Dział: Diabetologia

Otyłość i cukrzyca typu 2 to choroby przewlekłe i postępujące. Stanowią istotny problem zarówno zdrowotny, jak i kosztowy dla zdrowia publicznego. W obu chorobach dochodzi do rozwoju zaburzeń metabolicznych, zapalnych, zmian miażdżycowych, a w konsekwencji do skrócenia czasu przeżycia chorych oraz zwiększenia umieralności. Obecne rekomendacje dotyczące leczenie cukrzycy typu 2, nadwagi i otyłości zalecają postępowanie wieloczynnikowe na jak najwcześniejszym etapie. Priorytetem leczenia jest redukcja masy ciała i jej utrzymanie. Obecnie dostępne leki mogą modyfikować przebieg choroby. Takim lekiem jest niewątpliwie tirzepatyd (TZP). Jest to agonista dla 2 receptorów: GLP-1 (glucagon like peptide-1) oraz GIP (glukoce-depenend insulinotropic polypeptide). Podawany jest raz w tygodniu w postaci iniekcji. Dane z badań klinicznych dla pacjentów z cukrzycą typu 2 (badanie SURPASS) oraz pacjentów z otyłością (badanie SURMONT) wykazały znaczącą poprawę kontroli czynników metabolicznych: poziomu glukozy, redukcję masy ciała i obwodu pasa, poprawę lipidogramu i obniżenie ciśnienia tętniczego. W poniższej pracy omówione zostaną korzyści z terapii tirzepatydem.

Nowoczesne i aktualne leczenie cukrzycy opiera się na złożonej terapii zawierającej kilka składowych, do których należą edukacja pacjenta, indywidualizacja leczenia niefarmakologicznego oraz farmakologicznego zgodnie z oceną ryzyka sercowo-naczyniowego. To kompleksowe podejście ma na celu poprawę jakości życia pacjentów oraz redukcję ryzyka wystąpienia ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy. Perfekcyjny lek przeciwhiperglikemiczny dla osób z cukrzycą typu 2 powinien charakteryzować się niskim ryzykiem hipoglikemii, długotrwałą skutecznością, korzystnym wpływem na układ sercowo-naczyniowo-nerkowy, masę ciała, ciśnienie tętnicze oraz metabolizm lipidów.

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną, która charakteryzuje się podwyższonym poziomem glukozy we krwi. W ostatnich latach podejście do leczenia cukrzycy ewoluowało. W leczeniu cukrzycy typu 2 obecnie skupiamy się na modyfikacji czynników skracających życie pacjentów. Obniżanie glikemii przestało być jedynym celem leczenia choroby. Pojawienie się inhibitorów SGLT-2 otworzyło nowe możliwości terapeutyczne. Pierwszym zarejestrowanym lekiem z tej grupy była kanagliflozyna. Flozyny, oprócz wpływu na gospodarkę węglowodanową, wykazują szereg korzystnych działań: poprawiają metabolizm energetyczny serca, redukują stan zapalny, działają nefroprotekcyjnie, wpływają korzystnie na erytropoezę, obniżają ciśnienie tętnicze krwi. Korzystne działanie kanagliflozyny na układ sercowo-naczyniowy oraz na funkcję nerek opisano w wielu badaniach klinicznych. Obecnie inhibitory SGLT-2 to leki pierwszego wyboru w leczeniu cukrzycy typu 2. Kanagliflozynę należy stosować ostrożnie u osób z czynnikami ryzyka amputacji kończyny dolnej. Pomimo kilku wykluczeń nie należy zapominać o jej stosowaniu, szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego.

W cukrzycy dochodzi do licznych zmian patofizjologicznych skutkujących zaburzeniami krzepnięcia i fibrynolizy. Szczególnie cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko zakrzepowe, co znajduje odzwierciedlenie w liczbie zdarzeń oraz śmiertelności sercowo-naczyniowych. Główne mechanizmy obejmują przewlekłą hiperglikemię, insulinooporność, stres oksydacyjny i stan zapalny. W cukrzycy obserwuje się zwiększoną aktywację płytek krwi, nadekspresję czynnika von Willebranda i fibrynogenu, przy zmniejszonej aktywności antytrombiny III, białek C i S oraz aktywatora plazminogenu. W artykule omówiono wpływ leków przeciwhiperglikemicznych na hemostazę u osób z cukrzycą oraz wskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych.

Cukrzyca dotyka już w Polsce ok. 3,6 mln osób. Systematyczne rozszerzanie wskazań refundacyjnych nowoczesnych leków zdecydowanie zwiększyło dostępność tych terapii dla pacjentów z cukrzycą typu 2, jednak w dalszym ciągu większość osób z cukrzycą typu 2 nie jest leczona optymalnie. Wydaje się, że liberalizacja wskazań refundacyjnych, szczególnie flozyn, będzie w stanie powiększyć grono użytkowników nowoczesnych terapii i poprawić losy pacjenta z cukrzycą typu 2.

Insulinoterapia stanowi wyzwanie dla lekarzy praktyków zarówno z powodu wzrostu zachorowań na cukrzycę, jak i mnogości chorób towarzyszących, które wpływają na dobór rodzaju insuliny. W niniejszym artykule przedstawimy propozycje doboru insulinoterapii w zależności od sytuacji klinicznej, np. w przewlekłej chorobie nerek, chorobach wątroby, gastroparezie, glikokortykoterapii. Poruszymy również problematykę lipodystrofii – niedocenianej i zapomnianej przez praktyków podczas wieloletniej insulinoterapii.

Nadwaga i otyłość to problem dotyczący 90% chorych z cukrzycą typu 2, a coraz częściej również pacjentów z innymi typami cukrzycy. Utrzymanie prawidłowej masy ciała stanowi natomiast skuteczną formę prewencji cukrzycy, a w przypadku jej wystąpienia – ważny element terapii. U chorych z nadwagą i otyłością redukcja masy ciała już na poziomie 5–10% pozwala na ustąpienie stanu przedcukrzycowego, a na poziomie 15% – nawet na uzyskanie remisji cukrzycy. Skuteczne leczenie nadwagi i otyłości u chorego z cukrzycą przekłada się na poprawę kontroli glikemii i opóźnienie wystąpienia przewlekłych powikłań tej choroby, często bez potrzeby eskalacji terapii hipoglikemizującej. Lekami, które zrewolucjonizowały leczenie chorych z otyłością i cukrzycą, są agoniści receptorów dla inkretyn, z których wszystkie są zarejestrowane do leczenia cukrzycy typu 2, a niektóre (liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd) również do leczenia nadwagi i otyłości bez współistniejących zaburzeń tolerancji węglowodanów. Oprócz silnego działania hipoglikemizującego i redukcji masy ciała, wpływają korzystnie również na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, co przekłada się na zmniejszenie częstości incydentów i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Powinny być więc traktowane jako leki pierwszego wyboru w celu leczenia nadwagi i otyłości u chorych z cukrzycą, a biorąc pod uwagę ich wpływ kardioprotekcyjny – stosowane tak długo, jak jest to tylko możliwe.

Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą postacią uszkodzenia siatkówki pochodzenia naczyniowego i najczęstszą przyczyną utraty wzroku w dorosłej populacji. Uszkodzenie siatkówki może występować u jednego na trzech pacjentów z cukrzycą, a ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy. Prewencja retinopatii opiera się na dążeniu do dobrego wyrównania glikemii, kontroli ciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii. W leczeniu stosuje się laseroterapię, która może zapobiec utracie wzroku (ale nie przywróci już utraconej ostrości widzenia), oraz witrektomię – w zaawansowanych przypadkach. Postępowanie farmakologiczne obejmuje dogałkowe iniekcje ze sterydów oraz podawanie monoklonalnego przeciwciała przeciwko ludzkiemu śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu. Sulodeksyd może znaleźć zastosowanie jako terapia wspomagająca we wczesnych fazach retinopatii.