W czasie ciąży w porównaniu do okresu przed ciążą występuje większe stężenie estrogenów, progesteronu i kortyzolu we krwi, które łącznie z intensywnym wydzielaniem laktogenu łożyskowego sprzyjają fizjologicznie występującej hiperinsulinemii i insulinooporności. Te zmiany w metabolizmie kobiety predysponują do wystąpienia hiperglikemii w ciąży. Wszystkie ciężarne kobiety powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wczesne rozpoznanie i leczenie cukrzycy ciążowej (GDM, Gestational Diabetes Mellitus) jest istotnym elementem profilaktyki powikłań cukrzycy ciążowej. Wyrównana cukrzyca ciążowa nie stanowi istotnego zagrożenia dla przebiegu ciąży, zdrowia matki i dziecka. Cukrzyca niepowikłana nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, jak również do przedwczesnego ukończenia ciąży.
Dział: Diabetologia
Zaburzenia metabolizmu glukozy są przyczyną wielu schorzeń. Najczęściej w tym kontekście omawiane są schorzenia układu sercowo-naczyniowego, nerek, układu nerwowego czy narządu wzroku. Stosunkowo mało uwagi poświęcano schorzeniom układu oddechowego. Obecnie wiadomo, że zaburzenia metabolizmu glukozy stosunkowo wcześnie prowadzą do dysfunkcji układu oddechowego, stąd też wskazane jest wdrożenie monitorowania tego układu u wszystkich chorych z insulinoopornością i zaburzeniami homeostazy glukozy. Zwiększona u chorych z zaburzeniami homeostazy glukozy, nieenzymatyczna glikacja białek w śródmiąższu płuc prowadzi do rozwoju śródmiąższowej choroby płuc i do upośledzenia wymiany gazowej w pęcherzykach. Aktualnie konieczne jest również zwrócenie uwagi na zagrożenie, jakie niesie za sobą pandemia. Wiele wskazuje na to, że u chorych z zaburzeniami homeostazy glukozy takie zakażenie niesie za sobą szczególnie groźne skutki, stąd chorzy ci powinni być objęci szczególną ochroną.
Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2021 roku w znacznym stopniu zmieniły leczenie przeciwhiperglikemiczne pacjenta z cukrzycą typu 2. Dotychczasowe pytanie: „Co oprócz metforminy?” zostało zastąpione pytaniem: „Czy istnieje ryzyko sercowo-naczyniowe u chorego DM2?”. Pozytywne efekty kardiometaboliczne udokumentowane w licznych, najnowszych badaniach klinicznych, sprawiają, że agoniści receptora GLP-1 są kluczową grupą leków w terapii pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association – ADA) 2020 i tegorocznych zaleceń PTD u pacjenta z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w złożonej terapii świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 lekiem z wyboru są m.in. agoniści receptora GLP-1.
Zespół stopy cukrzycowej i towarzyszące mu powikłania stanowią bardzo częsty problem kliniczny nie tylko w praktyce diabetologa. Cukrzycowa neuropatia obwodowa będąca najczęstszym przewlekłym powikłaniem choroby w swojej ekstremalnej postaci prowadzi do rozwoju neuroosteoartropatii. Schorzenie opisane przez francuskiego neurologa Jeana Martina Charcota pod koniec dziewiętnastego stulecia u chorych z kiłowym wiądem rdzenia jest obecnie najczęściej rozpoznawane w przebiegu cukrzycy. Pomimo tak długiej historii jest to choroba dalej często pomijana w standardowej diagnostyce różnicowej asymetrycznego obrzęku stopy. Opóźnienie diagnozy i prawidłowego postępowania prowadzi do poważnych komplikacji – owrzodzeń, infekcji tkanek miękkich, a wreszcie zapalenia kości i szpiku kostnego oraz ostatecznie utraty kończyny. Nowoczesne metody diagnostyczne i terapeutyczne pod warunkiem odpowiednio wczesnego zastosowania mogą uchronić pacjenta od amputacji.
Choroby sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u osób z cukrzycą typu 1 (CT1). Dyslipidemia jest istotnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej serca w tej grupie chorych. Pacjenci z CT1 żyją krócej niż ich rówieśnicy bez cukrzycy, pomimo wyższych wartości stężenia cholesterolu lipoproteiny o wysokiej gęstości (HDL) w stosunku do populacji ogólnej. Wysokie stężenie cholesterolu HDL nie jest gwarancją na zapobiegnięcie powikłaniom neurowaskularnym u pacjentów z CT1. U osób z nowo rozpoznaną CT1 rozpoczęcie podskórnej insulinoterapii prowadzi do normalizacji parametrów lipidowych już po trzech miesiącach leczenia. W ciągu pierwszego roku od diagnozy dochodzi do znaczącego wzrostu stężenia cholesterolu HDL. Istotny jest fakt, że stężenie cholesterolu HDL wzrasta do wartości znaczenie przekraczających przyjęte normy dla pacjentów z cukrzycą. W pierwszym roku trwania CT1 wzrastają także stężenia apolipoprotein. Na podstawie związku ich stężenia z rozwojem przewlekłych powikłań CT1 wydaje się, że profil apolipoprotein, obok tradycyjnych parametrów lipidowych, będzie w przyszłości pomocny w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z CT1. Insulina egzogenna jest inhibitorem białek transportowych (CETP, PLTP), które są kluczowymi w metabolizmie cholesterolu HDL. Supresja białek transportujących lipidy w pierwszym roku trwania CT1 może być kluczowa w wyrównaniu metabolicznym i rokowaniu.
Cukrzyca stanowi jeden z istotniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyróżniamy dwa etapy zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym w cukrzycy: poprzez zmniejszenie ryzyka ich wystąpienia bądź – jeśli już wystąpią – przez zahamowanie ich postępu. Nieprawidłowo leczona hiperglikemia może przyczyniać się do występowania ostrych incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar mózgu, może również wpływać na przebieg niewydolności serca oraz zwiększać częstość hospitalizacji z jej powodu. Agoniści receptora GLP-1 są nową klasą leków stosowaną w farmakoterapii pacjenta z cukrzycą typu 2, która oprócz działania hiperglikemicznego działa również kardioprotekcyjnie. Zostało to udowodnione w licznych randomizowanych badaniach klinicznych (LEADER, REWIND, SUSTAIN-6), w których brała udział znaczna liczba pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz/lub z współistniejącym schorzeniem sercowo-naczyniowym. W badaniach tych zostało potwierdzone zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów DM2 stosujących agonistów receptora GLP-1. Stąd aktualne rekomendacje wielu towarzystw naukowych zalecają ich stosowanie, szczególnie wśród pacjentów DM2 w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.
Metformina jest najczęściej stosowanym doustnym lekiem przeciwcukrzycowym uważanym za bezpieczny i skuteczny w leczeniu cukrzycy typu 2: poprawia wyrównanie metaboliczne cukrzycy bez wywołania hipoglikemii, sprzyja redukcji masy ciała, a przy tym charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. Według wytycznych ADA 2021 oraz PTD 2021 metformina jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu cukrzycy typu 2: należy ją stosować u wszystkich chorych, o ile nie ma przeciwwskazań i jest dobrze tolerowana. W przypadku chorych z miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, skurczową niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek oraz w przypadku pacjentów, u których współistnieje wiele czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, należy rozważyć terapię skojarzoną metforminą z inhibitorem SGLT-2 (flozyną) lub agonistą receptora GLP-1. Ogólnometaboliczne właściwości metforminy sprawiają, że badacze coraz chętniej analizują jej prewencyjny wpływ na rozwój i progresję różnych chorób.
Nowoczesne technologie znajdują szerokie zastosowanie w opiece zdalnej nad ciężarną z cukrzycą. Wykazano poprawę celów glikemii w ciąży i wyników położniczych w grupie stosującej telemedycynę. Zadaniem zespołu terapeutycznego Poradni Diabetologicznej jest edukacja w zakresie możliwości technicznych związanych z nowoczesnymi glukometrami, pompami insulinowymi, systemami ciągłego monitorowania glikemii, możliwości edukacyjnych aplikacji mobilnych i dobór aplikacji dla pacjentki. Schemat opieki zdalnej to wykorzystanie możliwości wizyty rzeczywistej i wirtualnej z zastosowaniem różnych środków telekomunikacji. Konieczne jest wypracowanie schematu postępowania w opiece zdalnej nad ciężarną z cukrzycą.
Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 3 057 000 osób. Nieprawidłową glikemię na czczo lub nieprawidłową tolerancję glukozy notuje się obecnie aż u 5 220 000 mieszkańców Polski. Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych. W przeprowadzonych dotąd badaniach wykazano, że istnieją możliwości poprawy wyrównania metabolicznego cukrzycy: przy zastosowaniu nowoczesnych metod leczenia (w tym flozyn) istnieją udokumentowane dane o istotnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, jak i nerkowych. Cały system mający wpływ na postępowanie z chorymi na cukrzycę jest w Polsce w stanie głębokiej inercji. Najbardziej boli to, że obecnie istnieją możliwości wczesnej diagnostyki z jednej strony oraz leczenia z drugiej strony (nowe leki, w tym flozyny), możliwości te są jednak niewykorzystywane. Istnieje pełna inercja w tym względzie. W pracy przedstawiono przyczyny tego stanu rzeczy.
Jednym z wielu powikłań cukrzycy jest retinopatia cukrzycowa, która jest główną przyczyną nowo występującej całkowitej utraty wzroku u osób pomiędzy 20. a 74. rokiem życia w krajach bardzo wysoko rozwiniętych. Po 10 latach trwania cukrzycy retinopatia rozwija się u niemal wszystkich pacjentów z cukrzycą typu I i u 60% pacjentów z cukrzycą typu II. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, istnieją wskazania do włączenia sulodeksydu do doustnej farmakoterapii łagodnej i średniozaawansowanej retinopatii cukrzycowej. Wykazano korzystny wpływ tego glikozaminoglikanu na szczelność bariery krew–siatkówka oraz grubość warstwy glikokaliksu na śródbłonku drobnych naczyń siatkówki. Badania retrospektywne wskazują ponadto na poprawę w zakresie ostrości wzroku i ilości wysięków twardych dostrzeganych podczas badania oftalmoskopowego.
Do 1 sierpnia 2021 r. na świecie odnotowano blisko 200 mln zachorowań na COVID-19. Do chwili obecnej z powodu COVID-19 zmarło 4 234 000, a 179 317 934 osób zostało wyleczonych. W Polsce do 1 sierpnia 2021 roku odnotowano 2 882 939 zachorowań na COVID-19, 75 261 zmarło, a 2 675 000 osób zostało wyleczonych. Zakażenie często prowadzi do ciężkiego uszkodzenia płuc dotykającego głównie pacjentów w wieku 60 lat i starszych chorych na nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia, cukrzycę i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. U chorych na cukrzycę typu 2 dochodzi do wzrostu ryzyka rozwoju infekcji – chorzy na cukrzycę typu 2 mają od 1,5 do 3 razy większe ryzyko wystąpienia zakażeń w porównaniu z populacją ogólną. Cynk jest niezbędny dla funkcjonowania wszystkich żywych organizmów i bierze udział w licznych szlakach biochemicznych w komórkach ludzkich. Zawartość cynku w organizmie człowieka wynosi 2–3 g cynku, przy czym około 57% i 29% całkowitej ilości cynku w organizmie znajduje się odpowiednio w mięśniach szkieletowych i kościach. W sercu i osoczu krwi znajduje się odpowiednio 0,4% i 0,1% cynku. Małe spożycie w diecie, zmniejszone wchłanianie lub zwiększona utrata cynku mogą prowadzić do niedoboru cynku. Niedobór cynku prowadzi do upośledzenia czynności wielu narządów, w tym układu immunologicznego. U chorych na cukrzycę i cierpiących z powodu COVID-19 pogorszenie funkcjonowania układu immunologicznego na skutek niedoboru cynku pogarsza w istotny sposób rokowanie. Obecnie jest wiele preparatów, które pozwalają uzupełnić niedobory. W pracy podsumowano obecny stan wiedzy na temat terapeutycznego znaczenia niedoborów cynku w organizmie chorych na cukrzycę i cierpiących z powodu COVID-19 i postępowania terapeutycznego w tym względzie.
Cukrzyca typu 2 jest przewlekłą, postępującą chorobą, której towarzyszą zwykle inne zaburzenia metaboliczne, takie jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, hiperurykemia oraz stłuszczenie wątroby. Zła kontrola metaboliczna prowadzi do rozwoju przewlekłych powikłań mikro- i makroangiopatycznych. Szczególne miejsce zajmują powikłania sercowo-naczyniowe oraz nerkowe będące główną przyczyną zgonów chorych z cukrzycą typu 2. Celem nowoczesnego leczenia cukrzycy jest ograniczenie rozwoju przewlekłych powikłań. Inhibitory SGLT-2 (flozyny) są grupą leków hamujących reabsorpcję glukozy z przesączu kłębuszkowego w cewce proksymalnej nefronów, co zwiększa wydalanie glukozy z moczem. Leki te łamią dotychczasowy schemat cukrzyca/glikemia, ponieważ poza obniżaniem glikemii wykazują korzystne działanie metaboliczne (redukują masę ciała, obniżają ciśnienie tętnicze, stężenie kwasu moczowego, zmniejszają stłuszczenie wątroby) oraz kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne. W niniejszym opracowaniu przedstawiono mechanizmy mogące mieć znaczenie w pozaglikemicznym efekcie działania flozyn oraz omówiono wyniki badań CVOT, w których wykazano zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i nerkowego podczas stosowania tej grupy leków. Przedstawiono również wiodącą pozycję flozyn w zaleceniach towarzystw naukowych diabetologicznych i kardiologicznych.