Dział: Diabetologia

W 2021 r. liczba osób chorych na cukrzycę wynosiła tylko w Europie aż 61 mln, a na całym świecie ok. 537 mln. Eksperci przewidują, że jedna trzecia młodych dorosłych rozwinie cukrzycę w ciągu swojego życia. Jednym z głównych modyfikowalnych czynników ryzyka cukrzycy jest otyłość. Prognozy wskazują, że do 2035 r. odsetek osób chorujących na otyłość zwiększy się z 14% do 24%, Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami dotyczącymi leczenia farmakologicznego chorych na cukrzycę typu 2, terapia powinna być połączona z edukacją, odpowiednią dietą i regularną aktywnością fizyczną, a wybór leków powinien uwzględniać indywidualne cechy pacjenta, takie jak styl życia, stan zdrowia, motywacja, choroby współistniejące, zaburzenia poznawcze i aspekty społeczne. 
Tirzepatyd, nowy lek zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków oraz Europejską Agencję Leków, jest długo działającym podwójnym agonistą receptora dla GIP i GLP-1. Wyniki badań SURPASS I SURMOUNT pokazują, że tirzepatyd może być obiecującą opcją terapeutyczną, zapewniając skuteczną kontrolę glikemii, utratę masy ciała oraz poprawę parametrów kardiometabolicznych, co czyni go wartościowym narzędziem w leczeniu cukrzycy typu 2 i otyłości.

Obecnie istotnym problemem stanowiącym o zagrożeniu zdrowia publicznego są dwie epidemiczne choroby przewlekłe: cukrzyca i otyłość. Zarówno cukrzyca, jak i otyłość prowadzą do zaburzeń metabolicznych i rozwoju zmian miażdżycowych, a w konsekwencji do skrócenia czasu przeżycia chorych oraz zwiększenia umieralności. Aktualne rekomendacje dotyczące leczenie cukrzycy typu 2 i jej progresywnego charakteru zalecają postępowanie wieloczynnikowe na jak najwcześniejszym etapie. Obecnie dostępne są leki mogące modyfikować przebieg choroby. Takim lekiem jest niewątpliwie tirzepatyd (TZP). Jest to agonista dla 2 receptorów: dla GLP-1 (glucagon like peptide-1) oraz GIP (glukoce-depenend insulinotropic polypeptide). Podawany jest raz w tygodniu w postaci iniekcji. Dane z badań klinicznych dla pacjentów z cukrzycą typu 2 (badanie SURPASS) oraz pacjentów z otyłością (badanie SURMONT) wykazały znaczącą poprawę kontroli czynników metabolicznych: poziomu glukozy, redukcję masy ciała i obwodu pasa, poprawę lipidogramu i obniżenie ciśnienia tętniczego. W poniższej pracy omówione zostaną przypadki kliniczne i na ich przykładzie zastosowanie praktyczne tirzepatydu.

Insulinoterapia w cukrzycy typu 1 (CT1) może być prowadzona za pomocą tradycyjnych wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej (OPI). Celem terapii jest dozowanie insuliny w sposób najbardziej zbliżony do warunków fizjologicznych. Pompa insulinowa jest urządzeniem, dzięki któremu podawanie insuliny jest bardziej precyzyjne i programowane według indywidualnych potrzeb. Liczba pacjentów z CT1 leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej, w tym systemów AID, na całym świecie wzrasta. Dotyczy to również Polski i jest związane nie tylko z postępem technologicznym, wzrastającą świadomością pacjentów, ich oczekiwaniami skutecznego leczenia, ale również większą dostępnością do pomp dzięki refundacji przez NFZ.

Cukrzyca typu 1 (T1D) stanowi najczęstsze schorzenie metaboliczne u dzieci i znacząco wpływa na jakość życia dotkniętych nią osób oraz ich rodzin. W ciągu ostatnich dziesięcioleci, szczególnie od początku pandemii COVID-19, obserwuje się stały wzrost liczby przypadków T1D oraz nasilenie jej objawów klinicznych. W Europie aż 300 000 dzieci i młodzieży zmaga się z tą chorobą. W chwili diagnozy T1D około połowa dzieci doświadcza znacznego pogorszenia stanu zdrowia, często wymagając przyjęcia na oddział intensywnej terapii z powodu kwasicy ketonowej. Warto zaznaczyć, że kwasica ketonowa to nie tylko stan zagrażający życiu w momencie rozpoznania T1D, bowiem szereg dowodów wskazuje na jej długotrwały wpływ na kontrolę metaboliczną i funkcje poznawcze dziecka. Mimo wielu inicjatyw edukacyjnych, kwasica ketonowa pozostaje nadal powszechnym zjawiskiem w momencie klinicznego rozpoznania cukrzycy typu 1. Dlatego konieczne jest pilne przemyślenie podejścia do diagnostyki T1D. Dzięki przesiewowym badaniom populacyjnym można wykryć T1D we wczesnej fazie, jeszcze przed pojawieniem się hiperglikemii, co zasadniczo zmniejsza ryzyko kwasicy ketonowej w momencie klinicznej manifestacji choroby.

Zespół stopy cukrzycowej jako jedno z powikłań cukrzycy stanowi od lat wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej zarówno pod względem medycznym, organizacyjnym, jak i finansowym. Kosztowny jest w zakresie leczenia, a jeszcze droższy w zakresie postępowania po niepowodzeniu, jakim jest wysoka amputacja kończyn dolnych. Polska charakteryzuje się wysokimi wskaźnikami tych amputacji. Próbą poprawy tej sytuacji jest pilotażowy program opieki nad pacjentem z zespołem stopy cukrzycowej, realizowany na podstawie rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia (MZ) w Szpitalu w Szamotułach. Jego w pewnym sensie innowacyjna holistyczność być może pozwoli na wypracowanie postępowania, które da podstawę do utworzenia procedury szpitalnej leczenia stopy cukrzycowej przeznaczonej dla chorych z tym powikłaniem cukrzycy. Cząstkowe wyniki realizowanego pilotażu, wykazujące ilość pełnych wygojeń na poziomie ok. 70% w okresie 5-miesięcznej obserwacji poszpitalnej, dają podstawę do wyciągnięcia wstępnych wniosków, że może to być właściwy kierunek działań, który w przyszłości może przyczynić się do redukcji liczby wysokich amputacji w Polsce.

Cukrzyca typu 2 i przewlekła choroba nerek (PChN) to współczesne epidemie i poważne wyzwania dla systemów opieki zdrowotnej. Podstawową metodą zapobiegania powikłaniom nerkowym w cukrzycy jest optymalna kontrola metaboliczna choroby podstawowej. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEi) oraz blokery receptora AT1 dla angiotensyny II to standard terapii nefroprotekcyjnej. Dwie klasy leków o działaniu antyhiperglikemicznym, inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu drugiego (SGLT2i) oraz agoniści receptora dla glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP1RA), wykazały swoją wysoką skuteczność w zapobieganiu progresji PChN u pacjentów z cukrzycą w stopniu wykraczającym poza ich wpływ na wyrównanie metaboliczne choroby. W przypadku leków z obu grup mamy dowody na ich działanie nefroprotekcyjne w pełnym spektrum PChN, aż do stadium PChN4.

Ostatnie lata przyniosły znaczny postęp w terapii cukrzycy. Spowodowało to zmniejszenie częstości występowania powikłań ostrych i wydłużenie czasu przeżycia chorych na cukrzycę, ale w związku z obserwowanym na świecie wzrostem zachorowań na cukrzycę wzrasta również liczba osób obciążonych jej przewlekłymi powikłaniami, do których należy uszkodzenie obwodowego układu nerwowego. Jest to jedno z najczęściej występujących powikłań hiperglikemii, które jest powodem zwiększonej chorobowości i podwyższonego ryzyka zgonu chorych. U pacjentów z objawami neuropatii cukrzycowej, zwłaszcza leczonych metforminą, warto wykluczyć współistniejący niedobór witaminy B12, a w razie konieczności ją suplementować.Benfotiamina, pochodna tiaminy (witaminy B1), jest rekomendowana przez grupę ekspertów jako cząsteczka, której stosowanie należy rozważyć (jako jeden z elementów wielokierunkowej terapii) w leczeniu neuropatii cukrzycowej.