Insulinoterapia stanowi wyzwanie dla lekarzy praktyków zarówno z powodu wzrostu zachorowań na cukrzycę, jak i mnogości chorób towarzyszących, które wpływają na dobór rodzaju insuliny. W niniejszym artykule przedstawimy propozycje doboru insulinoterapii w zależności od sytuacji klinicznej, np. w przewlekłej chorobie nerek, chorobach wątroby, gastroparezie, glikokortykoterapii. Poruszymy również problematykę lipodystrofii – niedocenianej i zapomnianej przez praktyków podczas wieloletniej insulinoterapii.
Dział: Diabetologia
Nadwaga i otyłość to problem dotyczący 90% chorych z cukrzycą typu 2, a coraz częściej również pacjentów z innymi typami cukrzycy. Utrzymanie prawidłowej masy ciała stanowi natomiast skuteczną formę prewencji cukrzycy, a w przypadku jej wystąpienia – ważny element terapii. U chorych z nadwagą i otyłością redukcja masy ciała już na poziomie 5–10% pozwala na ustąpienie stanu przedcukrzycowego, a na poziomie 15% – nawet na uzyskanie remisji cukrzycy. Skuteczne leczenie nadwagi i otyłości u chorego z cukrzycą przekłada się na poprawę kontroli glikemii i opóźnienie wystąpienia przewlekłych powikłań tej choroby, często bez potrzeby eskalacji terapii hipoglikemizującej. Lekami, które zrewolucjonizowały leczenie chorych z otyłością i cukrzycą, są agoniści receptorów dla inkretyn, z których wszystkie są zarejestrowane do leczenia cukrzycy typu 2, a niektóre (liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd) również do leczenia nadwagi i otyłości bez współistniejących zaburzeń tolerancji węglowodanów. Oprócz silnego działania hipoglikemizującego i redukcji masy ciała, wpływają korzystnie również na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, co przekłada się na zmniejszenie częstości incydentów i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Powinny być więc traktowane jako leki pierwszego wyboru w celu leczenia nadwagi i otyłości u chorych z cukrzycą, a biorąc pod uwagę ich wpływ kardioprotekcyjny – stosowane tak długo, jak jest to tylko możliwe.
Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą postacią uszkodzenia siatkówki pochodzenia naczyniowego i najczęstszą przyczyną utraty wzroku w dorosłej populacji. Uszkodzenie siatkówki może występować u jednego na trzech pacjentów z cukrzycą, a ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy. Prewencja retinopatii opiera się na dążeniu do dobrego wyrównania glikemii, kontroli ciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii. W leczeniu stosuje się laseroterapię, która może zapobiec utracie wzroku (ale nie przywróci już utraconej ostrości widzenia), oraz witrektomię – w zaawansowanych przypadkach. Postępowanie farmakologiczne obejmuje dogałkowe iniekcje ze sterydów oraz podawanie monoklonalnego przeciwciała przeciwko ludzkiemu śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu. Sulodeksyd może znaleźć zastosowanie jako terapia wspomagająca we wczesnych fazach retinopatii.
Mechanizmy utrzymania homeostazy glukozy w organizmie są zróżnicowane. Jednym z nich jest oczywiście adekwatne do potrzeb dostarczanie z zewnątrz samej glukozy lub produktów, z których może być uzyskiwana. Bardzo ważnym czynnikiem utrzymania homeostazy glukozy jest insulina. Wpływ insuliny na metabolizm glukozy wiąże się zarówno z jej niedoborem, jak i nieprawidłowym działaniem. Warunkiem aktywności biologicznej insuliny jest jej zdolność do wiązania się ze swoistym receptorem insulinowym na powierzchni komórki efektorowej. Takie zaburzenia działania insuliny prowadzą w konsekwencji do rozwoju cukrzycy. Modyfikacja stylu życia, ze szczególnym uwzględnieniem zwiększenia aktywności fizycznej, odgrywa rolę w redukcji otyłości, a tym samym zmniejsza insulinooporność, a w konsekwencji ułatwia prewencję rozwoju zespołu metabolicznego (ang. metabolic syndrome). Aktywność fizyczna w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń metabolizmu glukozy jest obecnie uznaną metodą terapii. Wiele badań wskazuje, że powinna być wdrażana jak najwcześniej. Dotyczy to zarówno pacjentów w wieku młodzieńczym z zaburzeniami metabolizmu glukozy na tle autoimmunologicznym, jak i pacjentów dorosłych. Do grupy dorosłych zalicza się przede wszystkim pacjentów, u których zaburzona homeostaza glukozy wynika z insulinooporności. Bardzo ważną grupę stanowią pacjentki w ciąży, zarówno te z cukrzycą przedciążową, jak i te z zaburzoną homeostazą glukozy w czasie ciąży. Bardzo ważne jest opracowanie programu ćwiczeń dostosowanych do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta.
Nadwaga i otyłość zwiększają ryzyko zachorowalności na cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, chorobę niedokrwienną serca, obturacyjny bezdech senny, chorobę zwyrodnieniową stawów, depresję. Dodatkowo sprzyjają rozwojowi niektórych typów nowotworów i podwyższają ryzyko zgonu.
Cukrzyca, ze względu na ogromne tempo wzrostu zachorowań, została uznana przez Światową Organizację Zdrowia za pierwszą niezakaźną chorobę, która przybiera rozmiary epidemii. Według ostatnich danych cukrzyca dotyczy 537 mln osób, a przewiduje się, że w 2030 r. dotkniętych tą chorobą będzie 643 mln osób. Istnieje wiele dowodów potwierdzających, że osiągnięcie prawidłowego wyrównania glikemii już na początku choroby przekłada się na poprawę rokowania u pacjentów z cukrzycą. Celem pracy jest omówienie postępowania terapeutycznego u chorego ze świeżym rozpoznaniem cukrzycy typu 2.
Przedstawiamy najczęściej pojawiające się w codziennej praktyce lekarskiej pytania i wątpliwości, jakie lekarze spotykają w trakcie leczenia pacjentów z cukrzycą typu drugiego. Odpowiedzi Konsultanta Krajowego w dziedzinie diabetologii, prof. Krzysztofa Strojka, pozwolą na precyzyjne wdrożenia odpowiedniego leczenia i pomogą w rozstrzygnięciu wielu wątpliwości
W ostatniej dekadzie obserwujemy ogromny postęp w zakresie farmakoterapii cukrzycy typu 2. Badania kliniczne dotyczące inhibitorów SGLT2 wśród chorych z cukrzycą pozwoliły na odkrycie innych korzystnych działań tych leków u chorych bez cukrzycy typu 2, co przełożyło się na zmiany w charakterystyce produktów leczniczych oraz zaleceniach towarzystw naukowych: diabetologicznych, kardiologicznych i nefrologicznych. Niestety, zastosowanie nowych leków ciągle nie jest powszechne. Inercja terapeutyczna, którą obserwujemy, stanowi jedną z głównych przyczyn nieoptymalnej terapii. Celem pracy jest przedstawienie dowodów na korzyści płynące ze stosowania inhibitorów SGLT2 oraz przybliżenie nowych zaleceń towarzystw naukowych, co być może przyczyni się do ich wdrażania w odpowiednim momencie terapii.
W 2021 r. liczba osób chorych na cukrzycę wynosiła tylko w Europie aż 61 mln, a na całym świecie ok. 537 mln. Eksperci przewidują, że jedna trzecia młodych dorosłych rozwinie cukrzycę w ciągu swojego życia. Jednym z głównych modyfikowalnych czynników ryzyka cukrzycy jest otyłość. Prognozy wskazują, że do 2035 r. odsetek osób chorujących na otyłość zwiększy się z 14% do 24%, Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami dotyczącymi leczenia farmakologicznego chorych na cukrzycę typu 2, terapia powinna być połączona z edukacją, odpowiednią dietą i regularną aktywnością fizyczną, a wybór leków powinien uwzględniać indywidualne cechy pacjenta, takie jak styl życia, stan zdrowia, motywacja, choroby współistniejące, zaburzenia poznawcze i aspekty społeczne.
Tirzepatyd, nowy lek zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków oraz Europejską Agencję Leków, jest długo działającym podwójnym agonistą receptora dla GIP i GLP-1. Wyniki badań SURPASS I SURMOUNT pokazują, że tirzepatyd może być obiecującą opcją terapeutyczną, zapewniając skuteczną kontrolę glikemii, utratę masy ciała oraz poprawę parametrów kardiometabolicznych, co czyni go wartościowym narzędziem w leczeniu cukrzycy typu 2 i otyłości.
Obecnie istotnym problemem stanowiącym o zagrożeniu zdrowia publicznego są dwie epidemiczne choroby przewlekłe: cukrzyca i otyłość. Zarówno cukrzyca, jak i otyłość prowadzą do zaburzeń metabolicznych i rozwoju zmian miażdżycowych, a w konsekwencji do skrócenia czasu przeżycia chorych oraz zwiększenia umieralności. Aktualne rekomendacje dotyczące leczenie cukrzycy typu 2 i jej progresywnego charakteru zalecają postępowanie wieloczynnikowe na jak najwcześniejszym etapie. Obecnie dostępne są leki mogące modyfikować przebieg choroby. Takim lekiem jest niewątpliwie tirzepatyd (TZP). Jest to agonista dla 2 receptorów: dla GLP-1 (glucagon like peptide-1) oraz GIP (glukoce-depenend insulinotropic polypeptide). Podawany jest raz w tygodniu w postaci iniekcji. Dane z badań klinicznych dla pacjentów z cukrzycą typu 2 (badanie SURPASS) oraz pacjentów z otyłością (badanie SURMONT) wykazały znaczącą poprawę kontroli czynników metabolicznych: poziomu glukozy, redukcję masy ciała i obwodu pasa, poprawę lipidogramu i obniżenie ciśnienia tętniczego. W poniższej pracy omówione zostaną przypadki kliniczne i na ich przykładzie zastosowanie praktyczne tirzepatydu.
Insulinoterapia w cukrzycy typu 1 (CT1) może być prowadzona za pomocą tradycyjnych wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej (OPI). Celem terapii jest dozowanie insuliny w sposób najbardziej zbliżony do warunków fizjologicznych. Pompa insulinowa jest urządzeniem, dzięki któremu podawanie insuliny jest bardziej precyzyjne i programowane według indywidualnych potrzeb. Liczba pacjentów z CT1 leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej, w tym systemów AID, na całym świecie wzrasta. Dotyczy to również Polski i jest związane nie tylko z postępem technologicznym, wzrastającą świadomością pacjentów, ich oczekiwaniami skutecznego leczenia, ale również większą dostępnością do pomp dzięki refundacji przez NFZ.
Cukrzyca typu 1 (T1D) stanowi najczęstsze schorzenie metaboliczne u dzieci i znacząco wpływa na jakość życia dotkniętych nią osób oraz ich rodzin. W ciągu ostatnich dziesięcioleci, szczególnie od początku pandemii COVID-19, obserwuje się stały wzrost liczby przypadków T1D oraz nasilenie jej objawów klinicznych. W Europie aż 300 000 dzieci i młodzieży zmaga się z tą chorobą. W chwili diagnozy T1D około połowa dzieci doświadcza znacznego pogorszenia stanu zdrowia, często wymagając przyjęcia na oddział intensywnej terapii z powodu kwasicy ketonowej. Warto zaznaczyć, że kwasica ketonowa to nie tylko stan zagrażający życiu w momencie rozpoznania T1D, bowiem szereg dowodów wskazuje na jej długotrwały wpływ na kontrolę metaboliczną i funkcje poznawcze dziecka. Mimo wielu inicjatyw edukacyjnych, kwasica ketonowa pozostaje nadal powszechnym zjawiskiem w momencie klinicznego rozpoznania cukrzycy typu 1. Dlatego konieczne jest pilne przemyślenie podejścia do diagnostyki T1D. Dzięki przesiewowym badaniom populacyjnym można wykryć T1D we wczesnej fazie, jeszcze przed pojawieniem się hiperglikemii, co zasadniczo zmniejsza ryzyko kwasicy ketonowej w momencie klinicznej manifestacji choroby.