Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

3 grudnia 2018

NR 16 (Październik 2018)

Kardioprotekcyjność na przykładzie badania CANVAS

0 189

Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Cukrzyca typu 2 istotnie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, a epizody sercowo-naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie chorych. Dodatkowo współistnienie cukrzycy typu 2 zwiększa nie tylko umieralność z przyczyn wieńcowych niezależnie od wcześniejszego zawału mięśnia sercowego, lecz także ryzyko rozwoju niewydolności serca. Powyższe przesłanki stały się przyczynkiem do zmiany myślenia o leczeniu chorych na cukrzycę i biorąc pod uwagę możliwości farmakoterapeutyczne, wykorzystania leków, które w istotny sposób mogą wpłynąć na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych. Niniejszy artykuł poświęcono działaniu kardioprotekcyjnemu kanagliflozyny na podstawie wyników badania CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assesment Study).

Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów na świecie (ponad 30% wszystkich zgonów, w przybliżeniu 18 mln). Szacuje się, że w tej liczbie mieści się ok. 6,3 mln zgonów z powodu chorób naczyń mózgowych (co odpowiada trzykrotności liczby mieszkańców Paryża) i około 8,9 mln zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca (co odpowiada dwukrotności liczby mieszkańców Hongkongu) [1]. Cukrzyca typu 2 istotnie zwiększa ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, a epizody sercowo-naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie chorych (ponad połowa chorych na cukrzycę umiera właśnie z tego powodu) [2–4]. Co więcej, współistnienie cukrzycy typu 2 zwiększa nie tylko umieralność z przyczyn wieńcowych niezależnie od wcześniejszego zawału mięśnia sercowego, ale również ryzyko rozwoju niewydolności serca (heart failure – HF) – o ok. 2–5 razy [5, 6]. Cukrzyca zwiększa prawdopodobieństwa zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz umieralności ogólnej u chorych z rozpoznaną HF o 60–80% [7, 8]. Wreszcie, oczekiwana długość życia osób z chorobą sercowo-naczyniową i cukrzycę jest wyraźnie krótsza. 
W porównaniu z populacją ogólną chory na cukrzycę typu 2 żyje średnio o 6 lat krócej, podczas gdy chory na cukrzycę typu 2 i chorobę sercowo-naczyniową (po zawale lub udarze mózgu) średnio o 12 lat krócej [9–11].
Powyższe przesłanki stały się przyczynkiem do zmiany myślenia o leczeniu chorych na cukrzycę i biorąc pod uwagę możliwości farmakoterapeutyczne, wykorzystania leków, które w istotny sposób mogą wpłynąć na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego w tej grupie chorych.  Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami u chorych na cukrzycę i choroby sercowo-naczyniowe, w szczególności po zawale serca, powinno rozważyć się zastosowanie leków o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe, przede wszystkim powodujących zmniejszenie częstości zgonów z przyczyn kardiologicznych [7]. Oprócz metforminy efekt ten wykazują niektóre leki z grupy agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) oraz niektóre inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (sodium/glucose cotransporter 2 – SGLT-2). 
Niniejszy artykuł poświęcono zmniejszeniu ryzyka sercowo naczyniowego u chorych stosujących kanagliflozynę w badaniu CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). 

