Kanagliflozyna w nefro-i kardioprotekcji u pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek

Postępowanie z pacjentami z cukrzycą typu 2 (T2D) i uszkodzeniem nerek stało się w ostatnim czasie przedmiotem wielu wytycznych, do których zaliczyć należy przede wszystkim dokumenty ADA, ADA/EASD, ADA/KDIGO oraz PTD [1–4]. Szczegółowo omówiono w nich zarówno zasady wczesnego wykrywania, jak i leczenia na poszczególnych etapach choroby (przy czym warto podkreślić, że uszkodzenie nerek u pacjenta z cukrzycą nie jest tożsame z cukrzycową chorobą nerek, a sprawę dodatkowo komplikuje scenariusz cukrzycowej choroby nerek bez albuminurii). W niniejszym opracowaniu chcielibyśmy bardziej szczegółowo skupić się na wybranych aspektach terapii, a mianowicie na skuteczności w nefroprotekcji dwóch klas leków antyhiperglikemicznych: inhibitorów kotransportera sodowo-protonowego typu 2 (SGLT2i, flozyny) i agonistów receptora dla GLP1 (GLP1RA) oraz leku będącego jedynym reprezentantem nowej klasy niesteroidowych inhibitorów receptora dla mineralokortykosteroidów (MRA) – finerenonu. Z uwagi na doskonałe opisanie i ujęcie w algorytmy zasad doboru leków w zapobieganiu i leczeniu przewlekłej choroby nerek (PChN) w cukrzycy pominiemy natomiast treść wymienionych powyżej wytycznych.
Zanim przejdziemy do omówienia skuteczności wspomnianych grup leków w hamowaniu progresji PChN, pragniemy przypomnieć, że wraz z ich wprowadzeniem do terapii i stopniowym upowszechnianiem nie uległy unieważnieniu trzy podstawowe strategie zapobiegania i leczenia chorób nerek w cukrzycy, jakimi są optymalne wyrównanie metaboliczne choroby podstawowej, skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego z osiąganiem i utrzymaniem zakładanych celów terapeutycznych oraz preferowane stosowanie leków blokujących oś renina-angiotensyna-aldosteron u pacjentów z nadciśnieniem i albuminurią. Metody te pozostają niezmiennym kanonem terapii i leki, którym poświęcamy ten przegląd, były zwykle stosowane u pacjentów kontynuujących inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi) lub blokery receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB, sartany) [5]. 

Kanagliflozyna w hamowaniu progresji PChN u pacjentów z T2D

Badanie CANVAS, w którym pacjentów z cukrzycą, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i dość dobrze zachowaną czynnością nerek (średnia wartość eGFR 76,7 ± 20,3 ml/min/1,73 m2) randomizowano do leczenia placebo lub kanagliflozyną, również uwzględniało ocenę nerkowych punktów końcowych [zdefiniowanych bardzo podobnie: jako progresja UACR, spadek wyjściowego eGFR o co najmniej 40%, konieczność rozpoczęcia terapii nerkozastępczej (dializy lub przeszczepienia nerki) albo zgon z przyczyn nerkowych]. Także w tym przypadku zaobserwowano jednoznaczne korzyści w zakresie zwolnienia tempa przyrostu albuminurii oraz pozostałych punktów końcowych (sposób publikacji danych w „New England Journal of Medicine” nie pozwala jednak ocenić, na ile zredukowane zostało samo ryzyko spadku eGFR o co najmniej 40%) [6]. Kanagliflozyna jest pierwszym lekiem z grupy SGLT2i, który przebadano pod względem wpływu na nerki w cukrzycy, definiując zdarzenia nerkowe jako pierwszorzędowe punkty końcowe. Stało się tak w badaniu CREDENCE, w którym udział wzięli pacjenci z cukrzycą i istotnie obniżoną wartością eGFR (średnio 56 ml/min/1,73 m2, a więc PChN w stadium co najmniej 3a); UACR wynosił średnio pr...