Dział: Diabetologia

W ostatnim czasie znacząco zwiększyła się dostępność dla chorych nowych leków hipoglikemizujących, w tym agonistów GLP-1. Dzięki częściowej refundacji są one osiągalne dla coraz większej grupy chorych na cukrzycę typu 2. Jednakże zapisy ograniczają refundację do grupy chorych, którzy przy zastosowaniu tych leków osiągnęli największe korzyści. Preskrypcja agonistów GLP-1 według rozporządzenia w sprawie refundacji obejmuje następujące grupy chorych: cukrzyca typu 2 u pacjentów leczonych co najmniej dwoma lekami hipoglikemizującymi z HbA1c ≥ 7,5%, z otyłością zdefiniowaną jako BMI ≥ 30 kg/m2 oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym rozumianym jako: potwierdzona choroba sercowo-naczyniowa, uszkodzenie innych narządów objawiające się poprzez białkomocz lub przerost lewej komory lub retinopatię, obecność dwóch lub więcej głównych czynników ryzyka spośród wymienionych powyżej: wiek ≥ 55 lat dla mężczyzn, ≥ 60 lat dla kobiet, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu.

W leczeniu cukrzycy typu 2 konieczna jest jednocześnie intensyfikacja terapii oraz niejednokrotnie uproszczenie modelu leczenia. Stosowanie preparatów złożonych o stałej proporcji insuliny bazalnej oraz agonisty receptora GLP-1 stało się skuteczną i bezpieczną opcją terapeutyczną, co znalazło odzwierciedlenie w wytycznych towarzystw diabetologicznych. Artykuł przedstawia wyniki badań oraz praktyczne wskazówki z zastosowania połączenia insuliny glarginy U100 oraz liksysenatydu w jednym wstrzyknięciu (iGlarLixi) u pacjentów z cukrzycą typu 2.

Hormony inkretynowe, zależny od glukozy polipeptyd insulinotropowy (GIP, glucose-dependent insulinotropic polypeptide) oraz glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1, glucagon-like peptide-1) zostały odkryte w latach 70. ubiegłego stulecia. Stymulują one sekrecję insuliny w odpowiedzi na spożyty posiłek. W warunkach fizjologicznych są jednak szybko rozkładane przez enzym dipeptydylopeptydazę-4 (DPP-4). Koncepcja hamowania DPP-4 w celu wydłużenia działania GIP i GLP-1 oraz poprawy kontroli glikemii pojawiła się z końcem XX w., a w 2007 r. zarejestrowano w Europie dwa pierwsze inhibitory DPP-4 – sitagliptynę i wildagliptynę. W badaniach klinicznych okazały się one obniżać HbA1c o ok. 0,7%, a przy tym wykazały się minimalnym ryzykiem hipoglikemii, dobrą tolerancją, brakiem istotnych działań niepożądanych i neutralnym wpływem na masę ciała. Ze względu na ich mechanizm działania przypuszczano, że ich stosowanie może się wiązać z dodatkowymi korzyściami ze strony układu krążenia i nerek, jednak w badaniach bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego nie wykazano takiego efektu. Obecne zalecenia kliniczne towarzystw naukowych skupiają się na pacjentach z cukrzycą typu 2 i jawną chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy lub z jej bardzo wysokim ryzykiem, osobach z niewydolnością serca i nerek, zalecając tym chorym inhibitory sodowo-glukozowego kotransportera-2 i/lub agonistów receptora GLP-1, ale znaczny odsetek pacjentów nie ma tych schorzeń współistniejących i są oni dobrymi kandydatami do wczesnego zastosowania inhibitorów DPP-4.

Wiodącą przyczyną zgonów wśród pacjentów z cukrzycą typu 2 są choroby układu sercowo-naczyniowego. W ostatnich latach podkreśla się, że strategia leczenia cukrzycy typu 2 powinna być oparta o leki o udowodnionym działaniu kardio- i nefroprotekcyjnym, co pozwoli zredukować ryzyko sercowo-naczyniowe i poprawić rokowanie pacjenta. Przykładem takich właśnie leków są agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1). Spośród dostępnych w Polsce preparatów z tej grupy liraglutyd, semaglutyd i dulaglutyd mają udowodnioną przewagę nad placebo w kontekście redukcji ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (dulaglutyd jest skuteczny również w prewencji pierwotnej). Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2023 agoniści receptora GLP-1 obok inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) i metforminy są lekami pierwszego wyboru w rozpoczynaniu leczenia cukrzycy typu 2, szczególnie w przypadku pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, z rozpoznaną już miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, przewlekłą niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek.

Monitorowanie stężenia glukozy we krwi, obejmujące pomiary w czasie rzeczywistym oraz ocenę retrospektywną, stanowi integralną część leczenia cukrzycy i jest niezbędne u wszystkich chorych. Oznaczenia w czasie rzeczywistym są wykonywane samodzielnie przez pacjentów w ramach samokontroli glikemii (SMBG) przy pomocy glukometrów i systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGMS). Poprawne prowadzenie SMBG wymaga edukacji pacjentów. Stan glukometru, jego błąd oraz umiejętność pacjenta posługiwania się nim powinny być kontrolowane w poradni przynajmniej raz w roku oraz w razie wystąpienia problemów. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje używanie glukometrów spełniających kryteria dokładności zgodne z normą PN-EN ISO 15197:2015. Wśród CGMS, których liczba użytkowników stale rośnie, wyróżnia się systemy do monitorowania w czasie rzeczywistym (rtCGM) oraz systemy z okresowym skanowaniem czujnika (isCGM/FGM). Zalecanym w praktyce klinicznej retrospektywnym wskaźnikiem glikemii jest HbA1c. Oznaczenia HbA1c należy wykonywać u wszystkich chorych na cukrzycę raz w roku, a u pacjentów nieosiągających celów leczenia lub po zmianie sposobu leczenia co najmniej raz na kwartał. Czynnikiem uniemożliwiającym używanie HbA1c jako retrospektywnego wskaźnika glikemii jest zmiana okresu przeżycia erytrocytów. Monitorowanie stężenia glukozy we krwi jest niezbędne do stwierdzenia, czy u pacjenta osiągnięto cele leczenia, oraz stanowi podstawę ewentualnych zmian w postępowaniu.

W ostatnich latach wieloośrodkowe i randomizowane badania kliniczne z kanagliflozyną udokumentowały jej zastosowanie w zakresie zmniejszenia hiperglikemii, prewencji powikłań i zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz nerkowych, a także hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą typu 2. Celem artykułu jest omówienie bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego oraz działania nefroprotekcyjnego kanagliflozyny w oparciu o badania CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study) i CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation).

Po czasie pandemii i lockdownu przyszedł czas na formułę w pełni stacjonarną. W dniach od 18 do 20 maja 2023 r. w Katowicach odbył się XXIV Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Jest to największe i bez wątpienia najważniejsze wydarzenie diabetologiczne w naszym kraju. Zjazd przyciągnął prawie 2 tys. uczestników – głównie lekarzy, specjalistów, pielęgniarki, studentów medycyny, a także przedstawicieli organizacji pacjenckich. Przewodniczącym Komitetu Organizacyjnego Zjazdu był prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht. Czasopismo „Choroby cywilizacyjne w praktyce lekarskiej. Kardiologia i diabetologia” objęło to wydarzenie patronatem medialnym.

Celem artykułu jest omówienie zastosowania metforminy wynikającego z jej wielokierunkowego działania. Metformina oprócz tego, że ma skuteczne działanie przeciwcukrzycowe, znalazła zastosowanie w złożonej terapii zespołu policystycznych jajników (PCOS). Dodatkowo stosowanie metforminy w połączeniu ze standardową terapią niepłodności zwiększa szansę zajścia w ciążę. Obserwuje się jej skuteczne działanie w redukcji masy ciała oraz poprawie insulinowrażliwości w populacji osób dorosłych z nadmierną masą ciała ze współistniejącą cukrzycą lub bez niej.