Co jest pierwsze w retinopatii cukrzycowej – zmiany o charakterze angiopatycznym czy neuropatycznym?

Tradycyjny model patofizjologii rozwoju retinopatii cukrzycowej (diabetic retinopathy – DR) przedstawiał do tej pory to schorzenie jako pierwotną waskulopatię. Ostatnio opublikowano jednak wiele naukowych doniesień dotyczących cukrzycowej neurodegeneracji siatkówki (diabetic retinal neurodegeneration – DRN) i obecnie uważa się, że cukrzyca powoduje zarówno zmiany naczyniowe, jak i neuropatię. Rodzi się więc pytanie, czy waskulopatia poprzedza neuropatię, czy jest odwrotnie. Hipotetycznie można rozważać obie możliwości, ale bezpośredni dowód na potwierdzenie żadnej z tez nie jest jeszcze dostępny.

Rys historyczny

Debata nad tym, czy powikłania cukrzycowe wynikają z pierwotnej waskulopatii, czy pierwotnie jest to neuropatia trwa od 1875 r., kiedy Leber opublikował opis powikłań ocznych w cukrzycy i określił je pierwotną waskulopatią [1].

W tym samym czasie Dickinson przedstawił własne obserwacje sugerujące, że cukrzyca i jej powikłania należą do chorób układu nerwowego [2]. Kilka lat później MacKenzie jako pierwszy opisał mikrotętniaki siatkówkowe w przebiegu DR i na tej podstawie wysunął wniosek, że DR jest pierwotnie waskulopatią [3]. Od tego czasu ta konkluzja była cytowana i popierana przez wielu znanych autorów badających DR [4–6] i do dzisiaj w większości książek DR jest umieszczana w dziale chorób naczyniowych siatkówki. W międzyczasie publikowano doniesienia, w których powracał temat wczesnej neuropatii w DR. Na przykład Edmund i wsp. w 1883 r. napisali, że zmiany widoczne w nerwach wzrokowych są zbyt rozległe, aby mogły mieć wtórny charakter [7]. Dokładniej patologiczne zmiany zbadane pośmiertnie w siatkówkach osób chorych na cukrzycę opisał Lo Russo w 1927 r. [8]. Zwrócił on uwagę na występujące ścieńczenie warstwy włókien nerwowych (nerve fiber layer – NFL) oraz warstwy komórek zwojowych (ganglion cell layer – GCL) i powstawanie pustych przestrzeni w wewnętrznych warstwach siatkówki. W 1961 r. Wolter przypomniał koncepcję DRN po przebadaniu gałek ocznych ludzi chorujących na cukrzycę, którzy zmarli. Opisał zanik warstwy zwojowej oraz zmiany degeneracyjne w warstwie jądrzastej wewnętrznej siatkówki, a obrzęk i zwyrodnienie neuronów siatkówki jako zmiany pojawiające się najwcześniej w tym schorzeniu. Stwierdził tym samym, że zmiany neuronów siatkówki mogą być pierwszym objawem chorobowym w siatkówce chorych na cukrzycę i mogą być też przyczyną zmian naczyniowych [9].

Aspekty kliniczne klasyfikacji retinopatii cukrzycowej

D...