Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

3 grudnia 2018

NR 16 (Październik 2018)

Trudności w prowadzeniu leczenia przeciwkrzepliwego u chorych z migotaniem przedsionków stosujących NOAC – jak je rozwiązywać

0 106

Doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant – NOAC), zwane w przeszłości nowymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, są coraz częściej stosowane w profilaktyce udaru mózgu u zagrożonych chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF). Leki z tej grupy są szczególnie preferowane wobec antagonistów witaminy K (vitamin K antagonist – VKA) u chorych rozpoczynających antykoagulację [1–3]. Są coraz szerzej akceptowane zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Nadal jednak istnieje wiele wątpliwości i kontrowersji wokół tej – często trudnej w praktyce codziennej – terapii. Lekarze najbardziej obawiają się powikłania jatrogennego, jakim jest krwawienie. Trudności decyzyjne dotyczą wielu elementów terapii: u kogo NOAC jest wskazany, u kogo przeciwwskazany, w jakiej dawce (kiedy zredukowanej?), jak postępować, gdy pacjent będzie musiał mieć operację, ablację lub wystąpi ostry zespół wieńcowy. Dlatego liczba corocznych publikacji na temat NOAC jest także bardzo długa, opracowywane są różne dokumenty ekspertów, a przede wszystkim kolejne edycje przewodnika European Heart Rhythm Association (EHRA) dotyczącego leczenia chorych z AF z zastosowaniem NOAC – ostatni z 2018 r. [4–6]. Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi na najważniejsze spotykane w praktyce trudności w stosowaniu NOAC i podanie najbardziej optymalnych rozwiązań.

U kogo NOAC jest wskazany, a u kogo przeciwwskazany

Zgodnie z wytycznymi ESC 2016, poświęconymi AF, zaleca się antykoagulację u chorych z migotaniem i  punktacją CHA2DS2-VASc ≥ 2 u mężczyzn i ≥ 3 u kobiet (w tym 1 punkt za płeć), o ile nie stwierdza się przeciwwskazań (klasa zaleceń I, poziom dowodów A) [2]. Oczywiście powinno się ocenić ryzyko wystąpienia krwawień i skorygować modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia. U chorych z punktacją 1 u mężczyzn i 2 u kobiet decyzje są trudniejsze, jednak  należy  rozważyć takie wskazanie (klasa zaleceń IIa, poziom dowodów B), posługując się dodatkowo czynnikami ryzyka nieobjętymi skalą CHA2DS2-VASc [2, 7–9]. 
Lek z grupy NOAC zaleca się przede wszystkim u chorych z AF rozpoczynających leczenie przeciwkrzepliwe (preferencja wobec VKA).  U chorych leczonych dotąd VKA można rozważyć zmianę na NOAC, gdy:

  • czas INR w przedziale terapeutycznym (time in therapeutic range – TTR) nie jest zadawalający (< 65–70) mimo zdyscyplinowania pacjenta 

lub 

  • taka jest preferencja pacjenta, któremu przedstawiono zalety i wady ewentualnej zmiany leku przeciwkrzepliwego [2]. 

Leki z grupy NOAC, zgodnie z bieżącą wiedzą, nie mogą jednak być stosowane w niektórych kategoriach pacjentów ze wskazaniami do przewlekłej doustnej antykoagulacji. 

NOAC i wada zastawkowa

Chyba najwięcej wątpliwości budzą wady zastawkowe serca. W dokumencie ekspertów EHRA z 2017 roku zaproponowano nową klasyfikację AF związanego z wadą zastawkową serca (valvular heart disease – VHD), zwaną także EHRA (Evaluated Heartvalves Rheumatic or Artificial) [10]. Do typu EHRA 1 zaliczono pacjentów z  VHD, wymagających stosowania wyłącznie  VKA. Dotyczy to stenozy mitralnej (umiarkowanej lub ciężkiej poreumatycznej) lub mechanicznej protezy zastawkowej.  Do typu EHRA 2 zaliczono pacjentów z VHD wymagających stosowania VKA lub NOAC, u których w ocenie ryzyka zakrzepowo-zatorowego należy uwzględnić nie tylko rodzaj VHD, ale także czynniki ryzyka zawarte w skali CHA2DS2-VASc.  W tabeli 1 przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do stosowania NOAC u chorych z VHD zgodnie z przewodnikiem EHRA 2018 [6]. Lista przeciwwskazań się skróciła. Najwięcej kontrowersji istnieje wokół zastosowania NOAC u chorych z przezskórnie wszczepioną zastawką aortalną (transcatheter aortic valve implantation – TAVI). Aktualnie przerwano przedwcześnie badanie GALILEO, w którym u chorych z TAVI, lecz bez AF, stwierdzono gorsze efekty stosowania  rywaroksabanu w dawce 10 mg/dobę [przez pierwsze 90 dni z kwasem acetylosalicylowym (acetylic acid – ASA)] niż ASA (przez pierwsze 90 dni z klopidogrelem). 

