Nowe i zarazem drugie zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (European Foundation for the Study of Diabetes – EASD) 2019 dotyczące chorób sercowo-naczyniowych i stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy zawierają wiele istotnych zmian w porównaniu z wcześniejszymi wydanymi w 2013 roku. W artykule przedstawiono aktualne stanowisko, a rekomendacje opatrzono komentarzem odnoszącym się do faktów z badań i doświadczenia klinicznego autorów.
Dział: Diabetologia
Cukrzyca typu 2 to postępująca choroba metaboliczna charakteryzująca się hiperglikemią z powodu oporności na insulinę/niewystarczającej produkcji insuliny. U chorych na cukrzycę dochodzi często do rozwoju powikłań nerkowych. Choroby nerek to bardzo poważny problem zdrowotny – zarówno publiczny, jak i ekonomiczny. Liczba osób, które co roku umierają z powodu choroby nerek, wzrosła w ciągu ostatniej dekady. W pracy przedstawiono wyniki badania CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation), w którym wzięło udział 4401 chorych na cukrzycę typu 2
w wieku > 30 lat. Średni wiek badanych wynosił 63 lata. W przeprowadzonym badaniu wykazano, że chorzy na cukrzycę typu 2 i przewlekłą chorobę nerek, którzy otrzymywali kanagliflozynę, mieli istotnie mniejsze ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego, takiego jak rozwój krańcowej niewydolności nerek, podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy lub zgon z przyczyn nerkowych lub sercowo-naczyniowych niż osoby, które otrzymały placebo.
Schorzenia układu sercowo-naczyniowego przyczyniają się do istotnego skrócenia czasu przeżycia chorych na cukrzycę. U tych pacjentów szczególnie często dochodzi do rozwoju niewydolności serca oraz niewydolności nerek. Najnowsze grupy leków, takie jak analogi GLP-1, a zwłaszcza leki z grupy inhibitorów kotransportera glukozowo-sodowego 2 (sodium-glucose cotransporter-2 – SGLT2), niosą nadzieję na poprawę losu chorych na cukrzycę – zarówno tych, u których rozpoznano już niewydolność serca, ale także u pacjentów będących w grupie podwyższonego ryzyka tych schorzeń. Wyniki badań wskazują również, że korzystne działanie inhibitorów SGLT2 może dotyczyć również chorych z niewydolnością serca, u których cukrzycy nie rozpoznawano. Prowadzone są również badania dotyczące zastosowania tej grupy leków w cukrzycy typu 1.
Metformina to lek stosowany głównie w terapii cukrzycy typu 2 od ponad 60 lat. Aktualnie jako lek uwrażliwiający na działanie insuliny zalecana jest także w innych typach cukrzycy, w tym u osób
z typem 1 cukrzycy, a także w stanie przedcukrzycowym. Ma ona długą historię i bogate perspektywy na przyszłość. Podstawowym działaniem metforminy jest zmniejszanie insulinooporności. Mechanizm działania leku jest wielotorowy i nadal nie do końca poznany. Badania eksperymentalne i kliniczne pokazują, że metformina – poza standardowymi wskazaniami – może być skuteczna również w chorobach nowotworowych, sercowo-naczyniowych, wirusowym zapaleniu wątroby typu C, chorobach demielinizacyjnych czy zespole policystycznych jajników. Niewykluczone, że zostanie pierwszym lekiem przeciwstarzeniowym i przedłużającym życie.
Ostre uszkodzenie nerek kontrastem charakteryzuje się zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej, które występuje w ciągu kilku dni po donaczyniowym podaniu jodowego środka kontrastowego. Mechanizmy patofizjologiczne, poprzez które środki kontrastowe powodują uszkodzenie nerek, nie zostały do końca wyjaśnione. W artykule przedstawiono zasady rozpoznawania i zapobiegania rozwojowi ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek u chorych poddawanych koronarografii lub zabiegom na naczyniach wieńcowych.
Acute kidney damage by contrast is characterized by decreased glomerular filtration, which occurs within a few days after intravascular administration of iodine contrast agent. Pathophysiological mechanisms by which contrast agents cause kidney damage have not been fully explained. The work presents the principles of recognizing and preventing the development of acute post-contrast kidney damage in patients undergoing coronarography or coronary vessels.
Hipoglikemia to zmniejszenie stężenia glukozy we krwi poniżej wartości fizjologicznej. Najczęściej występuje w trakcie leczenia hipoglikemizującego cukrzycy, może jednak towarzyszyć różnym schorzeniom, w których dochodzi do nieadekwatnej sekrecji insuliny przez komórki beta bądź niedoboru hormonów kontrregulacyjnych wydzielanych w chwili wystąpienia hipoglikemii. Różnicowanie przyczyn hipoglikemii stanowi podstawę do podjęcia odpowiednich działań terapeutycznych, które zabezpieczają chorego przed kolejnymi epizodami zmniejszenia stężenia glukozy we krwi oraz przed powikłaniami, jakie niesie ze sobą hipoglikemia.
Hypoglycemia is defined as the decrease of blood glucose level below the physiological level. Hypoglycemic treatment of diabetes is the most common reason of hypoglecemia but it can occur also in other diseases related to inadequate β-cell insulin production or deficiency of counterregulatory hormones secreted as the response to decreasing glucose levels. Differentiation of hypoglycemia causes in the basis to introduce the proper therapeutic action which can prevent patients against subsequent episode and it’s consequences.
Występowanie cukrzycy typu 2 często prowadzi do rozwoju późnych powikłań dotyczących zarówno małych, jak i dużych naczyń krwionośnych. Powikłania makronaczyniowe cukrzycy to powikłania sercowo-naczyniowe. Wielu chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 na skutek rozwoju powikłań makronaczyniowych rozwija niewydolność serca. Aż 40% chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca to chorzy na cukrzycę. Około 20% chorych w wieku powyżej 70 lat cierpiących z powodu niewydolności serca to chorzy na cukrzycę. Widać jasno, że sama obecność cukrzycy kilkukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności serca. Zgodnie z wynikami badania UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), poprawie wyrównania metabolicznego cukrzycy nie towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, w tym niewydolności serca. W przedstawionym artykule przeanalizowano wyniki najnowszych badań dotyczących leczenia cukrzycy nowymi lekami – agonistami GLP-1 i blokerami SGLT-2. Wykazano, że tylko leki z tych dwóch grup prowadzą do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, w tym niewydolności serca. Na tej podstawie zarówno American Diabetes Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD), jak i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) sugerują, że dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka rozwoju niewydolności serca należy stosować inhibitory SGLT-2 lub agonistów GLP-1 po metforminie u chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
The occurrence of type 2 diabetes often leads to the development of late complications affecting both small and large blood vessels. Macrovascular complications of diabetes are simply cardiovascular complications. Many patients with type 2 diabetes develop cardiac failure as a result of developing macrovascular complications. As many as 40% of patients hospitalized for heart failure are diabetic. 20% of patients over 70 years of age suffering from heart failure are diabetic. It is clear that the very presence of diabetes increases the risk of developing heart failure several times. According to the results of the UKPDS study, the improvement in metabolic control of diabetes is not accompanied by a reduction in the risk of developing cardiovascular complications including heart failure. The paper presents the results of the latest research on diabetes treatment with new drugs: GLP-1 agonists and SGLT-2 blockers. It has been shown that only drugs from these two groups lead to a reduction in the risk of developing cardiovascular complications including heart failure. On this basis, ADA / EASD and PTD suggest that inhibitors should be used to reduce cardiovascular risk and risk of developing heart failure. SGLT-2 or GLP-1 agonists after metformin in patients with type 2 diabetes mellitus at high cardiovascular risk.
W październiku 2018 r. opublikowano stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD), które wprowadziło istotne zmiany w zasadach leczenia cukrzycy typu 2. Jednoznacznie zalecono wybór farmakoterapii w zależności od występowania chorób układu krążenia lub przewlekłej choroby nerek, najczęściej rekomendowanymi lekami doustnym do kojarzenia z metforminą stały się inhibitory SGLT-2, zalecono stosowanie agonistów receptora GLP-1 przed rozpoczęciem insulinoterapii, a także wskazano na koszt leczenia jako istotny element, który należy uwzględnić, podejmując decyzje terapeutyczne. Niemniej swoje miejsce w leczeniu cukrzycy zachowały leki tradycyjne, przede wszystkim pochodne sulfonylomocznika. W artykule omówiono ich obecną rolę w terapii cukrzycy typu 2, ze szczególnym uwzględnieniem gliklazydu, najlepiej przebadanego według zasad EBM leku z tej grupy i charakteryzującego się najniższym ryzykiem hipoglikemii.
In October 2018 American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) published their new and updated consensus report on the management of type 2 diabetes. The paper recommends making any therapeutic decisions in type 2 diabetes according to the presence (or absence) of macro- or microvascular complications; SGLT-2 inhibitors have become most often recommended drugs to be added to metformin; GLP-1 receptor agonists should be used before initiation of insulin therapy; and the cost of treatment have become a vital element in decision making in type 2 diabetes therapy. Yet, traditional medications, sulfonylureas in particular, have retained their important position in type 2 diabetes therapy and their role is summarized in this article, with a special reference to gliclazide, a sulfonylurea with the largest body of evidence from prospective randomized trials and characterized with the lowest risk of hypoglycemia in this drug group.
Ogólnopolska Konferencja „Cukrzyca. Od teorii do codziennej praktyki”
na stałe wpisała się w cykl wydarzeń odbywających się regularnie w Katowicach. W pierwszy weekend marca odbyła się jej już VI edycja. Ponad 300 osób,
głównie lekarzy praktyków, dyskutowało na temat cukrzycy i chorób współistniejących. Konferencja odbyła się pod patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i magazynu „Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej. Kardiologia i Diabetologia”, a kierownikiem naukowym konferencji
był prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek
Badania kliniczne oraz zalecenia diabetologiczne potwierdzają, że najlepszą opcją insulinoterapii w cukrzycy typu 1 jest stosowanie insulin analogowych. Jednak w cukrzycy typu 2 w dalszym ciągu istotne miejsce zajmują insuliny ludzkie i to nie tylko ze względu na aspekt ekonomiczny,
ale również przez wzgląd na potrzeby kliniczne poszczególnych pacjentów.
Clinical trials and diabetes guidelines recommend insulin analogues as preferred therapy in type 1 diabetes. Although human insulins still play an important role in type 2 diabetes treatment not only because of lower costs of therapy but also clinical needs in particular clinical settings.
Leczenie cukrzycy musi być nakierowane na profilaktykę jej konsekwencji w postaci późnych powikłań choroby. Obejmuje ono normalizację glikemii, lipemii, ciśnienia tętniczego i masy ciała oraz monitorowanie czynników ryzyka. Istnienie czynnika ryzyka oznacza, że jego obecność wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłania, niekoniecznie jednakże można oczekiwać, że jego korekta przełoży się na ograniczenie częstości zmian. W artykule dokonano przeglądu dostępnych danych pochodzących z badań interwencyjnych i metaanaliz obejmujących to zagadnienie.
Analiza wskazuje, że poza wymienionymi wcześniej elementami terapii, leczenie nakierowane na normalizację glikemii poposiłkowej, stosowanie mikroelementów i suplementacja witamin bez udokumentowanego niedoboru nie mają wpływu na profilaktykę powikłań.
Diabetes management must be focused on prevention of late complications of the disease. It includes normalization of glycemia, lipids, blood pressure, body weight and monitoring of risk factors. Presence of risk factor means that it is connected with higher probability of complication occurrence but it not necessarily means that we can expect that its correction will reduce this probability. In this article the review of available data on this issue, from intervention trials and meta-analysis has been done.
Analysis shows that besides of mentioned above elements of therapy, treatment focused on postprandial glycemia improvement or supplementation of microelements and vitamins, without documented deficiency, has no impact on reduction of diabetic complications.
Cukrzyca stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju miażdżycy, a powikłania naczyniowe prowadzą z kolei do pogorszenia jakości i skrócenia trwania życia. U wielu chorych na cukrzycę stwierdza się współistniejącą hipercholesterolemię, hipertriglicerydemię lub dyslipidemię mieszaną, które również są uznanymi silnymi czynnikami ryzyka progresji miażdżycy. Klinicznym następstwem takiej konstelacji chorób jest gwałtowne przyspieszenie procesu aterogenezy i rozwój powikłań. Spostrzeżenie to doprowadziło do wzmożenia wysiłków nad ograniczeniem umieralności w grupie chorych na cukrzycę poprzez przyjęcie aktywnej postawy lekarzy koncentrującej się na modyfikacji stylu życia i stosowaniu leków hipolipemizujących. Za najważniejszy czynnik ryzyka w aspekcie profilu lipidowego uznano zwiększone stężenie cholesterolu LDL. Redukcję jego stężenia osiąga się najczęściej za pomocą statyn i ezetymibu. Z kolei w terapii hipertriglicerydemii, która może prowadzić do ostrego zapalenia trzustki, a także zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego, wykorzystuje się przede wszystkim fibraty i kwasy omega-3.
W artykule przedstawione zostaną aktualne zalecenia dotyczące wskazań do rozpoczęcia terapii, wyniki dużych badań klinicznych związanych z leczeniem hipolipemizującym w populacji chorych na cukrzycę typu 2, a także wskazówki dotyczące dawkowania leków i spodziewanego efektu klinicznego. W ostatniej części wskazane będą dwie najbardziej obiecujące substancje, które być może w niedalekiej przyszłości dołączą do zestawu leków stosowanych w hiperlipidemiach.
Diabetes is a disease that accelerates atherosclerosis, which in turn leads to vascular complications that shorten life span and reduce the quality of life. Many patients with diabetes suffer from concomitant hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia or mixed dyslipidemia, which are also well-known risk factors of atherosclerosis. As a consequence of the coexistence of those two conditions acceleration in atherogenesis and a rise in cardiovascular complications rates are seen. This clinical observation has led clinicians to a proactive approach in the treatment of hyperlipidemias in diabetic patients, which includes therapeutic lifestyle change and the use of lipid lowering drugs. LDL cholesterol has been found as a main target for the treatment of lipid disorders. Its reduction is achieved primarily by statin and ezetimibe therapy. Hypertriglyceridemia, which is responsible for acute pancreatitis and less prominent elevation of cardiovascular risk, is dealt with using fibrates and omega-3 fatty acids.
This article includes indications and therapeutic thresholds in the hyperlipidemic patients with diabetes, which are based on clinical guidelines and results of large-scale clinical trials that included diabetic participants. Additionally, a description of lipid lowering potential of drugs is provided.
Finally, a section on novel and promising approaches to treat hyperlipidemia are briefly described.