Dział: Diabetologia

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana jest z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD) oraz cukrzycą typu 2 (T2D), które należą do najczęściej współistniejących zaburzeń metabolicznych i tworzą klinicznie istotną, dwukierunkową zależność. Dane epidemiologiczne wskazują, że MASLD występuje u ok. 65% chorych na cukrzycę typu 2. Współistnienie MASLD w tej grupie chorych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem progresji choroby wątroby, w szczególności rozwoju stłuszczeniowego zapalenia wątroby (MASH) oraz włóknienia, a także z większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Aktualne wytyczne podkreślają konieczność aktywnego wykrywania MASLD u chorych na T2D z zastosowaniem podejścia etapowego, opartego na nieinwazyjnych wskaźnikach ryzyka włóknienia i ich dalszej weryfikacji metodami obrazowymi. Kwas ursodeoksycholowy (UDCA), hydrofilowy kwas żółciowy o udokumentowanym działaniu cytoprotekcyjnym i antyoksydacyjnym, charakteryzuje się dobrze poznanym profilem bezpieczeństwa. Jego zastosowanie u chorych na MASLD i T2D pozostaje jednak przedmiotem dyskusji. Celem niniejszej pracy jest omówienie wspólnych mechanizmów patofizjologicznych MASLD i T2D, ze szczególnym uwzględnieniem roli kwasów żółciowych oraz analiza dostępnych danych dotyczących UDCA jako potencjalnej terapii wspomagającej.

Agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1 RA) stanowią klasę nowoczesnych leków inkretynowych szeroko stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2 oraz choroby otyłościowej. W ostatnich latach obserwuje się narastające zainteresowanie możliwością ich wykorzystania jako terapii uzupełniającej u osób z cukrzycą typu 1 (T1D), szczególnie w populacji pacjentów z otyłością, dużym dobowym zapotrzebowaniem na insulinę oraz cechami insulinooporności. Dostępne dane z randomizowanych badań klinicznych, obserwacyjnych oraz metaanaliz wskazują, że zastosowanie agonistów receptora GLP-1 w T1D może prowadzić do poprawy wyrównania glikemii, korzystnej redukcji nadmiernej masy ciała oraz zmniejszenia dobowej dawki insuliny. Jednocześnie jednak terapia ta może potencjalnie wiązać się ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii oraz epizodów hiperglikemii z ketozą lub cukrzycową kwasicą ketonową, zwłaszcza w przypadku znaczącej redukcji dawek insuliny. Celem niniejszej pracy poglądowej jest omówienie mechanizmów działania agonistów receptora GLP-1, dostępnych danych klinicznych dotyczących ich skuteczności i bezpieczeństwa w T1D, aktualnych rekomendacji towarzystw naukowych oraz praktycznych aspektów terapii.

Choroba otyłościowa jest chorobą przewlekłą, ze skłonnością do nawrotów. W strategii terapii choroby należy uwzględnić długofalowe postępowanie. W etapach leczenia początkowo zwykle zaczyna się od najsilniejszego leku, jak leki inkretynowe: analog GLP – semaglutyd oraz podwójny agonista GLP-1/GIP – tirzepatyd. Po etapie redukcji masy ciała następuje etap stabilizacji – utrzymania zredukowanej masy ciała, a w kolejnym etapie to nieustanna walka z powstrzymaniem nawrotu choroby. Na etapie stabilizacji chorzy z otyłością mogą paradoksalnie odczuwać słabsze działanie stosowanej farmakoterapii. Na tym etapie często zaczynają odczuwać zwieszoną potrzebę jedzenia pod wpływem emocji. W takiej sytuacji należy zastosować terapię skojarzoną. Idealnym duetem jest zastosowanie leków, których mechanizm działania wzajemnie się uzupełnia, jak np. analog GLP-1 lub silniejszy, podwójny GLP-1/GIP w połączeniu z preparatem działającym ośrodkowo – naltrekson + bupropion. Zaletą tego duetu jest bezpieczeństwo i skuteczność zastosowanej farmakoterapii. Niestety, dotychczas przeprowadzono niewiele dużych badań randomizowanych z terapią skojarzoną. W zaleceniach podkreśla się jednak możliwość politerapii w sytuacji, gdy jeden lek to za mało.

Hiperglikemia w cukrzycy typu 2 (T2D) obejmuje zarówno złożoną komponentę glikemii na czczo (FPG), jak i poposiłkowej (PPG), co może tłumaczyć, że monoterapia niejednokrotnie nie wystarcza do osiągnięcia celów leczenia. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2025 r. farmakoterapia powinna łączyć skuteczną redukcję wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) z profilem bezpieczeństwa, neutralnością lub korzyścią w redukcji masy ciała, niskim ryzykiem hipoglikemii oraz uwzględniać preferencje pacjenta i organizację opieki nad nim. Stąd preparat złożony łączący stałą proporcję insuliny bazowej i agonisty receptora GLP-1 zostały wyraźnie wskazane jako jedna z preferowanych strategii intensyfikacji leczenia, gdy konieczne jest równoczesne obniżenie FPG i PPG lub gdy dotychczasowa terapia insuliną bazalną jest niewystarczająca. Preparat ten może być również pierwszą terapią iniekcyjną. Wytyczne PTD 2025 podkreślają personalizację terapii przeciwcukrzycowej z uwzględnieniem redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego i minimalizacji ryzyka hipoglikemii jako filarów decyzji terapeutycznych. 

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększoną częstość występowania zaburzeń funkcji tarczycy u pacjentów z cukrzycą typu 2 i odwrotnie – u pacjentów z chorobami tarczycy częściej rozpoznawane są zaburzenia tolerancji węglowodanów. Związek ten nie jest przypadkowy: hormony tarczycy odgrywają istotną rolę w regulacji gospodarki węglowodanowej zarówno poprzez wpływ na komórki β trzustki, jak i metabolizm glukozy. Niniejsza praca omawia wpływ hormonów tarczycy na homeostazę glukozy, a także przedstawia związek między chorobami tarczycy a cukrzycą typu 2 i dane dotyczące wpływu leków przeciwhiperglikemicznych na budowę i funkcję tarczycy.

Odpowiednio wcześnie wprowadzona zindywidualizowana farmakoterapia cukrzycy typu 2 stanowi kluczowy element pozwalający na uzyskanie efektywnego procesu leczenia. W ostatnich latach empagliflozyna, należąca do inhibitorów SGLT-2, stała się ważną składową w leczeniu zarówno cukrzycy typu 2, jak i niewydolności serca oraz przewlekłej choroby nerek, niezależnie od obecności cukrzycy. Analizowane badania kliniczne potwierdzają ochronne działanie empagliflozyny wobec układu sercowo-naczyniowego oraz nerek, a wczesne uwzględnienie jej w schemacie leczenia przekłada się na skuteczną kontrolę cukrzycy oraz spowolnienie rozwoju i progresji powikłań i chorób towarzyszących wraz z poprawą jakości życia chorych. Korzyści sercowo-naczyniowo-nerkowe flozyn bezpośrednio przyczyniły się do aktualizacji wytycznych towarzystw naukowych. Niestety, wdrażanie leczenia empagliflozyną wciąż nie jest powszechne. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie korzyści wynikających z wczesnego rozpoczęcia leczenia empagliflozyną.

W ciągu ostatnich 20 lat byliśmy świadkami dynamicznego rozwoju technologii medycznych wykorzystywanych w diabetologii. Systemy automatycznego podawania insuliny (automated insulin delivery, AID) przez pompy pracujące w trybie hybrydowej lub zaawansowanej hybrydowej pętli zamkniętej ([advanced] hybrid closed loop, [A]HCL), poprzez częściowo autonomiczne dawkowanie insuliny, umożliwiają znaczną poprawę kontroli metabolicznej cukrzycy, zapobiegając niedocukrzeniom i skracając czas spędzony w hiperglikemii. W artykule omówiono perspektywę historyczną systemów AID, aktualnie dostępne na rynku rozwiązania wraz z ich charakterystyką oraz kierunki dalszego rozwoju tej technologii.

Pomimo wprowadzenia nowych terapii i poprawy leczenia oraz monitorowania cukrzycy powikłania naczyniowe obniżają jakość życia chorych i przyczyniają się do zwiększenia śmiertelności w tej populacji. Współczesne badania wskazują na kluczową rolę uszkodzenia warstwy glikokaliksu w rozwoju tych powikłań. Przywrócenie jego struktury i właściwych funkcji, takich jak utrzymywanie odpowiedniej przepuszczalności ściany naczynia, funkcji przeciwzakrzepowej oraz przeciwzapalnej, może mieć istotne znaczenie kliniczne w zapobieganiu i terapii mikro- i makroangiopatii cukrzycowej. Poszukiwane są leki, które mogą wspomóc terapię chorych oraz ochronę przed powikłaniami naczyniowymi poprzez wpływ na śródbłonek i modulację reakcji zapalnej. Jednym z nich jest obecny na naszym rynku sulodeksyd.