Tab. 1. Wskazania i przeciwwskazania do zastosowania NOAC u chorych z migotaniem przedsionków i wadą zastawkową (wg przewodnika EHRA 2018, zmodyfikowane) [6]
Sytuacja kliniczna Możliwość zastosowania NOAC
Mechaniczna proteza zastawkowa Przeciwwskazane
Umiarkowana lub ciężka stenoza mitralna (zwykle poreumatyczna) Przeciwwskazane
Inna wada natywnej zastawki łagodna lub umiarkowana (np. łagodna – umiarkowana  stenoza aortalna lub niedomykalność, zwyrodnieniowa niedomykalność mitralna i inne) Chorzy o takim profilu byli włączeni do badań klinicznych z NOAC
Zastawka biologiczna (> 3 miesięcy od operacji) Nie zaleca się, jeśli wyjściowo była poreumatyczna stenoza mitralna. 
Akceptowane, jeśli wyjściowo zwyrodnieniowa niedomykalność mitralna lub wada aortalna
Zabieg naprawczy zastawki mitralnej (> 3 miesięcy od operacji) Akceptowane, jeśli wyjściowo zwyrodnieniowa niedomykalność mitralna lub wada aortalna
Przezskórna walwuloplastyka aortalna
Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI)
Nadal brak badań prospektywnych.
Możliwa potrzeba leczenia skojarzonego z pojedynczym lub podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym – nadal dużo wątpliwości, szczególnie po badaniu GALILEO

NOAC i funkcja nerek

Każdy z czterech NOAC jest w jakimś stopniu eliminowany przez nerki w stanie niezmienionym – w największym dabigatran (w 80%), a edoksaban, rywaroksaban i apiksaban w odpowiednio mniejszym (50%, 35% i 27%). Z tego powodu funkcja nerek wymaga okresowej kontroli – im gorsza, tym częściej [1, 2, 6]. Zalecanym przez twórców przewodnika równaniem dla tej oceny jest wzór Cockcrofta-Gaulta, uwzględniający oprócz poziomu kreatyniny także płeć, masę ciała i wiek. Wyliczenia są nieskomplikowane, jeśli użyje się odpowiedniej aplikacji. 
U chorych z łagodną lub umiarkowaną przewlekłą chorobą nerek (CrCl 30–49 ml/min) potwierdzono skuteczność i bezpieczeństwo NOAC w porównaniu z warfaryną. Rejestracja europejska zezwala na stosowanie rywaroksabanu, apiksabanu i edoksabanu u pacjentów z CrCl  15–29 ml/min, z preferencją apiksabanu [6]. Nie należy stosować NOAC u chorych z CrCl < 15 ml/min, a także u chorych leczonych nerkozastępczo. 

NOAC i funkcja wątroby

Zaawansowana choroba wątroby jest przeciwwskazaniem do stosowania NOAC. Twórcy przewodnika po NOAC zalecają, aby dla oceny stopnia zaawansowania choroby wątroby posługiwać się skalą Childa-Pugha uwzględniającą: obecność  wodobrzusza, encefalopatii,  poziom albuminy, bilirubiny i wartość INR. Kategoria C w tej skali jest przeciwwskazaniem do stosowania NOAC, w kategorii B nie powinno się  stosować rywaroksabanu, a pozostałe NOAC ze szczególną ostrożnością.

NOAC a wiek chorego

Ryzyko wystąpienia AF, a także udaru mózgu jako powikłania AF, znacznie wzrasta wraz z wiekiem. Jednak w codziennej praktyce właśnie tacy chorzy często nie są kwalifikowani do przewlekłej antykoagulacji ze względu na obawy lekarza związane z ryzykiem wystąpienia krwawień. Dysponujemy licznymi dowodami z badań klinicznych i rejestrów na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania NOAC u osób starszych, u których bezwzględna redukcja ryzyka udaru jest nawet większa. Lekarze obawiają się towarzyszących tej populacji: wielochorobowości, zespołu kruchości ze skłonnością do upadków, zaburzeń funkcji poznawczych  utrudniających z kolei przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami [6, 11]. Warto dodać, że w bieżącym badaniu szwedzkim wykazano, że stosowanie antykoagulacji u chorych z AF aż o 60% redukuje ryzyko wystąpienia zaburzeń poznawczych [12].
Należy zatem pamiętać, że starszy wiek ani zespół kruchości per se nie powinny stanowić przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, szczególnie z użyciem NOAC.

NOAC i choroba nowotworowa

Informacje na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania NOAC w chorobie nowotworowej i AF są  ograniczone, dlatego też u chorych tych częściej stosuje się VKA lub heparynę drobnocząsteczkową.
W takich przypadkach decyzje muszą być bardzo indywidualizowane.  Powinno się  uwzględnić  czynniki ryzyka zależne od AF (punktacja w skali CHA2DS2-VASc i ryzyko krwawienia), od choroby nowotworowej (rodzaj nowotworu, przerzuty, ich lokalizacja, zaburzenia funkcji nerek, wątroby, zaburzenia krzepnięcia i inne) i od stosowanego leczenia (operacja, radioterapia, trombocytopenia i inne) [4–6]. W celu zwiększenia bezpieczeństwa leczenia przeciwkrzepliwego zaleca się stosowanie  inhibitorów pompy protonowej, uwzględnienie interakcji lekowych oraz redukcję dawki lub odstawienie antykoagulacji, gdy pojawia się dysfunkcja nerek, krwawienie lub istotna trombocytopenia (< 50 000).

Dawkowanie NOAC

Jeśli nie ma istotnych ograniczeń, należy stosować standardową dawkę NOAC (tabela 2). Podstawą decyzji o zalecanym dawkowaniu NOAC powinny być kryteria przyjęte w badaniach III fazy nad każdym z NOAC [13–16]. Należy  uwzględnić wiek pacjenta, masę ciała, funkcję nerek, możliwość niekorzystnych  interakcji z innymi lekami.
Zaleca się nie podejmować nieracjonalnych decyzji o zmniejszeniu dawkowania. Badania wykazały, że w takich przypadkach skuteczność leku w profilaktyce udaru mózgu  istotnie malała. A przecież to jest celem leczenia. Dotyczyło to szczególnie apiksabanu, gdy dawkę redukowano do 2 razy po 2,5 mg, kierując się nadmierną ostrożnością [17]. 

Tab. 2. Dawkowanie NOAC w profilaktyce udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków (wg przewodnika EHRA 2018) [6]
  Standardowa dawka Komentarz/redukcja dawki
Apiksaban 2 × 5 mg 2 × 2,5 mg, gdy obecne 2 z 3 cech: masa ciała ≤ 60 kg, wiek ≥ 80 lat, kreatynina ≥ 1,5 mg/dl lub gdy CrCl 15–29 mg/ml
Dabigatran 2 × 150 mg/2 × 110 mg 2 × 110 mg, gdy wiek ≥ 80 lat, stosowany werapamil, zwiększone ryzyko krwawienia
Rywaroksaban 1 × 20 mg 1 × 15 mg, gdy CrCl ≤ 50 mg/ml,
Edoksaban 1 × 60 mg 1 × 30 mg, gdy masa ciała ≤ 60 kg, CrCl ≤ 50 ml/min, stosowany silny inhibitor glikoproteiny P

Dawkowanie NOAC a funkcja nerek

U chorych z  CrCl w przedziale 30–49 ml/ml należy:

  • dawkę dabigatra...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy