Inhibitor DPP-4 czy inhibitor SGLT-2 u pacjenta z niekontrolowaną glikemią leczonego metforminą

Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, która dotyka coraz większą liczbę ludzi na całym świecie. Szacuje się, że z każdym rokiem liczba chorych wzrasta o 2,5%. W Polsce cierpi na nią ok. 3,5 miliona osób (ok. 1 miliona przypadków cukrzycy pozostaje niezdiagnozowanych). 
Zdecydowaną większość chorujących na cukrzycę stanowią pacjenci z typem 2 (85–90% wszystkich przypadków cukrzycy), która dominuje w dorosłym wieku. W jej etiologii obok stopniowego uszkadzania komórek β trzustki wskazuje się w głównej mierze na wzrost insulinooporności wiążący się z nieprawidłowym stylem życia i otyłością. Postęp cywilizacyjny, mała aktywność fizyczna oraz zarzucenie prawidłowych zwyczajów żywieniowych jest przyczyną obserwowanego wzrostu częstości występowania cukrzycy typu 2. Podstawą leczenia są leki doustne. Insulinoterapia stosowana jest w zaawansowanych stadiach choroby oraz w stanach ostrych.

Leczenie

W strategii postępowania przedstawionej w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2018 r. niezmiennie wskazuje się na metforminę jako pierwszy lek, który należy zastosować u chorego ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Pochodna biguanidu wpływa korzystnie na gospodarkę węglowodanową przez zwiększenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę oraz zmniejszenie glukoneogenezy. Uważa się, że powinna ona być stosowana na każdym etapie leczenia, pod warunkiem że jest dobrze tolerowana i nie ma przeciwwskazań do jej stosowania. Gdy podczas terapii metforminą nie udaje się osiągnąć zadowalających parametrów wyrównania, należy zintensyfikować leczenie. Decyzji tej nie należy odwlekać i jeśli po 3–6 miesiącach terapia okazuje się niewystarczająca, należy dołączyć kolejny lek doustny, analog glukagonopodobnego peptydu typu 1 (glukagon-like peptide 1 –  GLP-1)  bądź insulinę. Oczywiście gdy wartości glikemii już w momencie rozpoznania są znacznie podwyższone, a odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) przekracza 9%, farmakoterapia skojarzona powinna być stosowana od chwili rozpoznania. Zalecenia PTD pozostawiają lekarzowi prowadzącemu dowolność w wyborze sposobu intensyfikacji terapii wynikającą z zasady indywidualizacji postępowania leczniczego. Zwraca się jednak uwagę, że inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (sodium-glucose linked transporter 2 – SGLT-2) oraz analogi GLP-1 ze względu na korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy  zdają się szczególnie wskazane u osób z grup ryzyka. Najczęściej dodawanym lekiem do metforminy są pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd i glimepiryd) – wynika to głównie z ich wieloletniej obecności na rynku i niskiej ceny. Terapia z użyciem tych leków obarczona jest jednak ryzykiem hipoglikemii, zwiększeniem masy ciała oraz wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. Mając na uwadze postęp w terapii cukrzycy lekami doustnymi, warto rozważyć kurację lekami o zdecydowanie lepszej charakterys...