Leczenie metforminą zmniejsza ryzyko zgonu u chorych na cukrzycę cierpiących z powodu COVID-19

Choroba koronawirusowa 2019 (COVID-19), której przyczyną jest zakażenie wirusem SARS-CoV-2, sieje spustoszenie wśród ludności krajów Azji, Europy, a także obu Ameryk. Wysoce zakaźny wirus SARS-CoV-2 może zaatakować wszystkie osoby, niezależnie od wieku, płci i pochodzenia etnicznego. Większość przypadków COVID-19 pozostaje bezobjawowa lub występuje z relatywnie łagodnymi objawami grypopodobnymi, co zwiększa ryzyko transmisji i znacznego rozprzestrzenienia się SARS-CoV-2. Ryzyko niepomyślnego przebiegu tej choroby jest zależne od wieku pacjenta i od występujących chorób współistniejących, w tym nadciśnienia, otyłości i cukrzycy [1, 2],
ale także od braku ustalonych metod leczenia. Choroby współistniejące, takie jak cukrzyca i otyłość, zwiększają regulację ACE2, prowadząc do zwiększenia ilości wirusów w różnych tkankach i narządach. Ponadto zwiększenie ilości ACE2 na powierzchni komórek u osób z cukrzycą i otyłością ułatwia redystrybucję ACE2 w organizmie i jego akumulację w płucach. Z drugiej strony, receptor ACE2 odgrywa kluczową rolę w regulacji układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), a tym samym wspomaga i chroni układ sercowo-naczyniowy. ACE2 przyczynia się do utrzymania równowagi, obniżając poziom angiotensyny II (AngII) poprzez aktywację układu ACE2/Ang(1–7)//MAS osi RAA, powodując działanie rozszerzające naczynia krwionośne, antyfibrotyczne, antyproliferacyjne i przeciwzapalne. Dlatego też pozbawienie wolnych receptorów ACE2 w wyniku wiązania SARS-CoV-2 może prowadzić do niekorzystnych zdarzeń sercowo-oddechowych i uszkodzeń wielonarządowych.Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 powoduje: 

• nasilenie tworzenia zaawansowanych końcowych produktów glikacji białek, 
• nasilenie zmian o charakterze zmian zakrzepowych i hiperkoagulopatię, 
• wywołanie burzy cytokinowej, 
• dysregulację odporności wrodzonej,
• zaburzenie czynności śródbłonka, 
• upośledzenie sygnalizacji interferonowej,
• generowany zaburzeniem trombocytów stan zapalny.

Metformina jest szeroko stosowanym lekiem stosowanym w leczeniu chorych na cukrzycę ze względu na skuteczność, bezpieczeństwo i niski koszt. Jest ona stosowana od ponad 60 lat w leczeniu cukrzycy typu 2 we wczesnych stadiach ze względu na jej wyjątkową zdolność do obniżania stężenia glukozy w osoczu [3, 4]. Z czasem odkryto różne inne zastosowania metforminy, a i korzyści płynące z jej stosowania w różnych chorobach, a nawet przy starzeniu się [5–8]. Do chorób tych należą nowotwory (np. rak piersi, rak endometrium, rak kości, rak jelita grubego i czerniak), otyłość, choroby wątroby, choroby sercowo-naczyniowe i choroby nerek [5–6]. Metformina wywiera różne efekty poprzez różne szlaki sygnalizacyjne [9–11]. Jednak mechanizmy leżące u podstaw tych różnych korzyści nie zostały jeszcze wyjaśnione. Niewyjaśnione jest też do końca znaczenie metforminy w zmniejszania ryzyka zgonu u chorych na cukrzycę cierpiących z powodu COVID-19. 

Wyrównanie cukrzycy a ryzyko zgonu z powodu COVID-19

Wyrównanie cukrzycy przed przyjęciem do szpitala ma wpływ na przebieg, ciężkość choroby i śmiertelność. W OpenSAFELY Collaborative opisano wyniki obserwacji 17 278 392 dorosłych i 10 926 zgonów związanych z COVID-19, u których HbA1c było wyższe niż 7,5% w ostatnich 15 miesiącach. Wiązało się to z podwyższonym ryzykiem zgonu [9]. Zostało to potwierdzone przez innych badaczy [10]. 
Hiperglikemia przy przyjęciu do szpitala u ciężko chorych osób z COVID-19 jest czynnikiem predykcyjnym złego rokowania nawet u osób bez wcześniejszej cukrzycy [11].

Zakażenie SARS-CoV-2 a istniejąca wcześniej cukrzyca

Cukrzyca jest związana z większym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2, zwiększając tym samym ryzyko hospitalizacji i konieczność ryzyko hospitalizacji i konieczności korzystania z pomocy doraźnej. Starsi, ciężko chorzy pacjenci z cukrzycą cierpiący z powodu COVID-19 wykazują nasiloną odpowiedź zapalną i częściej wymagają stosowania wentylacji mechanicznej z wyraźnie wyższym ryzykiem śmiertelności niż osoby bez cukrzycy.

Infekcja SARS-CoV-2 u chorych z cukrzycą de novo 

Pomimo braku wcześniej rozpoznanej cukrzycy pojawienie się hiperglikemii u pacjentów cierpiących z powodu COVID-19 może być wynikiem zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Trzustkowy receptor ACE2 ułatwia wiązanie i wnikanie wirusa SARS-CoV-2 do komórek β. SARS-CoV-2, wiążąc się z receptorem ACE2 na komórce β, obniża jej aktywność ACE2 i powoduje zaburzenie równowagi w układzie RAA. Następstwem tego jest nagromadzenie AngII i nadmierna aktywacja osi AngII/receptor angiotensyny II typu I (AT1R). Prowadzi to do aktywacji makrofagów i NF-κB. To z kolei prowadzi do nadmiernej syntezy i wydzielania wielu cytokin prozapalnych i prowadzi do uszkodzenia trzustki. Znaczący wzrost poziomu kilku cytokin/markerów prozapalnych [interleukiny: IL-1β, IL-6, IL-10 i czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α)] wykazano u ciężko chorych pacjentów z COVID-19. Większe stężenie IL-6 korelowało z wyższą śmiertelnością.

Wyniki stosowania metforminy u chorych na cukrzycę cierpiących z powodu COVID-19

Badanie obserwacyjne A. Cruse i wsp. Autorzy Andrew B. Crouse i wsp. [12] przeprowadzili retrospektywne obserwacyjne badanie osób, u których zdiagnozowano COVID-19. Autorzy przeprowadzili retrospektywną analizę pozbawionych tożsamości danych z elektronicznych kart zdrowia (EHR). Do badania włączyli kolejne osoby badane w tym kierunku. Pierwszorzędowym obserwowanym punktem badania była śmiertelność oraz wpływ na to chorób współistniejących udokumentowanych w danych EHR (w tym 12 miesięcy przed diagnozą COVID-19), które były analizowane. Otyłość rozpoznawano, gdy wskaźnik masy ciała BMI wynosił ≥30 kg/m2, nadciśnienie tętnicze, gdy ciśnienie tętnicze skurczowe wynosiło ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi ≥90 mmHg. Cukrzycę rozpoznawano na podstawie poziomu HbA1C. Autorzy do badania włączyli 604 uczestników, którzy mieli potwierdzony dodatni test w kierunku SARS-CoV-2 i 24 722 uczestników, u których wynik badania na obecność SARS-CoV-2 był ujemny. Wśród badanych chorych na cukrzycę 92% badanych miało również nadciśnienie tętnicze, a 74% było otyłych, co mogło dodatkowo przyczynić się do zwiększonego ryzyka. Ogólna śmiertelność wśród osób z pozytywnym wynikiem badania COVID-19 wynosiła 11%. 93% procent zgonów wystąpiło u osób w wieku powyżej 50 lat. Płeć męska oraz nadciśnienie tętnicze były związane z istotnie podwyższonym ryzykiem.
Wiek, płeć i cukrzyca okazały się niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu. Cukrzyca była związana z dramatycznym wzrostem śmiertelności (OR 3,62; 95% CI 2,11–6,2; p < 0,0001). W rzeczywistości 67% zgonów dotyczyło osób z cukrzycą. Jeżeli chodzi o współczynnik ryzyka zgonu, to nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy chorymi z cukrzycą typu 1 (T1D) a cukrzycą typu 2 (T2D). 
Autorzy następnie zbadali wpływ leczenia cukrzycy na niekorzystny wynik leczenia COVID-19. Autorzy skupili się na insulinie i metforminie (dwa najczęściej przepisywane leki u chorych na cukrzycę typu 2). Uwzględniono jedynie leki stosowane przed rozpoznaniem COVID-19. 

Co wykazano: 

• Stosowanie wcześniejsze metforminy (przed rozpoznaniem COVID-19) znacząco zmniejszało prawdopodobieństwo zgonu (OR 0,38; 95% CI 0,17–0,87; p = 0,0221). 
• W rzeczywistości 11% śmiertelność wśród chorych na cukrzycę stosujących metforminę była porównywalna z ogólną śmiertelnością w populacji COVID-19-dodatniej.
• Śmiertelność wśród chorych na cukrzycę stosujących metforminę była dramatycznie niższa od 24% śmiertelności obserwowanej u osób z cukrzycą i nieprzyjmujących metforminy. 
• Należy zauważyć, że ten korzystny wpływ metforminy na rokowanie utrzymywał się nawet u osób z przewlekłą chorobą nerek lub przewlekłą niewydolnością serca.
• Współczynnik ryzyka zgonu u chorych na cukrzycę typu 2stosujących wcześniej metforminę był istotnie niższy niż u nieleczonych wcześniej metforminą, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. 
• Po uwzględnieniu innych zmiennych (wiek, płeć) prawdopodobieństwo zgonu w przypadku osób przyjmujących metforminę z powodu T2D było istotnie mniejsze niż w przypadku osób nieprzyjmujących metforminy (OR 0,33; 95% CI 0,13–0,84; p = 0,0210). 
• Należy również zauważyć, że osoby nieprzyjmujące metforminy nie miały cięższej choroby metabolicznej lub cukrzycy niż osoby przyjmujące metforminę, o czym świadczą porównywalne lub nawet niższe wskaźniki masy ciała (BMI) i wartości hemoglobiny A1C (HbA1C).

Badanie CORONADO 
W badaniu CORONADO wyższe stężenie glukozy u chorych przy przyjęciu związane było z tendencją do zwiększonej śmiertelność [36], zaś wewnątrzszpitalna hiperglikemia przyczyniła się do gorszego rokowania [14]. 
Jednocześnie u chorych z COVID-19 leczonych metforminą ryzyko zgonu było istotnie niższe. Z drugiej strony, należy podkreślić, że ani stężenie glukozy we krwi w momencie rozpoznania, ani w trakcie choroby nie było niższe u osób stosujących metforminę. Ponadto w tej grupie badanej długoterminowa kontrola glikemii oceniana na podstawie HbA1C nie miała wpływu na śmiertelność [13]. Wydaje się prawdopodobne, że komórki β trzustki mogą zostać zainfekowane i uszkodzone przez SARS-CoV-2 [15]. Wyjaśnia to powód bardzo wysokiego zapotrzebowania na insulinę u niektórych pacjentów z COVID-19 [16, 17]. 
W pracy wykazano również, że zaawansowany wiek i płeć męska są innymi niezależnymi czynnikami ryzyka związanymi ze zwiększoną śmiertelnością zarówno u osób z cukrzycą, jak i bez niej. W rzeczywistości śmiertelność u mężczyzn była ponad dwukrotnie wyższa niż u kobiet, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami [18, 19]. Ze względu na ten uderzający dymorfizm płciowy badania z zastosowaniem antyandrogenów u mężczyzn COVID-19-dodatnich są obecnie w toku. Zachęcające jest to, że korzystne efekty metforminy pozostały silne u mężczyzn uczestniczących w badaniu. Podobne wyniki badań uzyskali również inni badający [20, 21].

Dlaczego u chorych na cukrzycę leczonych metforminą śmiertelność z powodu COVID-19 jest mniejsza?

Stosowanie metforminy powoduje [22–25]:

• obniżenie stężenia glukozy we krwi,
• zmniejszenie masy ciała,
• zmniejszenie insulinooporności,
• zwiększenie aktywacji AMPK. Aktywacja AMPK prowadzi do fosforylacji ACE2, a poprzez to zahamowania penetracji SARS-CoV-2 do komórek,
• zahamowanie mTOR i zapobieganie immunologicznej hiperreaktywności,
• wpływ na endosomalny wymiennik Na+/H+ – powoduje to zwiększenie pH komórki i zakłóca cykl endocytarny wirusa,
• działanie przeciwzapalne,
• zmniejszenie liczby neutrofilów,
• zahamowanie mitochondrialnego kompleksu 1.

Pomimo że metformina jest znana i stosowana ze względu na swoje właściwości neutralne lub nawet właściwości obniżania masy ciała przy jednoczesnej poprawie glikemii [26], autorzy zadali sobie pytanie, czy te efekty mogły przyczyniać się do zmniejszonego ryzyka śmiertelności związanej z COVID-19. Należy w tym miejscu zauważyć, że ani BMI, ani HbA1C nie były niższe u tych osób stosujących metforminę, które przeżyły, w porównaniu z tymi, które zmarły. Co więcej, stężenia glukozy we krwi w momencie rozpoznania i w trakcie trwania COVID-19 nie różniły się istotnie u osób stosujących metforminę, które przeżyły, w porównaniu z tymi, którzy zmarli. Sugeruje się, że inne czynniki mogą odgrywać ważniejszą rolę u leczonych wcześniej metforminą na poprawę rokowania u chorych na cukrzycę typu 2. 
Jest to zgodne z wcześniejszym raportem z Wuhan w Chinach [27], w którym wykazano, że u leczonych metforminą stwierdzono mniejszą śmiertelność u hospitalizowanych pacjentów z cukrzycą w grupie COVID-19 [28]. Stwierdzono również, że leczenie metforminą była związane z obniżonym ryzykiem przedwczesnego zgonu we francuskim badaniu CORONADO [13]. Wykazano również, że stosowaniu metforminy towarzyszy zmniejszenie śmiertelności u kobiet z COVID-19 na podstawie analizy danych United Health [29].
Fakt, że tak podobne wyniki uzyskano w różnych populacjach z całego świata, sugeruje, że obserwowane zmniejszenie ryzyka śmiertelności związane ze stosowaniem metforminy u osób z T2D i COVID-19 może być ogólną zasadą możliwą do uogólnienia [30]. Wyniki te podkreślają znaczenie przestrzegania ogólnych wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy i profilaktyki, w których leczenie metforminą jest na pierwszym miejscu. Szczególnie w czasie tej pandemii, która naraża osoby z cukrzycą na szczególnie wysokie ryzyko, leczenie to może nie tylko pomóc w leczeniu cukrzycy, ale także zmniejszyć ryzyko niekorzystnych następstw w przypadku zakażenia COVID-19.
W tym momencie nie są znane mechanizmy, dzięki którym metformina mogłaby poprawić rokowanie u osób cierpiących z powodu COVID-19. Wyniki przeprowadzonych badań nie sugerują, że przyczyną tego było lepsze wyrównanie cukrzycy, ponieważ stężenie glukozy we krwi, HbA1C lub BMI nie były niższe u osób, które przeżyły COVID-19 i otrzymywały metforminę. Wykazano, że metformina wywiera działanie przeciwzapalne [31, 32] i przeciwzakrzepowe [33, 34]. Infekcji COVID-19 towarzyszy [33, 34] burza cytokinowa, jak również rozsiane zdarzenia zakrzepowo-zatorowe [35–37]. Można w tej sytuacji spekulować, że metformina poprzez swoje działanie antyfibrynolityczne [33] i hamujące działanie cytokin zapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworów α lub interleukina-6 [31, 32], poprawia wynik leczenia. W rzeczywistości nawet przed pandemią COVID-19 wykazano, że stosowanie metforminy przed przyjęciem do szpitala było związane z mniejszą śmiertelnością u pacjentów z cukrzycą typu 2 na intensywnej terapii medycznej i w czasie leczenia operacyjnego [37].

Wnioski

• Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, można stwierdzić, że stosowanie metforminy może mieć korzystny wpływ na przebieg COVID-19, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. 
• Korzystne efekty działania metforminy powinny być brane pod uwagę, zwłaszcza u kobiet. 
• Należy pamiętać jednak o tym, że u chorych z ciężkim przebiegiem COVID-19 i chorobami współistniejącymi istnieje możliwość wystąpienia działań niepożądanych metforminy, takich jak kwasica mleczanowa. Należy wziąć to pod uwagę.
• Konieczne są dalsze badania, takie jak retrospektywne analizy kohort chorych na cukrzycę COVID-19.

Pismiennictwo

1. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Jama (2020) 323(20):2052–9. doi: 10.1001/jama.2020.6775.
2. Palaiodimos L, Kokkinidis DG, Li W, Karamanis D, Ognibene J, Arora S, et al. Severe obesity, increasing age and male sex are independently associated with worse in-hospital outcomes, and higher in-hospital mortality, in a cohort of patients with COVID-19 in the Bronx, New York. Metabol: Clin Experiment (2020) 108:154 262. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154 262.
3. Bailey CJ. Metformin: historical overview. Diabetologia. (2017) 60:1566–76. doi: 10.1007/s00125-017-4318-z.
4. Blonde L, Dipp S, Cadena D. Combination glucose-lowering therapy plans in T2DM: case-based considerations. Adv Ther. (2018) 35:939–65. doi: 10.1007/s12325-018-0694-0.
5. Gandini S, Puntoni M, Heckman-Stoddard BM, Dunn BK, Ford L, Decensi A, et al. Metformin and cancer risk and mortality: a systematic review and meta-analysis taking into account biases and confounders. Cancer Prev Res. (2014) 7:867–85. doi: 10.1158/1940 6207.CAPR-13-0424.
6. Morales DR, Morris AD. Metformin in cancer treatment and prevention. Annu Rev Med. (2015) 66:17–29. doi: 10.1146/annurev-med-062 613-093 128.
7. Lamanna C, Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. (2011) 13:221–8. doi: 10.1111/j.1463-1326.2010.01 349.x.
8. Bhat A, Sebastiani G, Bhat M. Systematic review: preventive and therapeutic applications of metformin in liver disease.World J Hepatol. (2015) 7:1652–9. doi: 10.4254/wjh.v7.i12.1652.
9. Williamson, E.J., Walker, A.J., Bhaskaran, K., Bacon, S., Bates, C., Morton, C.E., Curtis, H.J., Mehrkar, A., Evans, D., Inglesby, P., et al. (2020). Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY. Nature 584, 430–436.
10.  Zhou, J.H., Wu, B., Wang, W.X., Lei, F., Cheng, X., Qin, J.J., Cai, J.J., Zhang, X.J., Zhou, F., Liu, Y.M., et al. (2020). No significant association between dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and adverse outcomes of COVID-19. World J. Clin. Cases 8, 5576–5588.
11.  Cai, Y., Shi, S., Yang, F., Yi, B., Chen, X., Li, J., and Wen, Z. (2020). Diabetes Res. Clin. Pract. 169, 108 437.
12.  Crouse A,Tiffany Grimes T, Li P, Might M, Ovalle F, Shalev A. Metformin Use Is Associated With Reduced Mortality in a Diverse Population With COVID-19 and Diabetes. Front Endocrinol (Lausanne). 2021, Jan 13;11:600 439. doi: 10.3389/fendo.2020.600 439. eCollection 2020. 
13. Cariou B, Hadjadj S, Wargny M, Pichelin M, Al-Salameh A, Allix I, et al. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study. Diabetologia (2020) 63(8):1500–15. doi: 10.1007/s00125-020-05 180-x.
14. Zhu L, She ZG, Cheng X, Qin JJ, Zhang XJ, Cai J, et al. Association of Blood Glucose Control and Outcomes in Patients with COVID-19 and Pre-existing Type 2 Diabetes. Cell Metab (2020) 31(6):1068–77 e3. doi: 10.1016/ j.cmet.2020.04 021.
15. Yang L, Han Y, Nilsson-Payant BE, Gupta V, Wang P, Duan X, et al. A Human Pluripotent Stem Cell-based Platform to Study SARS-CoV-2 Tropism and Model Virus Infection in Human Cells and Organoids. Cell Stem Cell (2020) 27(1):125–36 e7. doi: 10.1016/j.stem.2020.06 015.
16. Apicella M, Campopiano MC, Mantuano M, Mazoni L, Coppelli A, Del Prato S. COVID-19 in people with diabetes: understanding the reasons for worse outcomes. Lancet Diabetes Endocrinol (2020) 8(9):782–92. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30 238-2. 
17. Li J, Wang X, Chen J, Zuo X, Zhang H, Deng A. COVID-19 infection may cause ketosis and ketoacidosis. Diabetes Obes Metab (2020) 22(10):1935–41. doi: 10.1111/dom.14 057.
18. Mauvais-Jarvis F. Aging, Male Sex, Obesity, and Metabolic Inflammation Create the Perfect Storm for COVID-19. Diabetes (2020) 69(9):1857–63. doi: 10.2337/dbi19-0023. 
19. Klein SL, Flanagan KL. Sex differences in immune responses. Nat Rev Immunol (2016) 16(10):626–38. doi: 10.1038/nri.2016.90. 
20. Bramante, C.T., Ingraham, N.E., Murray, T.A., Marmor, S., Hovertsen, S., Gronski, J., McNeil, C., Feng, R., Guzman, G., Abdelwahab, N., et al. (2021). Metformin and risk of mortality in patients hospitalised with COVID-19: a retrospective cohort analysis. The Lancet Healthy Longevity 2, e34–e41.
21. Jinghong Li, Qi Wei, Willis X. Li, el all.: Metformin use in diabetes prior to hospitalization: effects on mortality in COVID-19. Endocr Pract. 2020; 26, 1166-1172.
22. Sharma S, Ray A, Sadasivam B. Metformin in COVID-19: a possible role beyond diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2020;164. http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108 183. Epub: 108 183. 
23. Bolourian A, Mojtahedi Z. Obesity and COVID-19: the mTOR pathway as a possible culprit. Obes Rev 2020. http://dx.doi.org/10.1111/obr.13 084. 
24. Lehrer S. Inhaled biguanides and mTOR inhibition for influenza and coronavirus (Review). World Acad Sci J 2020;2(3):1. http://dx.doi.org/10.3892/ wasj.2020.42. Epub 29 March 2020. 
25. Esam Z. A proposed mechanism for the possible therapeutic potential of metformin in COVID-19. Diabetes Res Clin Pract 2020;164. http:// dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108 282. Epub: 108 282.
26. Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood (2020) 135(23):2033–40. doi: 10.1182/ blood.2020006000. 
27. Tan MH, Alquraini H, Mizokami-Stout K, MacEachern M. Metformin: From Research to Clinical Practice. Endocrinol Metab Clinics North A (2016) 45 (4):819–43. doi: 10.1016/j.ecl.2016.06 008.
28. Luo P, Qiu L, Liu Y, Liu XL, Zheng JL, Xue HY, et al. Metformin Treatment Was Associated with Decreased Mortality in COVID-19 Patients with Diabetes in a Retrospective Analysis. Am J Trop Med Hygiene (2020) 103 (1):69–72. doi: 10.4269/ajtmh.20-0375. 
29. Bramante C, Ingraham N, Murray T, Marmor S, Hoversten S, Gronski J, et al. Observational Study of Metformin and Risk of Mortality in Patients Hospitalized with Covid-19. MedRxiv Prepr Server Health Sci (2020). doi: 10.1101/2020.06.19.20 135 095. 
30. Hariyanto TI, Kurniawan A. Metformin use is associated with reduced mortality rate from coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Obes Med (2020) 19:100 290. doi: 10.1016/j.obmed.2020.100 290.
31. Cameron AR, Morrison VL, Levin D, Mohan M, Forteath C, Beall C, et al. Anti-Inflammatory Effects of Metformin Irrespective of Diabetes Status. Circ Res (2016) 119(5):652–65. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116 308 445.
32. Tsoyi K, Jang HJ, Nizamutdinova IT, Kim YM, Lee YS, Kim HJ, et al. Metformin inhibits HMGB1 release in LPS-treated RAW 264.7 cells and increases survival rate of endotoxaemic mice. Br J Pharmacol (2011) 162 (7):1498–508. doi: 10.1111/j.1476 5381.2010.01 126.x.
33. Grant PJ. The effects of metformin on the fibrinolytic system in diabetic and non-diabetic subjects. Diabete Metabol (1991) 17(1 Pt 2):168–73. 
34. Xin G, Wei Z, Ji C, Zheng H, Gu J, Ma L, et al. Metformin Uniquely Prevents Thrombosis by Inhibiting Platelet Activation and mtDNA Release. Sci Rep (2016) 6:36 222. doi: 10.1038/srep36222. 
35. McFadyen JD, Stevens H, Peter K. The Emerging Threat of (Micro) Thrombosis in COVID-19 and Its Therapeutic Implications. Circ Res (2020) 127(4):571–87. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120 317 447. 
36. Khan IH, Savarimuthu S, Leung MST, Harky A. The need to manage the risk of thromboembolism in COVID-19 patients. J Vasc Surg (2020) 72(3):799– 804. doi: 10.1016/j.jvs.2020.05 015. 
37. Christiansen C, Johansen M, Christensen S, O’Brien JM, Tonnesen E, Sorensen H. Preadmission metformin use and mortality among intensive care patients with diabetes: a cohort study. Crit Care (2013) 17(5):R192. doi: 10.1186/cc12886.