Kanagliflozyna i badanie CANVAS

Kanagliflozyna to inhibitor SGLT-2, który u chorych na cukrzycę przyczynia się do zmniejszenia glikemii, ciśnienia tętniczego, masy ciała i albuminurii oraz może także prowadzić do zmniejszenia częstości występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, chorób nerek i zgonów. 
Celem badania CANVAS była ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia kanagliflozyną w okresie średnio 188,2 tygodnia obserwacji u chorych, których przydzielono losowo do jednej z dwóch grup otrzymujących odpowiednio kanagliflozynę (w dawce 100 mg/dobę lub 300 mg/dobę) lub placebo [12]. Badanie CANVAS obejmowało łączną analizę wyników dwóch siostrzanych badań z randomizacją – CANVAS i CANVAS-R. W badaniu CANVAS oceniano bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe stosowania kanagliflozyny, natomiast w badaniu CANVAS-R dodatkowo oceniono wpływ tego leku na parametry nerkowe. Główny złożony punkt końcowy obejmował zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem lub udar mózgu niezakończony zgonem. W omawianym badaniu uczestniczyło łącznie 10 142 chorych (w średnim wieku 63,3 roku; 35,8% badanych stanowiły kobiety) chorujących na cukrzycę typu 2 średnio 13,5 roku (HbA1c ≤ 10,5% i ≥ 7,0%). Chorobę sercowo-naczyniową w wywiadzie osobniczym stwierdzono u 65,6% chorych, mikroalbuminurię i makroalbuminurię u odpowiednio u 22,6% i 7,6% chorych, średnia wielkość filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – eGFR) wynosiła 76,5 ml/min/1,73 m2. W grupie chorych leczonych kanagliflozyną, w porównaniu z chorymi otrzymującymi placebo, stwierdzono mniejsze ryzyko złożonego punktu końcowego (tj. zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem lub udaru mózgu niezakończonego zgonem) bez wpływu na ryzyko poszczególnych jego składowych. Ponadto u chorych otrzymujących lek obserwowano: mniejsze ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, mniejsze ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub z jakiejkolwiek przyczyny (wynik był na granicy istotności statystycznej), mniejsze ryzyko poważnych objawów niepożądanych (wynik na granicy istotności statystycznej), mniejsze ryzyko progresji albuminurii, zmniejszenia eGFR o 40%, konieczności leczenia nerkozastępczego lub zgonu z przyczyn nerkowych. Ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny oraz ryzyko zakończenia leczenia z powodu objawów niepożądanych było podobne w obydwu obserwowanych grupach chorych.  
W badaniu CANVAS zanotowano natomiast istotnie większą liczbę amputacji w zakresie kończyn dolnych (palucha lub śródstopia – u 71% chorych; 6,3 vs 3,4 na 1000 pacjentolat; HR 1,4–2,27) oraz większe ryzyko amputacji w obrębie stawu skokowego, poniżej lub powyżej kolana u chorych stosujących kanagliflozynę.
Warto zwrócić uwagę, że największe ryzyko występowało u chorych z wcześniejszą amputacją lub chorobą naczyń obwodowych.
U chorych na cukrzycę typu 2 obciążonych zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym stosowanie kanagliflozyny związane było zatem ze zmniejszeniem względnego ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (o 14%), nerkowych (40%) oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca (o 33%), ale z większym, prawie dwukrotnie, ryzykiem amputacji – głównie palucha lub śródstopia u pacjentów z wcześniejszą amputacją lub chorobą naczyń obwodowych. W tym miejscu należy jednak zwrócić uwagę, że analiza statystyczna nie wykazała różnic w odniesieniu do każdego pojedynczego, a niełączonego punktu końcowego w porównaniu z placebo. Stwierdzono jedynie mniejszą częstość występowania tych wyodrębnionych punktów końcowych. To nie zmienia jednak samego faktu korzystnego wpływu kanagliflozyny u chorych na cukrzycę ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. 
W kolejnej obserwacji opartej na badaniu CANVAS oceniano kanagliflozynę w aspekcie profilaktyki pierwotnej i wtórnej [13]. Z grupy badanej wyodrębniono dwie podgrupy: chorych w wieku > 50 lat i z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (m.in. czas trwania cukrzycy > 10 lat, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, albuminurię, małe stężenie cholesterolu frakcji HDL) bez wcześniejszych incydentów sercowo-naczyniowych oraz chorych > 30. roku życia z przebytym incydentem sercowo-naczyniowym. Chorzy w grupie pierwszej (profilaktyka pierwotna) byli mniej liczni (3486 vs 6656), młodsi (63 lata vs 64 lata), dominowały wśród nich kobiety (45% vs 31%) oraz dłużej chorowali na cukrzycę (14 lat vs 13 lat) niż chorzy po przebytych incydentach sercowo-naczyniowych. Pierwotnym złożonym punktem końcowym był zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zawał lub udar mózgu niezakończone zgonem. Wtórne obejmowały hospitalizację z powodu niewydolności serca oraz nerkowy punkt końcowy (obejmujący m.in. zmniejszenie eGFR o 40% i więcej oraz leczenie nerkozastępcze).
U chorych stosujących...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy