Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

31 sierpnia 2018

NR 15 (Sierpień 2018)

Rola intensyfikacji leczenia cukrzycy w świetle wyników badania Steno-2

0 180

Głównym problemem współczesnej diabetologii są powikłania makroangiopatyczne, które prowadzą do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie cukrzycy musi obejmować przede wszystkim wyrównanie zaburzeń metabolicznych, manifestujących się nie tylko poprzez hiperglikemię, ale także dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze. Tylko terapia nakierowana na kontrolę tych zaburzeń może istotnie zmniejszyć zagrożenia dla stanu zdrowia i przeżycia chorych. Niebagatelną, choć wtórną rolę odgrywają leki, dzięki którym udaje się skorygować te zaburzenia.

Cukrzyca jest jednym z największych wyzwań, przed którymi stoi współczesna medycyna. Główne problemy koncentrują się na chorych z typem 2, który stanowi ponad 90% wszystkich przypadków tej choroby. Cukrzycę należy obecnie postrzegać nie jako kwestię zwiększonego stężenia glukozy, ale jako jej następstwa w postaci późnych powikłań, które rozwijają się po 10–15 latach jej trwania. Wśród powikłań na margines diabetologii zeszły stany ostre w postaci śpiączek hiperglikemicznych, co związane jest z wprowadzeniem do leczenia insuliny. Dominują natomiast powikłania mikro- i makronaczyniowe. Najczęstszym powikłaniem cukrzycy typu 2 jest miażdżyca i jej następstwa kliniczne przede wszystkim w postaci zawału serca, ale także udaru mózgu czy miażdżycy naczyń obwodowych. W analizie dotyczącej chorych przyjmowanych na oddziały kardiologii z powodu ostrego zespołu wieńcowego wykazano, że 2/3 chorych wykazuje różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy [1]. Należy podkreślić, że cytowana analiza nie obejmowała chorych z wcześniej rozpoznaną cukrzycą, a także tych, którzy w chwili przyjęcia mieli glikemię powyżej 200 mg%. Podobny odsetek zaburzeń tolerancji glukozy obserwuje się u chorych ze stabilną chorobą wieńcową [2].

Z drugiej strony, u co siódmego chorego (15%) występuje zawał serca po 10 latach od rozpoznania cukrzycy [3]. 

Postęp leczenia, który dokonał się w ostatnim 20-leciu, zaowocował znaczną redukcją występowania powikłań, niemniej jednak wśród nich w dalszym ciągu dominuje zawał serca [4]. Miażdżyca i jej konsekwencje nie zawsze postrzegane są jako następstwa cukrzycy, ponieważ występują również u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, jednakże cukrzyca powoduje, że rozwijają się wcześniej, z większym nasileniem i gorszym rokowaniem. 

Warto również pamiętać, że w cukrzycy zaburzenia nie sprowadzają się do hiperglikemii, ale to kwestia złożonych zaburzeń metabolicznych, manifestujących się nagromadzeniem czynników ryzyka miażdżycy, wśród których poza hiperglikemią dominującą rolę odgrywają nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia [5]. 

Współczesne zasady prowadzenia chorych na cukrzycę, zawarte m.in. w aktualizowanych corocznie zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, opierają się na wynikach wieloletnich badań klinicznych, które analizują różne formy terapii i ich wpływ na stan kliniczny chorych [6]. Wśród tych badań poczesne miejsce zajmuje badanie Steno-2, przeprowadzone w latach 90. XX w. w Steno Diabetes Centre w Danii [7]. Autorzy zadali sobie pytanie, czy wieloczynnikowa interwencja u chorych na cukrzycę będzie miała wpływ na rokowanie i progresję powikłań. Do badania zaproszono 180 chorych z wieloletnią cukrzycą typu 2, u których stwierdzono mikroalbuminurię. Pacjentów podzielono na dwie 90-osobowe grupy. Pierwszą grupę prowadzono zgodnie z obowiązującymi wówczas standardami leczenia, zaś w drugiej zastosowano terapię wieloczynnikową. Składały się na nią następujące elementy:

  • normalizacja glikemii przy zastosowaniu diety i aktywności fizycznej, a przy braku skuteczności kolejno: leków doustnych (gliklazyd/metformina), terapii skojarzonej (insulina + doustne), przy zapotrzebowaniu na insulinę powyżej 80 j.m. monoterapii insuliną,
  • normalizacja ciśnienia tętniczego,
  • normalizacja lipemii za pomocą statyny/fibratu w zależności od rodzaju zaburzeń,
  • aspiryna i inhibitor ACE (angiotensin-converting-enzyme) stosowane rutynowo,
  • suplementy diety (mikroelementy i witaminy).

W trakcie badania przerwano leczenie mikroelementami (tzw. zmiataczami wolnych rodników) po opublikowaniu wyników badania Heart Protection Study (HPS), w którym wykazano brak kardioprotekcyjnego wpływu tych preparatów [8]. 

Po 7,8 latach obserwacji u chorych leczonych w oparciu o terapię wieloczynnikową obserwowano wysoce znamienny spadek choroby sercowo-naczyniowej o 53% [HR (hazard ratio) 0,47; 95% CI (confidence interval) 0,24–0,73), nefropatii o 61% (HR 0,39; 95% CI 0,17–0,87), retinopatii o 58%  (HR 0,42; 95% CI 0,21–0,86) i neuropatii autonomicznej o 63% (HR 0,37; 95% CI 0,18–0,79). Po tym okresie wobec uzyskanych wyników u wszystkich chorych zastosowano terapię wieloczynnikową i w dalszym ciągu monitorowano stan kliniczny badanych pacjentów. Po kolejnych 5,5 roku badacze stwierdzili wysoce znamienny spadek śmiertelności w grupie chorych pierwotnie przydzielonych do terapii wieloczynnikowej. W tej grupie zmarło 24/90 chorych, natomiast w grupie pierwotnie leczonych zgodnie z ówczesnymi standardami 40/90 [9]. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych spadła zatem aż o 57% (HR 43; CI 0,19–0,94), ryzyko epizodu sercowo-naczyniowego obniżyło się o 59% (HR 0,41; CI 0,25–0,67). Wyniki te oznaczają, że prowadząc ośmiu chorych z zastosowaniem terapii wieloczynnikowej, można uratować życie dodatkowo jednemu choremu (jednego chorego na ośmiu uchronić od epizodu sercowo-naczyniowego) [9]. 

Powszechnie przyjmuje się, że późnych powikłań cukrzycy, zwłaszcza mikronaczyniowych, nie można cofnąć, a jedynie spowolnić lub zahamować ich dalszy rozwój. W subanalizie badania Steno-2 stwierdzono, że u chorych z mikroalbuminurią poddawanych terapii wieloczynnikowej w ciągu 7,8 lat obserwowano wręcz regresję zaburzonych parametrów nerkowych – istotne zmniejszenie mikroalbuminurii i znamienny wzrost filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR) [10]. W analizie stanu klinicznego chorych po 21 latach obserwacji wykazano, że chorzy z grupy terapii wieloczynnikowej żyją 7,8 lat dłużej aniżeli pacjenci leczeni w ciągu pierwszych 7,8 lat zgodnie z ówczesnymi standardami [11]. 

Opublikowana w lipcu 2018 r. kolejna analiza obserwacji chorych w badaniu Steno-2 pokazała, że po 21 latach od rozpoczęcia interwencji wieloczynnikowej chorzy mają aż o 70% mniejsze ryzyko rozwoju niewydolności serca [12].

W programie Steno chorzy byli poddawani zróżnicowanej interwencji (wieloczynnikowa vs standardowa) przez pierwszych 7,8 lat. Następnie u wszystkich chorych objętych badaniem, wobec uzyskanych po tym okresie wyników, zastosowano leczenie wieloczynnikowe. Jednakże tak spektakularne efekty dotyczące profilaktyki występowania i progresji powikłań, a także śmiertelności, były widoczne nawet po prawie ćwierćwieczu od rozpoczęcia badania. 

Analiza kosztów leczenia, obejmująca także wydatki na...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy