Dział: Diabetologia

W październiku 2018 r. opublikowano stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD), które wprowadziło istotne zmiany w zasadach leczenia cukrzycy typu 2. Jednoznacznie zalecono wybór farmakoterapii w zależności od występowania chorób układu krążenia lub przewlekłej choroby nerek, najczęściej rekomendowanymi lekami doustnym do kojarzenia z metforminą stały się inhibitory SGLT-2, zalecono stosowanie agonistów receptora GLP-1 przed rozpoczęciem insulinoterapii, a także wskazano na koszt leczenia jako istotny element, który należy uwzględnić, podejmując decyzje terapeutyczne. Niemniej swoje miejsce w leczeniu cukrzycy zachowały leki tradycyjne, przede wszystkim pochodne sulfonylomocznika. W artykule omówiono ich obecną rolę w terapii cukrzycy typu 2, ze szczególnym uwzględnieniem gliklazydu, najlepiej przebadanego według zasad EBM leku z tej grupy i charakteryzującego się najniższym ryzykiem hipoglikemii.

In October 2018 American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) published their new and updated consensus report on the management of type 2 diabetes. The paper recommends making any therapeutic decisions in type 2 diabetes according to the presence (or absence) of macro- or microvascular complications; SGLT-2 inhibitors have become most often recommended drugs to be added to metformin; GLP-1 receptor agonists should be used before initiation of insulin therapy; and the cost of treatment have become a vital element in decision making in type 2 diabetes therapy. Yet, traditional medications, sulfonylureas in particular, have retained their important position in type 2 diabetes therapy and their role is summarized in this article, with a special reference to gliclazide, a sulfonylurea with the largest body of evidence from prospective randomized trials and characterized with the lowest risk of hypoglycemia in this drug group.

Ogólnopolska Konferencja „Cukrzyca. Od teorii do codziennej praktyki” 
na stałe wpisała się w cykl wydarzeń odbywających się regularnie w Katowicach. W pierwszy weekend marca odbyła się jej już VI edycja. Ponad 300 osób, 
głównie lekarzy praktyków, dyskutowało na temat cukrzycy i chorób współistniejących. Konferencja odbyła się pod patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i magazynu „Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej. Kardiologia i Diabetologia”, a kierownikiem naukowym konferencji 
był prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek

Badania kliniczne oraz zalecenia diabetologiczne potwierdzają, że najlepszą opcją insulinoterapii w cukrzycy typu 1 jest stosowanie insulin analogowych. Jednak w cukrzycy typu 2 w dalszym ciągu istotne miejsce zajmują insuliny ludzkie i to nie tylko ze względu na aspekt ekonomiczny, 
ale również przez wzgląd na potrzeby kliniczne poszczególnych pacjentów.

Clinical trials and diabetes guidelines recommend insulin analogues as preferred therapy in type 1 diabetes. Although human insulins still play an important role in type 2 diabetes treatment not only because of lower costs of therapy but also clinical needs in particular clinical settings.

Leczenie cukrzycy musi być nakierowane na profilaktykę jej konsekwencji w postaci późnych powikłań choroby. Obejmuje ono normalizację glikemii, lipemii, ciśnienia tętniczego i masy ciała oraz monitorowanie czynników ryzyka. Istnienie czynnika ryzyka oznacza, że jego obecność wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłania, niekoniecznie jednakże można oczekiwać, że jego korekta przełoży się na ograniczenie częstości zmian. W artykule dokonano przeglądu dostępnych danych pochodzących z badań interwencyjnych i metaanaliz obejmujących to zagadnienie.
Analiza wskazuje, że poza wymienionymi wcześniej elementami terapii, leczenie nakierowane na normalizację glikemii poposiłkowej, stosowanie mikroelementów i suplementacja witamin bez udokumentowanego niedoboru nie mają wpływu na profilaktykę powikłań. 

Diabetes management must be focused on prevention of late complications of the disease. It includes normalization of glycemia, lipids, blood pressure, body weight and monitoring of risk factors. Presence of risk factor means that it is connected with higher probability of complication occurrence but it not necessarily means that we can expect that its correction will reduce this probability. In this article the review of available data on this issue, from intervention trials and meta-analysis has been done.
Analysis shows that besides of mentioned above elements of therapy, treatment focused on postprandial glycemia improvement or supplementation of microelements and vitamins, without documented deficiency, has no impact on reduction of diabetic complications.

Cukrzyca stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju miażdżycy, a powikłania naczyniowe prowadzą z kolei do pogorszenia jakości i skrócenia trwania życia. U wielu chorych na cukrzycę stwierdza się współistniejącą hipercholesterolemię, hipertriglicerydemię lub dyslipidemię mieszaną, które również są uznanymi silnymi czynnikami ryzyka progresji miażdżycy. Klinicznym następstwem takiej konstelacji chorób jest gwałtowne przyspieszenie procesu aterogenezy i rozwój powikłań. Spostrzeżenie to doprowadziło do wzmożenia wysiłków nad ograniczeniem umieralności w grupie chorych na cukrzycę poprzez przyjęcie aktywnej postawy lekarzy koncentrującej się na modyfikacji stylu życia i stosowaniu leków hipolipemizujących. Za najważniejszy czynnik ryzyka w aspekcie profilu lipidowego uznano zwiększone stężenie cholesterolu LDL. Redukcję jego stężenia osiąga się najczęściej za pomocą statyn i ezetymibu. Z kolei w terapii hipertriglicerydemii, która może prowadzić do ostrego zapalenia trzustki, a także zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego, wykorzystuje się przede wszystkim fibraty i kwasy omega-3. 
W artykule przedstawione zostaną aktualne zalecenia dotyczące wskazań do rozpoczęcia terapii, wyniki dużych badań klinicznych związanych z leczeniem hipolipemizującym w populacji chorych na cukrzycę typu 2, a także wskazówki dotyczące dawkowania leków i spodziewanego efektu klinicznego. W ostatniej części wskazane będą dwie najbardziej obiecujące substancje, które być może w niedalekiej przyszłości dołączą do zestawu leków stosowanych w hiperlipidemiach.

Diabetes is a disease that accelerates atherosclerosis, which in turn leads to vascular complications that shorten life span and reduce the quality of life. Many patients with diabetes suffer from concomitant hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia or mixed dyslipidemia, which are also well-known risk factors of atherosclerosis. As a consequence of the coexistence of those two conditions acceleration in atherogenesis and a rise in cardiovascular complications rates are seen. This clinical observation has led clinicians to a proactive approach in the treatment of hyperlipidemias in diabetic patients, which includes therapeutic lifestyle change and the use of lipid lowering drugs. LDL cholesterol has been found as a main target for the treatment of lipid disorders. Its reduction is achieved primarily by statin and ezetimibe therapy. Hypertriglyceridemia, which is responsible for acute pancreatitis and less prominent elevation of cardiovascular risk, is dealt with using fibrates and omega-3 fatty acids. 
This article includes indications and therapeutic thresholds in the hyperlipidemic patients with diabetes, which are based on clinical guidelines and results of large-scale clinical trials that included diabetic participants. Additionally, a description of lipid lowering potential of drugs is provided. 
Finally, a section on novel and promising approaches to treat hyperlipidemia are briefly described.

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF) stanowi połowę zdiagnozowanych przypadków niewydolności serca (heart failure – HF) i ma podobne rokowanie w porównaniu z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF). Rozbieżności dotyczą wiedzy i podejścia do leczenia. Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową rozpoznaje się za pomocą następujących kryteriów: objawy kliniczne, zachowana frakcja wyrzutowa (większa niż 50%) oraz oznaki nieprawidłowego wypełnienia lewej komory lub rozkurczowej rozciągliwości lub sztywności lewej komory. Analizy przeprowadzone w celu zbadania skuteczności blokerów receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers – ARB), diuretyków tiazydowych i inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (angiotensin converting enzyme inhibitors – ACEI) w leczeniu HFpEF wykazały umiarkowaną skuteczność, ale bez wyraźnych korzyści. Jak dowiedziono w badaniu DECLARE-TIMI, dapagliflozyna powoduje znaczące – aż o 17% – zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub niewydolności sercowej u chorych na cukrzycę typu 2.

Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) makes up half of diagnosed heart failure (HF) cases and has similar outcomes compared to heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) but a discrepancy in knowledge and approach to treatment. HFpEF is diagnosed using the following criteria: symptoms, preserved ejection fraction (greater than 50%), and evidence of abnormal left ventricular filling or relaxation, or diastolic distensibility or stiffness. Studies conducted to examine the efficacy of angiotensin receptor blockers (ARB), thiazide diuretics, and angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) in the treatment of HFpEF, showed moderate efficacy but no clear benefit. As demonstrated in the DECLARE-TIMI study, dapagliflozin causes a significant reduction in the risk of cardiovascular death by 17% or heart failure in patients with type 2 diabetes.

Pomimo istotnego postępu w zakresie nowych insulin i sposobów ich podawania wciąż duży odsetek chorych na cukrzycę typu 1 nie osiąga dobrej kontroli glikemii. Dlatego też poszukuje się nowych metod zmniejszania stężenia glukozy w tej grupie chorych. W artykule skoncentrowano uwagę na metforminie i nowszych lekach hipoglikemizujących, które są dopuszczone do leczenia cukrzycy typu 2, a obecnie są intensywnie badane jako leki do wykorzystania w cukrzycy typu 1.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, metformina pozostaje lekiem pierwszego wyboru u chorych na cukrzycę typu 2 bez względu na masę ciała. Poza adekwatna kontrolą glikemii i bezpieczeństwem jej wartością dodaną jest pozytywny wpływ na wiele czynników metabolicznych i układ sercowo naczyniowy. Efekt terapeutyczny metforminy jest proporcjonalnie zależny od dawki – im jest ona większa – tym lepszy efekt w odniesieniu do zmniejszenia HbA1c. Stosowanie zbyt małych dawek metforminy nie pozwala na dobre wyrównanie glikemii. Naczelna zasada farmakoterapii metforminą powinna brzmieć: stosujemy maksymalne, tolerowane przez chorego dawki leku. Spośród licznych ograniczeń w stosowaniu metfominy w codziennej praktyce klinicznej istnieją w zasadzie trzy sytuacje, w których stosowanie metforminy jest przeciwwskazane. Celem niniejszego artkułu jest przedstawienie podstawowych zagadnień oraz omówienie ograniczeń i kontrowersji związanych ze stosowaniem metforminy.