Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

31 sierpnia 2018

NR 15 (Sierpień 2018)

Rola intensyfikacji leczenia cukrzycy w świetle wyników badania Steno-2

0 518

Głównym problemem współczesnej diabetologii są powikłania makroangiopatyczne, które prowadzą do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Leczenie cukrzycy musi obejmować przede wszystkim wyrównanie zaburzeń metabolicznych, manifestujących się nie tylko poprzez hiperglikemię, ale także dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze. Tylko terapia nakierowana na kontrolę tych zaburzeń może istotnie zmniejszyć zagrożenia dla stanu zdrowia i przeżycia chorych. Niebagatelną, choć wtórną rolę odgrywają leki, dzięki którym udaje się skorygować te zaburzenia.

Cukrzyca jest jednym z największych wyzwań, przed którymi stoi współczesna medycyna. Główne problemy koncentrują się na chorych z typem 2, który stanowi ponad 90% wszystkich przypadków tej choroby. Cukrzycę należy obecnie postrzegać nie jako kwestię zwiększonego stężenia glukozy, ale jako jej następstwa w postaci późnych powikłań, które rozwijają się po 10–15 latach jej trwania. Wśród powikłań na margines diabetologii zeszły stany ostre w postaci śpiączek hiperglikemicznych, co związane jest z wprowadzeniem do leczenia insuliny. Dominują natomiast powikłania mikro- i makronaczyniowe. Najczęstszym powikłaniem cukrzycy typu 2 jest miażdżyca i jej następstwa kliniczne przede wszystkim w postaci zawału serca, ale także udaru mózgu czy miażdżycy naczyń obwodowych. W analizie dotyczącej chorych przyjmowanych na oddziały kardiologii z powodu ostrego zespołu wieńcowego wykazano, że 2/3 chorych wykazuje różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy [1]. Należy podkreślić, że cytowana analiza nie obejmowała chorych z wcześniej rozpoznaną cukrzycą, a także tych, którzy w chwili przyjęcia mieli glikemię powyżej 200 mg%. Podobny odsetek zaburzeń tolerancji glukozy obserwuje się u chorych ze stabilną chorobą wieńcową [2].

POLECAMY

Z drugiej strony, u co siódmego chorego (15%) występuje zawał serca po 10 latach od rozpoznania cukrzycy [3]. 

Postęp leczenia, który dokonał się w ostatnim 20-leciu, zaowocował znaczną redukcją występowania powikłań, niemniej jednak wśród nich w dalszym ciągu dominuje zawał serca [4]. Miażdżyca i jej konsekwencje nie zawsze postrzegane są jako następstwa cukrzycy, ponieważ występują również u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, jednakże cukrzyca powoduje, że rozwijają się wcześniej, z większym nasileniem i gorszym rokowaniem. 

Warto również pamiętać, że w cukrzycy zaburzenia nie sprowadzają się do hiperglikemii, ale to kwestia złożonych zaburzeń metabolicznych, manifestujących się nagromadzeniem czynników ryzyka miażdżycy, wśród których poza hiperglikemią dominującą rolę odgrywają nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia [5]. 

Współczesne zasady prowadzenia chorych na cukrzycę, zawarte m.in. w aktualizowanych corocznie zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, opierają się na wynikach wieloletnich badań klinicznych, które analizują różne formy terapii i ich wpływ na stan kliniczny chorych [6]. Wśród tych badań poczesne miejsce zajmuje badanie Steno-2, przeprowadzone w latach 90. XX w. w Steno Diabetes Centre w Danii [7]. Autorzy zadali sobie pytanie, czy wieloczynnikowa interwencja u chorych na cukrzycę będzie miała wpływ na rokowanie i progresję powikłań. Do badania zaproszono 180 chorych z wieloletnią cukrzycą typu 2, u których stwierdzono mikroalbuminurię. Pacjentów podzielono na dwie 90-osobowe grupy. Pierwszą grupę prowadzono zgodnie z obowiązującymi wówczas standardami leczenia, zaś w drugiej zastosowano terapię wieloczynnikową. Składały się na nią następujące elementy:

  • normalizacja glikemii przy zastosowaniu diety i aktywności fizycznej, a przy braku skuteczności kolejno: leków doustnych (gliklazyd/metformina), terapii skojarzonej (insulina + doustne), przy zapotrzebowaniu na insulinę powyżej 80 j.m. monoterapii insuliną,
  • normalizacja ciśnienia tętniczego,
  • normalizacja lipemii za pomocą statyny/fibratu w zależności od rodzaju zaburzeń,
  • aspiryna i inhibitor ACE (angiotensin-converting-enzyme) stosowane rutynowo,
  • suplementy diety (mikroelementy i witaminy).

W trakcie badania przerwano leczenie mikroelementami (tzw. zmiataczami wolnych rodników) po opublikowaniu wyników badania Heart Protection Study (HPS), w którym wykazano brak kardioprotekcyjnego wpływu tych preparatów [8]. 

Po 7,8 latach obserwacji u chorych leczonych w oparciu o terapię wieloczynnikową obserwowano wysoce znamienny spadek choroby sercowo-naczyniowej o 53% [HR (hazard ratio) 0,47; 95% CI (confidence interval) 0,24–0,73), nefropatii o 61% (HR 0,39; 95% CI 0,17–0,87), retinopatii o 58%  (HR 0,42; 95% CI 0,21–0,86) i neuropatii autonomicznej o 63% (HR 0,37; 95% CI 0,18–0,79). Po tym okresie wobec uzyskanych wyników u wszystkich chorych zastosowano terapię wieloczynnikową i w dalszym ciągu monitorowano stan kliniczny badanych pacjentów. Po kolejnych 5,5 roku badacze stwierdzili wysoce znamienny spadek śmiertelności w grupie chorych pierwotnie przydzielonych do terapii wieloczynnikowej. W tej grupie zmarło 24/90 chorych, natomiast w grupie pierwotnie leczonych zgodnie z ówczesnymi standardami 40/90 [9]. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych spadła zatem aż o 57% (HR 43; CI 0,19–0,94), ryzyko epizodu sercowo-naczyniowego obniżyło się o 59% (HR 0,41; CI 0,25–0,67). Wyniki te oznaczają, że prowadząc ośmiu chorych z zastosowaniem terapii wieloczynnikowej, można uratować życie dodatkowo jednemu choremu (jednego chorego na ośmiu uchronić od epizodu sercowo-naczyniowego) [9]. 

Powszechnie przyjmuje się, że późnych powikłań cukrzycy, zwłaszcza mikronaczyniowych, nie można cofnąć, a jedynie spowolnić lub zahamować ich dalszy rozwój. W subanalizie badania Steno-2 stwierdzono, że u chorych z mikroalbuminurią poddawanych terapii wieloczynnikowej w ciągu 7,8 lat obserwowano wręcz regresję zaburzonych parametrów nerkowych – istotne zmniejszenie mikroalbuminurii i znamienny wzrost filtracji kłębuszkowej (glomerular filtration rate – GFR) [10]. W analizie stanu klinicznego chorych po 21 latach obserwacji wykazano, że chorzy z grupy terapii wieloczynnikowej żyją 7,8 lat dłużej aniżeli pacjenci leczeni w ciągu pierwszych 7,8 lat zgodnie z ówczesnymi standardami [11]. 

Opublikowana w lipcu 2018 r. kolejna analiza obserwacji chorych w badaniu Steno-2 pokazała, że po 21 latach od rozpoczęcia interwencji wieloczynnikowej chorzy mają aż o 70% mniejsze ryzyko rozwoju niewydolności serca [12].

W programie Steno chorzy byli poddawani zróżnicowanej interwencji (wieloczynnikowa vs standardowa) przez pierwszych 7,8 lat. Następnie u wszystkich chorych objętych badaniem, wobec uzyskanych po tym okresie wyników, zastosowano leczenie wieloczynnikowe. Jednakże tak spektakularne efekty dotyczące profilaktyki występowania i progresji powikłań, a także śmiertelności, były widoczne nawet po prawie ćwierćwieczu od rozpoczęcia badania. 

Analiza kosztów leczenia, obejmująca także wydatki na leczenie powikłań, wykazała, że koszty niezbędne do prowadzenia chorych na terapii wieloczynnikowej były o ponad 4000 euro niższe niż chorych leczonych standardowo [13]. 

We współczesnej medycynie, w której trendy i metody leczenia wyznaczają duże próby kliniczne obejmujące tysiące chorych, niejednokrotnie można usłyszeć opinię, że im większa liczebność badanej grupy, tym większa wartość badania. Elementarna wiedza na temat statystycznej weryfikacji metod badawczych wskazuje, że im większa próba, tym „łatwiej”, przy mniejszej bezwzględnej różnicy, uzyskać znamienność statystyczną, która niekoniecznie pokrywa się ze znaczeniem klini...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy