Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

1 września 2021

NR 27 (Sierpień 2021)

Nowe podejście do leczenia łagodnego i umiarkowanego stadium retinopatii cukrzycowej według ekspertów Polskiego Towarzystwa Okulistycznego

0 86

Jednym z wielu powikłań cukrzycy jest retinopatia cukrzycowa, która jest główną przyczyną nowo występującej całkowitej utraty wzroku u osób pomiędzy 20. a 74. rokiem życia w krajach bardzo wysoko rozwiniętych. Po 10 latach trwania cukrzycy retinopatia rozwija się u niemal wszystkich pacjentów z cukrzycą typu I i u 60% pacjentów z cukrzycą typu II. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, istnieją wskazania do włączenia sulodeksydu do doustnej farmakoterapii łagodnej i średniozaawansowanej retinopatii cukrzycowej. Wykazano korzystny wpływ tego glikozaminoglikanu na szczelność bariery krew–siatkówka oraz grubość warstwy glikokaliksu na śródbłonku drobnych naczyń siatkówki. Badania retrospektywne wskazują ponadto na poprawę w zakresie ostrości wzroku i ilości wysięków twardych dostrzeganych podczas badania oftalmoskopowego.

Cukrzyca stanowi grupę chorób związanych z nieprawidłowym metabolizmem glukozy. Kluczowym zaburzeniem, które łączy te jednostki chorobowe, jest nieprawidłowy, zbyt wysoki poziom cukru we krwi. Przyczyny tego stanu mogą być różne, ale najczęściej mamy do czynienia z opornością na insulinę (cukrzyca typu II) oraz z niedoborem endogennej insuliny (cukrzyca typu I). Problem ten dotyczy co 11 mieszkańca naszego kraju, przy czym mowa tutaj o pacjentach, u których postawiono diagnozę cukrzycy, a nie należy zapominać o istnieniu osób ze stanem przedcukrzycowym lub niezdiagnozowanych. Hiperglikemia prowadzi do rozwoju powikłań dotykających takie narządy jak układ sercowo-naczyniowy, nerki, układ nerwowy oraz narząd wzroku. W związku z tym leczenie powikłań cukrzycy stanowi domenę lekarzy różnych specjalności, w tym między innymi specjalistów chorób oczu.
W przebiegu retinopatii cukrzycowej będącej następstwem cukrzycy, którego leczeniem zajmują się głównie okuliści, wyróżnia się kilka stadiów. Zróżnicowane są także metody leczenia, charakterystyczne dla danego etapu choroby. Grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Okulistycznego wydała zalecenia odnośnie do stosowania sulodeksydu w farmakoterapii retinopatii cukrzycowej w stadium łagodnym i umiarkowanym tej jednostki chorobowej.

POLECAMY

Retinopatia cukrzycowa na tle innych chorób siatkówki

Siatkówka jest wyjątkową tkanką w organizmie człowieka zdolną do odbioru bodźców wizualnych i ich zamiany na impulsy elektryczne, które mogą być następnie przekazane do mózgu i stać się podstawą percepcji wzrokowej. 
Retinopatie, czyli choroby siatkówki, pojawiają się w wyniku rozmaitych czynników etiologicznych. Do tej grupy chorób narządu wzroku zaliczymy jednostki wywołane przez mutacje genetyczne, czynniki infekcyjne (takie jak wirusy, bakterie, pierwotniaki, grzyby czy nawet nicienie), substancje toksyczne, reakcje autoimmunologiczne (np. w chorobie Behçeta) oraz wiele innych. Różnią się one między sobą pod wieloma względami, choćby obrazem siatkówki w badaniu biomikroskopowym i rokowaniem co do upośledzenia widzenia.
Retinopatia cukrzycowa jest chorobą siatkówki będącą następstwem choroby ogólnoustrojowej, jaką jest cukrzyca. W krajach bardzo wysoko rozwiniętych ta jednostka chorobowa jest główną przyczyną nowo występującej całkowitej utraty wzroku u osób pomiędzy 20. a 74. rokiem życia. Szacuje się, że po 10 latach trwania choroby podstawowej retinopatia cukrzycowa rozwinie się u niemal wszystkich pacjentów z cukrzycą typu I oraz u 60% pacjentów z cukrzycą typu II [4].
Nieprawidłowe poziomy glikemii są bardzo dotkliwe dla drobnych naczyń siatkówki, toteż podstawowy poznany patomechanizm, który stoi za uszkodzeniem siatkówki w retinopatii cukrzycowej, polega na zmianach mikroangiopatycznych. Zaburzenia dotyczące anatomii i funkcji drobnych naczyń siatkówki są określane mianem śródsiatkówkowych nieprawidłowości drobnonaczyniowych (intraretinal microvascular abnormalities – IRMA). Wśród IRMA wylicza się m.in. powstawanie mikrotętniaków, powiększenie kapilar, teleangiektazje. Nieprawidłowe naczynia mają tendencję do przeciekania, a więc pomiędzy warstwami siatkówki pojawia się płyn, który uniemożliwia tej tkance prawidłowe pełnienie swojej funkcji. Dochodzi również do zaburzeń perfuzji, co prowadzi do niedostatecznego zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze, a w rezultacie objawia się neowaskularyzacją [11]. Powstawanie nowych, nieprawidłowych naczyń jest zgubne w skutkach, między innymi dlatego, że zwiększa ryzyko powstawania krwotoków w obrębie siatkówki oraz do komory ciała szklistego. Opisane zmiany w nieleczonej retinopatii cukrzycowej mogą ostatecznie prowadzić do powstawania blizn i odwarstwień siatkówki, czyli stwarzają zagrożenie całkowitej utraty widzenia.

Czynniki ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej

Poznano różne czynniki ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej. Za najważniejszy z nich uważa się obecnie czas trwania cukrzycy [1]. Oczywiście nie bez znaczenia jest również niewyrównanie metaboliczne i skrajne wahania glikemii. Wykazano, że u pacjentów z cukrzycą typu 1 unormowanie glikemii zmniejsza ryzyko rozwoju i progresji choroby siatkówki, podczas gdy u pacjentów z cukrzycą typu 2 obniża ono częstość powstawania mikroangiopatii – zwłaszcza przy obniżeniu HbA1c o 1 g%. Uważa się natomiast, że wzrost HbA1c o 1 g% zwiększa ryzyko retinopatii o 22%. Za optymalny poziom przyjęto HbA1c ≤ 7 g%.
Poza hiperglikemią wykazano korelację progresji retinopatii cukrzycowej oraz nieunormowanego ciśnienia tętniczego i dyslipidemii. Wzrost ciśnienia skurczowego o wartość 10 mmHg zwiększa ryzyko retinopatii cukrzycowej o 3–20%, podczas gdy rozkurczowego o tę samą wartość – o 2–30% [5].
Ponadto utrzymywanie ciśnienia tętniczego na poziomie ≤ 140/70 mmHg okazuje się mieć istotne znaczenie w zmniejszeniu częstości występowania cukrzycowego obrzęku plamki [6].
Dodatkowymi czynnikami rozwoju są także współistniejąca choroba nerek lub stany po operacji zaćmy lub przeszczepie nerki lub nerki i trzustki. Okresami życia, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej, są okres dojrzewania oraz ciąża. Należy również wspomnieć, że czynnikiem opóźniającym progresję retinopatii cukrzycowej jest zmiana stylu życia rozumiana jako wprowadzenie zdrowej, zbilansowanej diety oraz ograniczenie stosowania używek takich jak alkohol i papierosy.

Stadia retinopatii cukrzycowej i występujące w nich objawy

W przebiegu retinopatii cukrzycowej za charakterystyczny punkt odcięcia, który niestety zwiastuje coraz poważniejsze rokowanie co do jej dalszego rozwoju, uznaje się rozpoczęcie neowaskularyzacji. Wyróżniamy zatem retinopatię cukrzycową przedproliferacyjną oraz proliferacyjną, czyli taką, w której dochodzi do powstawania nowych, nieprawidłowych naczyń krwionośnych. Następnie retinopatię nieproliferacyjną dzieli się na stadia łagodne, średniozaawansowane, ciężkie i bardzo ciężkie, a proliferacyjną na stadium wczesne i stadium zaawansowane [9]. Każdemu z tych etapów choroby przypisuje się objawy oftalmoskopowe, które w nim występują. Istnieje więcej klasyfikacji retinopatii cukrzycowej różniących się od siebie nieznacznie.
Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna łagodna charakteryzuje się obecnością mikrotętniaków.

  • Mikroaneuryzmaty. Mikroaneuryzmaty, inaczej mikrotętniaki, są jedną z wcześniej pojawiających się zmian możliwych do zaobserwowania podczas badania dna oka. Czyni je to bardzo ważnym objawem mogącym prowadzić do wczesnego wykrycia tej choroby siatkówki i wdrożenia odpowiedniego leczenia, zanim dojdzie do progresji zmian. Mikrotętniaki widzimy jako okrągłe zmiany o wielkości 25–100 µm [10], które wyłaniają się ze ścian naczyń krwionośnych. Mogą być one otoczone żółtawą obwódką, która jest wynikiem przecieku przez ściany naczyń. Same mikroaneuryzmaty nie wiążą się z żadnymi objawami podmiotowymi ze strony narządu wzroku.
1. Mikroaneuryzmaty
This image was originally published in the Retina Image Bank® website. 
By Henry J. Kaplan, MD. University of Louisville. Co-author(s): Niloofar Piri, MD, University of Louisville. NPDR. Retina Image Bank. 2013; 5345. © the American Society of Retina Specialists.

Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna średniozaawansowana – do mikrotętniaków dołączają się wysięki twarde oraz wybroczyny śródsiatkówkowe. Zdarza się, że w tym stadium pojawiają się nieliczne kłębki waty.

  • Wysięki twarde – wysięki twarde to zmiany widoczne na dnie oka powstające w wyniku przesączających się przez naczynia krwionośne lipoprotein. Przeciek jest następnie resorbowany, ale resztki lipidów osadzają się na zewnętrznej warstwie splotowatej. Wysięki twarde mogą pojawiać się w różnej ilości, od nielicznych ognisk do zlewnych skupisk. Mogą również pośrednio wskazywać na umiejscowienie przeciekających naczyń, przybierając wokół nich formę pierścienia.
2. Wysięki twarde
This image was originally published in the Retina Image Bank® website. 
By Gerardo Garcia-Aguirre, MD. Asociacion para Evitar la Ceguera en Mexico. Abundant Hard Exudates - Diabetic Macular Edema. Retina Image Bank. 2013; 10892. © the American Society of Retina Specialists.
  • Krwotoczki śródsiatkówkowe – drobne, okrągłe krwotoki przypominają mikrotętniaki i często są wynikiem ich pęknięcia. Wynaczyniona krew znajduje się zazwyczaj w warstwie splotowatej zewnętrznej lub warstwie jądrowej wewnętrznej siatkówki. W retinopatii cukrzycowej mogą również występować krwotoczki płomykowate, które swój kształt zawdzięczają położeniu w bardziej zewnętrznych warstwach włókien nerwowych.
  • Kłębki waty – związane z cukrzycą niedokrwienie siatkówki dotyka między innymi występujące w niej komórki nerwowe. Zaburzenie funkcji neuronów wiąże się ze spowolnieniem przepływu aksoplazmy. Zjawisko to jest możliwe do zaobserwowania podczas badania fundoskopowego. Na siatkówce pojawiają się ogniska jasnych, „puchatych” zmian, które otrzymały wdzięczną nazwę „kłębków waty”.
3. Kłębki waty
This image was originally published in the Retina Image Bank® website. 
By Homayoun Tabandeh, MD. Retina Vitreous Associates. Cotton Wool Spots. Retina Image Bank. 2014; 14656. © the American Society of Retina Specialists.
4. Angiografia fluoresceinowa – najjaśniejsze miejsca odpowiadają przeciekom z nieprawidłowych naczyń
This image was originally published in the Retina Image Bank® website. 
By Manish Nagpal, MD, FRCS (UK), FASRS, Retina Foundation. Co-author(s): Gayathri Mohan, Retina Foundation. Fluorescein Angiography Revealing Neovascularization in Lasered PDR. Retina Image Bank. 2020; 57063. 
© the American Society of Retina Specialists.
5. Krwotok do komory ciała szklistego
This image was originally published in the Retina Image Bank® website. By Homayoun Tabandeh, MD. Retina Vitreous Associates. Boat-Shaped Hemorrhage. Retina Image Bank. 2012; 14642. © the American 
6. Obrzęk plamki
This image was originally published in the Retina Image Bank® website. 
By Theodore Leng, MD, MS. Byers Eye Institute at Stanford University School of Medicine. Diabetic Macular Edema. Retina Image Bank. 2017; 27451. © the American Society of Retina Specialists.

W retinopatii cukrzycowej nieproliferacyjnej ciężkiej i bardzo ciężkiej obserwujemy narastającą liczbę krwotoczków, przewężeń żył siatkówki oraz zmian określanych jako śródsiatkówkowe nieprawidłowości drobnonaczyniowe (IRMA). W stadium proliferacyjnym w związku z pojawieniem się nowotwórstwa naczyń do objawów dołączają neowaskularyzacja na siatkówce i tarczy nerwu wzrokowego, krwawienia przedsiatkówkowe, krwotoki do komory ciała szklistego, a niekiedy także odwarstwienie siatkówki będące najpoważniejszym powikłaniem mogącym doprowadzić do trwałej utraty widzenia w oku, w którym wystąpi. Objawem, który posiada swoją niezależną klasyfikację, ale o którym należy wspomnieć, jest obrzęk plamki. Wynika on z obecności nieprawidłowych, przeciekających naczyń w tylnym biegunie gałki ocznej. Jest stanem powodującym istotne pogorszenie ostrości wzroku. 
Przedstawiony przegląd oczywiście nie wyczerpuje listy objawów, a jedynie przybliża zagadnienie diagnostyki fundoskopowej retinopatii cukrzycowej oraz odzwierciedla przebieg tej choroby.

Kiedy pacjent z cukrzycą powinien być zbadany przez okulistę?

W przypadku rozpoznania u pacjenta cukrzycy typu 2 powinniśmy wydać skierowanie na badanie okulistyczne w chwili postawienia diagnozy. Gdy mamy do czynienia z cukrzycą typu 1, pacjent powinien zostać skierowany do poradni okulistycznej w ciągu pierwszych 5 lat od wystąpienia tej choroby. Wyjątkiem od tej reguły są pacjenci w okresie pokwitania, którym zalecamy badanie okulistyczne również w momencie rozpoznania [1].
Kontrolując pacjenta chorującego na cukrzycę, nie zapominajmy o konieczności okresowych badań okulistycznych zgodnie ze schematem rekomendowanym przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne:

  • u pacjenta bez cech retinopatii – badanie okulistyczne co 1–2 lata,
  • u pacjenta z retinopatią nieproliferacyjną łagodną do umiarkowanej – badanie okulistyczne co 6–12 miesięcy,
  • u pacjenta z retinopatią nieproliferacyjną ciężką – badanie okulistyczne co 3–6 miesięcy,
  • u pacjenta z retinopatią proliferacyjną – skierowanie do poradni okulistycznej wykonującej laseroterapię siatkówki [1].

Wyżej wspomniane wytyczne również podkreślają wyjątkową sytuację pacjentek planujących ciążę, które powinny zostać zbadane przez okulistę przed zajściem w ciążę, lub w niej będących, które należy kontrolować okulistycznie co 1–3 miesicy. Inną szczególną sytuacją są pacjenci niewyrównani metabolicznie, z nadciśnieniem lub z proteinurią, którzy powinni być kierowani do okulisty co 1–6 miesięcy [1].

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Badania wykazały istotne znaczenie doustnych farmakoterapeutyków w opóźnieniu progresji retinopatii cukrzycowej. Część z tych substancji jest powszechnie stosowana u pacjentów z zespołem metabolicznym. Niezależnie od tego, jaki wpływ mają na zaburzenia ogólnoustrojowe, takie jak: dyslipidemia, stan zapalny, wzmożona angiogeneza czy hiperglikemia, obserwuje się ich korzystne działanie w zakresie objawów okulistycznych u pacjentów z retinopatią cukrzycową.

Sulodeksyd

Obecnie Polskie Towarzystwo Okulistyczne zaleca farmakoterapię sulodeksydem w łagodnej i średniozaawansowanej retinopatii cukrzycowej w dawce 250 mg doustnie 2 razy na dobę między posiłkami jako terapię uzupełniającą pozostałe metody leczenia. 
Sulodeksyd jest mieszaniną siarczanu heparanu i siarczanu dermatanu w proporcjach 4:1. Wykazuje on zdolność do hamowania aktywowanego czynnika X, inhibicję adhezji płytek oraz aktywację układu fibrynolitycznego, a także obniżenie stężenia fibrynogenu w osoczu krwi. Dzięki temu odznacza się silnym działaniem przeciwzakrzepowym zarówno w naczyniach tętniczych, jak i żylnych. Aktywując lipazę lipoproteinową, ma ponadto zdolność do normalizacji lipidemii. Niektóre badania wskazują również na działanie przeciwzapalne i przeciwangiogenne sulodeksydu.
Korzystny wpływ tego glikozaminoglikanu wiąże się z zapewnieniem szczelności bariery krew–siatkówka. Bariera ta jest zależna od prawidłowego funkcjonowania śródbłonka drobnych naczyń siatkówki. W przebiegu niewyrównanej hiperglikemii błona podstawna ulega pogrubieniu, a perycyty, mające zdolnoś...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy