Leczenie otyłości u pacjenta z cukrzycą według wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości 2024

Nadwaga lub otyłość to problemy, z którymi zmaga się blisko 90% dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 2 (ang. type 2 diabetes – T2D). Równocześnie szacuje się, że nadmierna masa ciała odpowiada za około 65% przypadków tej choroby, a ryzyko rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów wzrasta proporcjonalnie do wartości wskaźnika masy ciała (ang. body mass index – BMI): dla osób z nadwagą (BMI 25–29,9 kg/m2) jest ono zwiększone 3‑krotnie, a dla osób z otyłością – aż 7‑krotnie. Dodatkowo ocenia się, że każde 2 lata życia z nadwagą lub otyłością zwiększają ryzyko rozwoju T2D o odpowiednio 9% i 14% [1].
Otyłość, głównie kojarzona z typem drugim cukrzycy, jest obecnie coraz częstszym problemem chorych z cukrzycą typu 1 (ang. type 1 diabetes – T1D) i z innymi typami cukrzycy wymagającymi stosowania insuliny. W badaniach obserwacyjnych stwierdzono, że częstość występowania otyłości wśród chorych z cukrzycą typu 1 wzrosła z 3% w 1988 roku do 23% w 2007 roku i wzrost ten nastąpił szybciej niż w populacji ogólnej. 
Nadwaga i otyłość w populacji chorych z cukrzycą bez względu na typ zwiększają ryzyko powikłań o typie zarówno mikro-, jak i makroangiopatii, wpływając negatywnie na rokowanie i jakość życia chorych [2]. 
Z kolei redukcja masy ciała jest głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej. U chorych ze stanem przedcukrzycowym i nadmierną masą ciała jej zmniejszenie o ≥ 10% może zapobiec rozwojowi T2D, a u chorych z rozpoznaną już cukrzycą redukcja masy ciała o ≥ 5–15% przekłada się na poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy, zmniejszenie liczby lub dawek leków przeciwhiperglikemicznych, a w przypadku krótkotrwałej cukrzycy – nawet na remisję choroby. Ponadto, wskutek redukcji masy ciała u chorych z cukrzycą dochodzi do poprawy wyrównania ciśnienia tętniczego i gospodarki lipidowej, a w efekcie do zmniejszenia ryzyka powikłań mikronaczyniowych, a także śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i z innych przyczyn [3].
Dlatego wszystkim chorym z cukrzycą, u których rozpoznajemy nadwagę i otyłość, należy doradzać redukcję masy ciała i zaproponować skuteczne metody leczenia. W swoich najnowszych wytycznych z 2024 r. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości (PTLO) przedstawia obowiązujące standardy leczenia chorych z nadwagą i otyłością z uwzględnieniem chorób towarzyszących nadmiernej masie ciała – w tym cukrzycy [4]. Niniejszy artykuł stanowi praktyczne podsumowanie tych zaleceń.

Otyłość u chorych z cukrzycą

Co łączy otyłość z cukrzycą?

W rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów u chorych z otyłością podstawowe znaczenie odgrywa insulinooporność wywołana poprzez nadmiar, ektopową lokalizację i zaburzone funkcjonowanie tkanki tłuszczowej.
Przeładowane materiałem energetycznym adipocyty tracą zdolność buforowania lipidów i zmieniają profil wydzielanych do krwi cytokin (adipokin) na takie o działaniu prozapalnym i niekorzystnym z punktu widzenia wrażliwości na insulinę (jak np. czynnik martwicy nowotworów α, interleukina 6 czy rezystyna). Wolne kwasy tłuszczowe niezmagazynowane w adipocytach odkładają się w innych tkankach, w tym w wątrobie i w mięśniach, zaburzając ich metabolizm i zmniejszając zdolność do wychwytu i magazynowania glukozy, czego skutkiem jest insulinooporność. W odpowiedzi na ten proces komórki β wysp trzustkowych zwiększają wydzielanie insuliny, tak że początkowo glikemie u chorych z otyłością pozostają w granicach wartości prawidłowych. Przewlekła ekspozycja komórek β na wysokie stężenia glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych zaburza jednak wydzielanie insuliny, co określa się mianem gluko- i lipotoksyczności. Wskutek tych procesów w komórkach β dochodzi do narastania zjawiska stresu oksydacyjnego, procesów zapalnych i uszkodzeń DNA, co zwiększa ich podatność na apoptozę. Stan zapalny wysp trzustkowych i postępująca utrata komórek β prowadzą do spadku syntezy i wydzielania insuliny, co skutkuje 
hiperglikemią [5]. Zjawiska prowadzące do rozwoju hiperglikemii u chorych z otyłością przedstawiono schematycznie na rycinie 1.

U pacjentów wymagających insulinoterapii wzrost masy ciała oznacza nasilenie insul...