Dział: Diabetologia

Nowoczesne i aktualne leczenie cukrzycy opiera się na złożonej terapii zawierającej kilka składowych, do których należą edukacja pacjenta, indywidualizacja leczenia niefarmakologicznego oraz farmakologicznego zgodnie z oceną ryzyka sercowo-naczyniowego. To kompleksowe podejście ma na celu poprawę jakości życia pacjentów oraz redukcję ryzyka wystąpienia ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy. Perfekcyjny lek przeciwhiperglikemiczny dla osób z cukrzycą typu 2 powinien charakteryzować się niskim ryzykiem hipoglikemii, długotrwałą skutecznością, korzystnym wpływem na układ sercowo-naczyniowo-nerkowy, masę ciała, ciśnienie tętnicze oraz metabolizm lipidów.

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną, która charakteryzuje się podwyższonym poziomem glukozy we krwi. W ostatnich latach podejście do leczenia cukrzycy ewoluowało. W leczeniu cukrzycy typu 2 obecnie skupiamy się na modyfikacji czynników skracających życie pacjentów. Obniżanie glikemii przestało być jedynym celem leczenia choroby. Pojawienie się inhibitorów SGLT-2 otworzyło nowe możliwości terapeutyczne. Pierwszym zarejestrowanym lekiem z tej grupy była kanagliflozyna. Flozyny, oprócz wpływu na gospodarkę węglowodanową, wykazują szereg korzystnych działań: poprawiają metabolizm energetyczny serca, redukują stan zapalny, działają nefroprotekcyjnie, wpływają korzystnie na erytropoezę, obniżają ciśnienie tętnicze krwi. Korzystne działanie kanagliflozyny na układ sercowo-naczyniowy oraz na funkcję nerek opisano w wielu badaniach klinicznych. Obecnie inhibitory SGLT-2 to leki pierwszego wyboru w leczeniu cukrzycy typu 2. Kanagliflozynę należy stosować ostrożnie u osób z czynnikami ryzyka amputacji kończyny dolnej. Pomimo kilku wykluczeń nie należy zapominać o jej stosowaniu, szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego.

W cukrzycy dochodzi do licznych zmian patofizjologicznych skutkujących zaburzeniami krzepnięcia i fibrynolizy. Szczególnie cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko zakrzepowe, co znajduje odzwierciedlenie w liczbie zdarzeń oraz śmiertelności sercowo-naczyniowych. Główne mechanizmy obejmują przewlekłą hiperglikemię, insulinooporność, stres oksydacyjny i stan zapalny. W cukrzycy obserwuje się zwiększoną aktywację płytek krwi, nadekspresję czynnika von Willebranda i fibrynogenu, przy zmniejszonej aktywności antytrombiny III, białek C i S oraz aktywatora plazminogenu. W artykule omówiono wpływ leków przeciwhiperglikemicznych na hemostazę u osób z cukrzycą oraz wskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych.

Cukrzyca dotyka już w Polsce ok. 3,6 mln osób. Systematyczne rozszerzanie wskazań refundacyjnych nowoczesnych leków zdecydowanie zwiększyło dostępność tych terapii dla pacjentów z cukrzycą typu 2, jednak w dalszym ciągu większość osób z cukrzycą typu 2 nie jest leczona optymalnie. Wydaje się, że liberalizacja wskazań refundacyjnych, szczególnie flozyn, będzie w stanie powiększyć grono użytkowników nowoczesnych terapii i poprawić losy pacjenta z cukrzycą typu 2.

Insulinoterapia stanowi wyzwanie dla lekarzy praktyków zarówno z powodu wzrostu zachorowań na cukrzycę, jak i mnogości chorób towarzyszących, które wpływają na dobór rodzaju insuliny. W niniejszym artykule przedstawimy propozycje doboru insulinoterapii w zależności od sytuacji klinicznej, np. w przewlekłej chorobie nerek, chorobach wątroby, gastroparezie, glikokortykoterapii. Poruszymy również problematykę lipodystrofii – niedocenianej i zapomnianej przez praktyków podczas wieloletniej insulinoterapii.

Nadwaga i otyłość to problem dotyczący 90% chorych z cukrzycą typu 2, a coraz częściej również pacjentów z innymi typami cukrzycy. Utrzymanie prawidłowej masy ciała stanowi natomiast skuteczną formę prewencji cukrzycy, a w przypadku jej wystąpienia – ważny element terapii. U chorych z nadwagą i otyłością redukcja masy ciała już na poziomie 5–10% pozwala na ustąpienie stanu przedcukrzycowego, a na poziomie 15% – nawet na uzyskanie remisji cukrzycy. Skuteczne leczenie nadwagi i otyłości u chorego z cukrzycą przekłada się na poprawę kontroli glikemii i opóźnienie wystąpienia przewlekłych powikłań tej choroby, często bez potrzeby eskalacji terapii hipoglikemizującej. Lekami, które zrewolucjonizowały leczenie chorych z otyłością i cukrzycą, są agoniści receptorów dla inkretyn, z których wszystkie są zarejestrowane do leczenia cukrzycy typu 2, a niektóre (liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd) również do leczenia nadwagi i otyłości bez współistniejących zaburzeń tolerancji węglowodanów. Oprócz silnego działania hipoglikemizującego i redukcji masy ciała, wpływają korzystnie również na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, co przekłada się na zmniejszenie częstości incydentów i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Powinny być więc traktowane jako leki pierwszego wyboru w celu leczenia nadwagi i otyłości u chorych z cukrzycą, a biorąc pod uwagę ich wpływ kardioprotekcyjny – stosowane tak długo, jak jest to tylko możliwe.

Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą postacią uszkodzenia siatkówki pochodzenia naczyniowego i najczęstszą przyczyną utraty wzroku w dorosłej populacji. Uszkodzenie siatkówki może występować u jednego na trzech pacjentów z cukrzycą, a ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy. Prewencja retinopatii opiera się na dążeniu do dobrego wyrównania glikemii, kontroli ciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii. W leczeniu stosuje się laseroterapię, która może zapobiec utracie wzroku (ale nie przywróci już utraconej ostrości widzenia), oraz witrektomię – w zaawansowanych przypadkach. Postępowanie farmakologiczne obejmuje dogałkowe iniekcje ze sterydów oraz podawanie monoklonalnego przeciwciała przeciwko ludzkiemu śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu. Sulodeksyd może znaleźć zastosowanie jako terapia wspomagająca we wczesnych fazach retinopatii.

Mechanizmy utrzymania homeostazy glukozy w organizmie są zróżnicowane. Jednym z nich jest oczywiście adekwatne do potrzeb dostarczanie z zewnątrz samej glukozy lub produktów, z których może być uzyskiwana. Bardzo ważnym czynnikiem utrzymania homeostazy glukozy jest insulina. Wpływ insuliny na metabolizm glukozy wiąże się zarówno z jej niedoborem, jak i nieprawidłowym działaniem. Warunkiem aktywności biologicznej insuliny jest jej zdolność do wiązania się ze swoistym receptorem insulinowym na powierzchni komórki efektorowej. Takie zaburzenia działania insuliny prowadzą w konsekwencji do rozwoju cukrzycy. Modyfikacja stylu życia, ze szczególnym uwzględnieniem zwiększenia aktywności fizycznej, odgrywa rolę w redukcji otyłości, a tym samym zmniejsza insulinooporność, a w konsekwencji ułatwia prewencję rozwoju zespołu metabolicznego (ang. metabolic syndrome). Aktywność fizyczna w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń metabolizmu glukozy jest obecnie uznaną metodą terapii. Wiele badań wskazuje, że powinna być wdrażana jak najwcześniej. Dotyczy to zarówno pacjentów w wieku młodzieńczym z zaburzeniami metabolizmu glukozy na tle autoimmunologicznym, jak i pacjentów dorosłych. Do grupy dorosłych zalicza się przede wszystkim pacjentów, u których zaburzona homeostaza glukozy wynika z insulinooporności. Bardzo ważną grupę stanowią pacjentki w ciąży, zarówno te z cukrzycą przedciążową, jak i te z zaburzoną homeostazą glukozy w czasie ciąży. Bardzo ważne jest opracowanie programu ćwiczeń dostosowanych do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta.