz β-adrenolityki. U pacjentów z grup ryzyka należy także rozważyć preparaty hamujące receptor mineralokortykosteroidowy.

Ostry zawał serca jest sytuacją kliniczną, gdy mamy dowody uszkodzenia mięśnia sercowego z jego martwicą odpowiadającą niedokrwieniu mięśnia sercowego. Dynamika zmian stężeń biomarkerów mięśnia sercowego, przy co najmniej jednej wartości powyżej 99. centyla wartości referencyjnej, z towarzyszącymi objawami klinicznymi u chorego pozwala na rozpoznanie zawału mięśnia serca. Ze względu na obecność zmian elektrokardiograficznych lub ich brak chorych zalicza się do grupy pacjentów z zawałem z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI) lub z zawałem bez uniesienia odcinka ST (non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI) [1]. W Polsce dochodzi do ok. 100 tys. ostrych zespołów wieńcowych (OZW) rocznie, z czego ponad 70% leczone jest inwazyjnie. Oznacza to ponad 75 tys. zabiegów przezskórnej angioplastyki w ciągu roku, co przekłada się na prawie 2000 interwencji w przeliczeniu na milion obywateli [2].
W ciągu ostatnich dekad inwazyjne leczenie OZW przeżywa prawdziwy rozkwit. Z roku na rok rośnie liczba wykonanych procedur inwazyjnych oraz ich dostępność, pacjenci trafiają do pracowni hemodynamicznej w krótszym czasie od początku dolegliwości, a okres hospitalizacji w wyniku OZW uległ skróceniu. Ponadto odnotowuje się istotną redukcje śmiertelności okołozawałowej wśród chorych ze STEMI [3, 4].

Tab. 1. Wskazania do stosowania leczenia przeciwpłytkowego
Leczenie przeciwpłytkowe Klasa Poziom
Leczenie przeciwpłytkowe niską dawką ASA (75–100 mg) I A
DAPT (ASA + tikagrelol/prasugrel/klopidogrel) przez 12 miesięcy po PCI (jeśli brak przeciwwskazań)  I A
IPP w połączeniu z DAPT u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego I B
U pacjentów wymagających leczenia przeciwkrzepliwego – VKA lub NOAC w połączeniu z leczeniem przeciwpłytkowym I C
U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka ciężkich powikłań krwotocznych – rozważ przerwanie podawania inhibitora P2Y12 po 6 miesiącach IIa B
U pacjentów ze STEMI i wymaganym leczeniem przeciwkrzepliwym – rozważ potrójne leczenie przez okres do 6 miesięcy  IIa C
U pacjentów leczonych zachowawczo – rozważ DAPT przez okres 12 miesięcy IIa C
Skrzeplina w lewej komorze – leczenie przeciwkrzepliwe przez okres do 6 miesięcy pod kontrolą badań obrazowych IIa C

Przezskórna interwencja wieńcowa (percutaneous coronary intervention – PCI) oraz tromboliza (TL) są podstawowymi strategiami postępowania w ostrym zespole wieńcowym. Jednakże PCI, zgodnie z wynikami wielu badań, uważana jest za metodę preferowaną w leczeniu zawału serca. Procedura ta charakteryzuje się lepszym rokowaniem w redukcji śmiertelności, wystąpienia ponownego OZW oraz udaru mózgu w porównaniu z postępowaniem farmakologicznym. Warty podkreślenia pozostaje aspekt konieczności ciągłego dążenia do skrócenia okresu między pierwszym kontaktem z personelem medycznym, a początkiem zabiegu [2, 5]. Nasuwa się zatem pytanie, czy w dobie leczenia inwazyjnego pozostaje miejsce dla farmakoterapii.

Tab. 2. Wskazania do stosowania β-adrenolityków
β-adrenolityki Klasa Poziom
β-adrenolityki – HF i/lub LVEF < 40%, jeśli nie ma przeciwwskazań I A
Pierwotna PCI przy braku ostrej HF i SBP > 120 mm Hg – rozważ dożylne podanie β-adrenolityku IIa A
Rozważ doustne leczenie β-adrenolitykiem u każdego pacjenta po OZW zarówno w trakcie, jak i po hospitalizacji IIa B

HF – niewydolność serca; PCI – przezskórna interwencja wieńcowa

Tab. 3. Wskazania dotyczące stosowania leczenia hipolipemizującego
Leki hipolipemizujące Klasa Poziom
Jak najwcześniejsze rozpoczęcie intensywnego, długoterminowego leczenia statyną  I A
Zalecane docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) lub zmniejszenie stężenia cholesterolu frakcji LDL o > 50%, jeśli początkowe stężenie mieści się w przedziale 1,8–3,5 mmol/l (70–135 mg/dl) I B

W świetle wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, na podstawie wielu badań z randomizacją, nie ma wątpliwości, że prawidłowa farmakoterapia pełni niezwykle istotną funkcję zarówno w profilaktyce pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych, leczeniu fazy ostrej zawału, jak i w profilaktyce wtórnej. Popularyzacja prawidłowo stosowanej farmakoterapii w OZW jest jednym z najważniejszych aspektów leczenia chorych oraz polem do dalszej poprawy wyników rokowania, a także spadku śmiertelności pacjentów z OZW, zwłaszcza w perspektywie długoterminowej. 
Podstawowym lekiem w zapobieganiu OZW jest kwas acetylosalicylowy w niskich dawkach (75–100 mg), przyjmowany bezterminowo, u wszystkich pacjentów z grup ryzyka [6].  Zapobiega on agregacji trombocytów  poprzez hamowanie cyklooksygenazy odpowiedzialnej za produkcję tromboksanu. Małe dawki kwasu acetylosalicylowego działają w znamiennym stopniu przeciwniedokrwiennie, natomiast rzadziej występują zdarzenia niepożądane w porównaniu ze stosowaniem większych dawek leku.
U chorych leczonych pierwotną PCI zaleca się bezwzględnie stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT), która obejmuje wspomniany już kwas acetylosalicylowy oraz lek z grupy inhibitorów P2Y12  przez okres do 12 miesięcy [7]. Do leków z tej grupy zalicza się tikagrelol, prasugrel oraz klopidogrel. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi preferowany jest tikagrelol, u części chorych prasugrel, a w przypadku ich niedostępności klopidogrel. Klopidogrel jest także lekiem z wyboru do stosowania jako lek uzupełniający zarówno podczas fibrynolizy, jak i po niej. Należy pamiętać, że chorzy z dużym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego, a także osoby starsze, pacjenci przyjmujący leki przeciwkrzepliwe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne powinni być zabezpieczeni w trakcie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (dual antiplatelet therapy – DAPT) inhibitorem pompy protonowej [5].
Kolejną grupą preparatów mającą szerokie zastosowanie u chorych z zawałem są β-adrenolityki. Wczesne, dożylne podawanie środków z tej grupy według badań zmniejsza częstość występowania złośliwych arytmii komorowych będących bezpośrednim zagrożeniem życia chorego [8]. Bez wątpienia jednak powinno się rozważyć stosowanie β-adrenolityków średnio- i długoterminowo po zawale serca typu STEMI u osób z zaburzoną funkcją skurczową lewej komory serca (LVEF < 40%). Zgodnie z wieloośrodkowymi rejestrami europejskimi, chorzy poddani takiej terapii cechowali się mniejszą śmiertelnością w okresie ponad dwuletniej obserwacji po epizodzie niedokrwienia [8].

Tab. 4. Wskazania do stosowania inhibitorów układu RAA
ACEI i ARB Klasa Poziom
ACEI od 1. doby OZW u pacjentów z HF, dysfunkcją skurczową LV, cukrzycą lub zawałem ściany przedniej I A

Chorzy z wywiadem ostrego zespołu wieńcowego są w zdecydowanej mierze osobami starszymi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy