Czy na pewno sięgamy po iSGLT2 w odpowiednim momencie?

Inercja terapeutyczna, definiowana jako brak intensyfikacji leczenia w odpowiednim czasie zgodnie z wytycznymi klinicznymi opartymi na dowodach, jest nadal obecna w naszej praktyce lekarskiej [1]. Inercję generują czynniki zarówno po stronie pacjenta, jak i lekarza. Wydaje się, że dobra znajomość korzyści wynikających ze stosowania flozyn (według nowych zaleceń towarzystw naukowych), zmniejszenie lęku przed wystąpieniem działań niepożądanych tych leków oraz umiejętność postępowania w chwili ich wystąpienia pozwoli na zmniejszenie inercji terapeutycznej ze strony lekarza. Włączanie nowoczesnego leczenia, zgodnie z zasadami EBM (ang. evidence-based medicine – medycyna oparta na dowodach), korzystnie wpłynie na zdrowie społeczeństwa, jakość życia pacjentów, zmniejszenie śmiertelności oraz ilość poważnych incydentów medycznych. 

Mechanizm działania inhibitorów SGLT2

Działanie inhibitorów SGLT2 polega na blokowaniu kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2 – sodium/glucose cotransporter 2) znajdującego się w komórkach cewki proksymalnej nefronu, który odpowiada za ok. 97% reabsorpcji zwrotnej glukozy [2]. Zmniejszone wchłanianie zwrotne glukozy w kanalikach nerkowych prowadzi do zwiększonego wydalania glukozy, sodu i wody z moczem. Wydalanie glukozy z moczem w trakcie stosowania inhibitorów SGLT2 (ok. 60–80 g na dobę) odpowiada utracie 240–320 kcal energii z organizmu, co sprzyja utracie masy ciała, a wzmożona diureza osmotyczna oraz natriureza prawdopodobnie stanowią główne mechanizmy korzyści kardiologicznych i nerkowych tych leków [3]. Podstawowym efektem działania leków z tej grupy jest obniżenie stężenia glukozy we krwi, poprawa wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 2 przekładająca się na obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o ok. 0,7–1,0% [4]. W wyniku natriuretycznego działania inhibitorów SGLT2, które częściowo związane jest z diurezą osmotyczną zależną od glikozurii, a częściowo wynika z bezpośredniego hamowania reabsorpcji sodu w kanalikach proksymalnych, w których odbywa się kontransport glukozy i sodu w stosunku molowym 1:1, dochodzi do redukcji obciążenia wstępnego serca. Efekt natriuretyczny oraz zmniejszenie objętości osocza wydaje się przejściowy, dlatego korzystne działanie inhibitorów SGLT2 na układ krążenia najpewniej nie jest związane tylko z tym efektem. Mechanizm działania zmniejszający objawy niewydolności serca jest bardziej złożony. Możliwe, że pojawia się on tylko w interakcji z określonymi warunkami, szczególnie w połączeniu z innymi lekami stosowanymi w leczeniu niewydolności sera (np. diuretykami) i/lub blokadą układu renina-angiotensyna-aldosteron (ang. renin–angiotensin–aldosterone system – RAAS) [5]. Blokada receptora SGLT2, zmniejszając reabsorpcję sodu i chloru w kanaliku proksymalnym, prowadzi do zwiększonego dopływu sodu i chloru do macula densa. W efekcie zwiększa się stężenie adenozyny i dochodzi do skurczu tętniczki doprowadzającej oraz redukcji ciśnienia w kłębuszku nerkowym. Flozyny redukują zarówno wewnątrznerkową aktywność RAAS, jak i układu współczulnego, które są kompensacyjnie zwiększone w przebiegu niewydolności serca [6]. 

Dodatkowo znaczenie może mieć fakt, że hamowanie SGLT2 wiąże się ze zwiększonym stężeniem glukagonu (prawdopodobnie przez bezpośredni wpływ na komórki α trzustki) oraz zmniejszonym stężeniem insuliny, co sprzyja produkcji ketonów, takich jak β-hydroksymaślan. Ketony są swobodnie pobierane przez kardiomiocyty i mogą działać jako wydajny substrat dla wytwarzania energii...