Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

1 marca 2021

NR 25 (Luty 2021)

Czy systematyczne zażywanie witaminy D zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2?

97

Cukrzyca typu 2 to epidemia XXI wieku. Liczba chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej – zarówno na świecie, jak i w Polsce – rośnie w dużym tempie. Czynnikiem poprzedzającym rozwój cukrzycy jest stan przedcukrzycowy. Ryzyko rozwoju cukrzycy u chorych ze stanem przedcukrzycowym jest bardzo duże. Sugeruje się, że wśród czynników, które mogą zwolnić tempo rozwoju cukrzycy, wymienia się stosowanie witaminy D. W artykule przedstawiono podsumowanie najnowszych doniesień na ten temat. W chwili obecnej nie można dać jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy stosowanie witaminy spowalnia proces przejścia stanu przedcukrzycowego w cukrzycę. Oczekujemy na pełną publikację badania DPVD i wyników metaanaliz danych poszczególnych uczestników. Nawet jeśli zmniejszenie ryzyka przy suplementacji witaminą D może wydawać się stosunkowo niewielkie, w przypadku stosowania w rosnącej populacji osób w stanie przedcukrzycowym może mieć poważne konsekwencje dla zdrowia publicznego.

Cukrzyca typu 2 to epidemia XXI wieku. Liczba chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej – zarówno na świecie, jak i w Polsce – rośnie w dużym tempie. Według Międzynarodowej Federacji ds. Cukrzycy (International Diabetes Federation – IDF) w 2045 r. liczba osób cierpiących z powodu cukrzycy na świecie wzrośnie do 700 milionów. W przebiegu cukrzycy dochodzi do rozwoju przewlekłych późnych powikłań dotyczących małych i dużych naczyń krwionośnych. Obecność przewlekłych późnych powikłań cukrzycy wiąże się ze znacznym pogorszeniem jakości życia oraz istotnym skróceniem czasu przeżycia, dlatego tak istotne jest wczesne wykrywanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz intensywne leczenie.
Istnieje wiele głównych czynników ryzyka cukrzycy typu 2. Wśród nich rozróżniamy czynniki genetyczne i środowiskowe. Wśród czynników środowiskowych wymienić należy otyłość, brak ruchu i siedzący tryb życia, spożywanie diety „zachodniej”, wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu i starzenie się. 
Czynnikiem poprzedzającym rozwój cukrzycy jest stan przedcukrzycowy. Stan przedcukrzycowy to stan zdrowia, w którym poziom cukru we krwi jest wyższy niż normalnie, ale nie jest jeszcze wystarczająco wysoki, aby można go było zdiagnozować jako cukrzycę typu 2. Około 5 mln dorosłych Polaków ma stan przedcukrzycowy. Spośród osób ze stanem przedcukrzycowym ponad 84% nie wie, że go ma. Stan przedcukrzycowy zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, chorób serca i udaru. Można mieć stan przedcukrzycowy przez lata, ale nie mieć żadnych wyraźnych objawów, więc często pozostaje niewykryty, dopóki nie pojawią się poważne problemy zdrowotne, takie jak cukrzyca typu 2. U osoby ze stanem przedcukrzycowym niewielka utrata wagi w przypadku nadwagi i regularna aktywność fizyczna może zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

POLECAMY

Witamina D a cukrzyca 

Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się upośledzeniem funkcji komórek β trzustki, insulinoopornością i ogólnoustrojowym stanem zapalnym. Istnieją dowody na to, że witamina D moduluje te mechanizmy. W badaniach in vitro i in vivo wykazano, że niedobór witaminy D upośledza wydzielanie insuliny przez komórki β po pobudzeniu glukozą. Suplementacja witaminy D przywraca wydzielanie insuliny. Witamina D ma bezpośredni wpływ na czynność limfocytów B – po związaniu z receptorem witaminy D na powierzchni limfocytów B krążącej aktywnej postaci 1,25-dihydroksywitaminy D [1,25(OH)2D]. Aktywacja witaminy D może zachodzić w komórce β przez enzym 25-hydroksywitaminy D-1a-hydroksylazę. Wydaje się, że regulacja wydzielania insuliny przez witaminę D jest niezależna od stężenia wapnia. Witamina D może wydłużać przeżycie komórek β. W niektórych badaniach wykazano związek między stężeniem 25(OH)D we krwi a wydzielaniem insuliny. Wydaje się, że 1,25(OH)2D bezpośrednio zwiększa wrażliwość na insulinę poprzez pobudzenie ekspresji receptorów insuliny poprzez wiązanie się z promotorem genu ludzkiego receptora insuliny lub poprzez aktywację receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów. Witamina D może również pośrednio wpływać na wrażliwość na insulinę poprzez regulację homeostazy wapnia. Hipowitaminoza D prowadzi również do podwyższenia stężenia parathormonu, co wiąże się ze zwiększoną insulinoopornością. Witamina D może również poprawiać wrażliwość na insulinę poprzez wpływ na układ renina–angiotensyna–aldosteron.
U chorych na cukrzycę cały czas toczy się ogólnoustrojowy proces zapalny wywoływany przez cytokiny prozapalne. Witamina D może łagodzić skutki wpływu toczącego się stanu zapalnego. 1,25(OH)2D poprawia wrażliwość na insulinę i chroni przed apoptozą indukowaną przez cytokiny. Innym potencjalnym szlakiem przeciwapoptotycznego działania 1,25(OH)2D na komórki β jest przeciwdziałanie ekspresji Fas wywołanej przez cytokiny. W obserwacyjnych badaniach przeprowadzonych na ludziach niski poziom witaminy D był powiązany z podwyższonym stężeniem markerów zapalenia ogólnoustrojowego w niektórych, ale nie we wszystkich badaniach. 
W ciągu ostatniej dekady opublikowano kilka obserwacyjnych badań, w których badano związek między stężeniem 25(OH)D we krwi a występowaniem cukrzycy typu 2. 
Model regresji wykazał, że wyższe stężenie 25(OH)D było związane z mniejszym ryzykiem rozwoju cukrzycy. Dowody wyraźnie wskazują, że stężenie 25(OH)D jest silnym biomarkerem ryzyka cukrzycy, jednak obserwacyjny charakter tych badań wyklucza ostateczną ocenę przyczyny i skutku. 

Suplementacja witaminy D u osób bez cukrzycy

W ponad 30 randomizowanych badaniach klinicznych opisano wpływ suplementacji witaminy D [ergokalcyferolu (D2) lub cholekalcyferolu (D3)] – z wapniem lub bez – na glikemię i wrażliwość na insulinę lub występującą cukrzycę u osoby bez cukrzycy typu 2 (tj. z prawidłową tolerancją glukozy lub stanem przedcukrzycowym). 
Wśród badań przeprowadzonych u osób z prawidłową tolerancją glukozy wykazano, że suplementacja witaminy D nie ma wpływu na poziom glukozy na czczo, ani na HbA1c, insulinooporność, ani na wystąpienie cukrzycy. Jednak większość badań nie była zaprojektowana pod kątem wyników glikemii, a wszystkie badania, z wyjątkiem dwóch, miały stosunkowo krótki czas trwania i były niewystarczające w zakresie kontroli wyników glikemii. W dwóch największych badaniach stosowano stosunkowo małe dawki witaminy D (400 lub 800 jednostek na dobę). Taka dawka witaminy D może nie podnosić stężenia 25(OH)D powyżej progu wymaganego do zmiany patofizjologii cukrzycy typu 2. Co ważne, przestrzeganie suplementacji było nieoptymalne, co dodatkowo ogranicza wyciąganie jakichkolwiek wniosków. Ogólnie rzecz biorąc, wydaje się, że witamina D nie działa u osób z prawidłową tolerancją glukozy. Nie jest to zaskakujące, ponieważ bardzo trudno jest wykazać poprawę zmiennych klinicznych (np. glikemia na czczo, HbA1c) w stosunkowo krótkim czasie. 

Suplementacja witaminy D u osób ze stanem przedcukrzycowym 

W 13 badaniach opisano wpływ suplementacji witaminy D na glikemię lub występowanie cukrzycy. W wielu badaniach nie odnotowano wpływu suplementacji witaminy D, podczas gdy w niektórych odnotowano trendy lub znaczną poprawę glikemii. W analizie post hoc badania mającego na celu ocenę wyników dotyczących kości codzienna suplementacja 700 jednostkami witaminy D3 i 500 mg węglanu wapnia poprawiła insulinooporność u osób ze stanem przedcukrzycowym na początku badania. W badaniu przeprowadzonym u dorosłych z ryzykiem cukrzycy typu 2 krótkoterminowa suplementacja witaminą D3 poprawiła funkcję limfocytów B i obniżyła poziom HbA1c. W metaanalizie Seidy i wsp. wykazano u otrzymujących suplementację witaminy D znaczące obniżenie stężenia glukozy na czczo i HbA1c. W nowszej metaanalizie, która obejmowała 10 badań przeprowadzonych wśród osób ze stanem przedcukrzycowym, witamina D znacząco obniżyła poziom glukozy na czczo i HbA1c, chociaż średnia poprawa glikemii opisana w metaanalizach była niewielka (np. bezwzględny spadek HbA1c o 0,1%). Największym badaniem suplementacji witaminy D w profilaktyce cukrzycy typu 2 jest badanie Tromsø (Norwegia), w którym 511 dorosłych ze stanem przedcukrzycowym przydzielono losowo. Badani otrzymywali do 20 000 j./tydz. (2900 j./d.) witaminy D3 lub placebo. Badani byli obserwowani średnio przez 3,3 roku. W grupie badanych otrzymujących witaminę D ryzyko zachorowania na cukrzycę była niższa niż w grupie placebo w całym badaniu. Różnica ta nie była istotna statystycznie (współczynnik ryzyka 0,90; 95% przedział ufności 0,69 do 1,18). Pomimo stosunkowo dużych rozmiarów, badanie w Tromsø było niewystarczające, aby wykryć niewielkie, ale klinicznie istotne zmniejszenie ryzyka cukrzycy, dlatego jego wyniki nie są rozstrzygające. Ogólnie rzecz biorąc, dostępne dowody z niedostatecznych badań nie potwierdzają roli suplementacji witaminy D w zapobieganiu cukrzycy typu 2. 
Rozpoczęto dwa duże badania mające na celu dać definitywną odpowiedz na postawione pytanie. Badanie D2d wspierane przez National Institutes of Health testuje bezpieczeństwo i skuteczność suplementacji 4000 U/d witaminy D3 w profilaktyce cukrzycy u chorych ze stanem przedcukrzycowym. Badanie Diabetes Prevention with Active Vitamin D (DPVD) bada wpływ eldekalcitolu (aktywnego analogu witaminy D) na występowanie cukrzycy u osób ze stanem przedcukrzycowym w Japonii. Prowadzone są też inne badania (VITAL; 118, D-Health) określające wpływ suplementacji witaminy D na choroby układu sercowo-naczyniowego i raka jako głównych punktów końcowych w populacji ogólnej i uwzględniające przypadki cukrzycy jako drugorzędowy wynik. 
Powiązania pomiędzy stężeniem 25(OH)D we krwi a występowaniem cukrzycy zgłaszane w badaniach obserwacyjnych są poparte danymi dotyczącymi biologicznego prawdopodobieństwa i wskazują na możliwość, że optymalizacja poziomu witaminy D może zmniejszyć ryzyko cukrzycy typu 2. Wyniki badań z niską mocą analiz post hoc dotyczących wyników leczenia bez cukrzycy nie potwierdzają roli suplementacji witaminy D w zapobieganiu cukrzycy typu 2 u osób z prawidłową tolerancją glukozy. Suplementacja witaminy D może odgrywać rolę w zapobieganiu cukrzycy typu 2 w populacjach wysokiego ryzyka. Konieczne jest jednak zakończenie badań z randomizacją o odpowiedniej mocy w dobrze zdefiniowanych populacjach (np. stan przedcukrzycowy) w celu ostatecznego sprawdzenia hipotezy, że witamina D jest czynnikiem odgrywającym rolę w patogenezie cukrzycy typu 2 i zapobieganiu rozwoju cukrzycy typu 2.
Należy zauważyć, że ponieważ cukrzyca typu 2 jest chorobą wieloczynnikową, jest mało prawdopodobne, aby niedobór witaminy D okazał się główną przyczyną lub głównym celem terapeutycznym. Dopóki nie są dostępne ostateczne dowody, suplementacja witaminy D nie powinna być stosowana w celu zapobiegania cukrzycy typu 2. 
Wpływ suplementacji witaminy D na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 pozostaje nierozwiązany, ponieważ większość badań z randomizacją i grupą kontrolną była niewielka lub podawano badanym niskie dawki witaminy. Autorzy Barbarawi M. i wsp. przeprowadzili metaanalizę badań z randomizacją i grupą kontrolną oceniających znaczenie suplementacji witaminy D w profilaktyce rozwoju cukrzycy typu 2. Bazy danych PubMed/MEDLINE, EMBASE i Cochrane Library zostały przeszukane przez dwóch recenzentów, obejmujące dane od początku do 15 września 2019 r. Autorzy do analizy włączyli badania z randomizacją i grupą kontrolną, które opisywały wpływ suplementacji witaminy D przez co najmniej rok na zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2. Dwóch niezależnych recenzentów wyodrębniło dane do oceny. Podano współczynniki ryzyka (RR) i 95% przedziały ufności (CI). Głównym wynikiem metaanalizy było ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. W analizie uwzględniono dziewięć randomizowanych badań, w których wzięło udział 43 559 uczestników. Średni wiek badanych wynosił 63,5 ± 6,7 lat. RR dla witaminy D w porównaniu z placebo wyniósł 0,96 (95% CI, 0,90–1,03); p=0,30. W badaniach testujących umiarkowane do wysokich dawek suplementacji (≥1000 IU/dobę), wszystkich przeprowadzonych wśród uczestników ze stanem przedcukrzycowym, RR dla witaminy D w porównaniu z placebo wynosił 0,88 (95% CI, 0,79–0,99). Z kolei badania testujące niższe dawki, które przeprowadzono na próbach populacji ogólnej, nie wykazały zmniejszenia ryzyka (RR 1,02; 95% CI, 0,94–1,10; p, interakcja według dawki = 0,04). Autorzy po przeprowadzeniu tej analizy doszli do wniosku, że u chorych ze stanem przedcukrzycowym suplementacja witaminy D w dawkach od umiarkowanych do dużych (≥ 1000 IU/dobę) znacząco zmniejszyła ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w porównaniu z placebo.
Autorzy Pittas A. i wsp. losowo przydzielili osoby dorosłe, które spełniły co najmniej dwa z trzech kryteriów stanu przedcukrzycowego (poziom glukozy w osoczu na czczo, 100–125 mg na decylitr; stężenie glukozy w osoczu 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą 75 g, 140–199 mg na decylitr; i poziom glikowanej hemoglobiny, 5,7–6,4%), do otrzymania 4000 IU dziennie witaminy D3 lub placebo, niezależnie od wartości wyjściowej 25-hydroksywitaminy w surowicy. Głównym punktem końcowym w tej analizie było pojawienie się cukrzycy z docelową liczbą nowych przypadków cukrzycy wynoszącą 508. W badaniu wzięło udział w sumie 2423 uczestników (1211 do grupy witaminy D i 1212 do grupy placebo). Po 24 miesiącach badania średni poziom 25-hydroksywitaminy D w surowicy u leczonych witaminy D wynosił 54,3 ng na mililitr (z 27,7 ng na mililitr na początku badania), w porównaniu do 28,8 ng na mililitr w grupie placebo (z 28,2 ng na mililitr na początku badania). Po medianie czasu obserwacji 2,5 roku cukrzycę rozpoznano u 293 badanych w grupie witaminy D i 323 w grupie placebo (9,39 i odpowiednio 10,66 zdarzeń na 100 osobolat). Współczynnik ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie leczonych witaminą D w porównaniu do placebo wyniosło 0,88 (0,95% przedział u...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy