Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

31 sierpnia 2018

NR 15 (Sierpień 2018)

Współczesne postępowanie w dyslipidemii

0 222

Wyniki ostatnich badań epidemiologicznych wskazują, że częstość występowania hipercholesterolemii w Polsce wynosi ponad 60%. Wciąż problemem pozostaje duża częstość nierozpoznanych przypadków choroby w polskiej populacji, a także niska skuteczność jej leczenia, również u osób wysokiego ryzyka, jak np. u osób z chorobą niedokrwienną serca. W maju 2016 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ogłosiło aktualizację wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia, a kilka miesięcy później aktualizację wytycznych poświęconych postępowaniu w dyslipidemii. Ponadto, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne we współpracy z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce opublikowało polskie wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii. 

Wyniki ostatnich badań epidemiologicznych wskazują, że częstość występowania hipercholesterolemii w Polsce wynosi ponad 60% [1].

Problemem wciąż pozostaje duża częstość nierozpoznanych przypadków choroby w polskiej populacji, a także niska skuteczność jej leczenia, również u osób wysokiego ryzyka, jak np. u osób z chorobą niedokrwienną serca [1, 2].

W maju 2016 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ogłosiło aktualizację wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia, a kilka miesięcy później aktualizację wytycznych poświęconych postępowaniu w dyslipidemii [3, 4].

Ponadto Polskie Towarzystwo Kardiologiczne we współpracy z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce opublikowało polskie wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemii [5]. 

Lipidy jako czynnik ryzyka

Badania naukowe wskazują na bezpośredni związek między stężeniem cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL (low-density lipoprotein) i nie-HDL (non high-density lipoprotein) (stężenie cholesterolu całkowitego minus stężenie cholesterolu frakcji HDL) a rozwojem miażdżycy oraz ryzykiem występowania zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych [3, 6].

Wyniki dużych metaanaliz wskazują, że różnica w stężeniu cholesterolu całkowitego rzędu 1 mmol/l jest związana ze zwiększonym ryzykiem zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca o 120% u osób w wieku 40–49 lat, o 75% w wieku 50–59 lat, o 47% w wieku 60–69 lat, o 27% w wieku 70–79 lat oraz o 18% u osób w wieku 80–89 lat [6]. Z tych danych nie należy jednak wnioskować, że u osób starszych znaczenie hipercholesterolemii jest mniejsze. Z powodu znacznie większego bezwzględnego ryzyka sercowo-naczyniowego hipercholesterolemia jest odpowiedzialna nawet za większą liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonów u osób starszych w porównaniu z młodszymi grupami wiekowymi [3]. Wykazano, że związek między stężeniem cholesterolu frakcji LDL oraz nie-HDL a rokowaniem utrzymuje się po uwzględnieniu innych czynników ryzyka, w tym stężenia cholesterolu frakcji HDL oraz trójglicerydów [5]. 

W przypadku interwencji mającej na celu zmniejszenie stężenia trójglicerydów największą rolę odgrywa obniżenie masy ciała, minimalizacja spożycia alkoholu  oraz zmniejszenie spożycia cukrów prostych, a także regularna aktywność fizyczna. 

O ile duże stężenie cholesterolu LDL oraz nie-HDL jest związane ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, to duże stężenie cholesterolu frakcji HDL jest związane z mniejszym ryzykiem. Wykazano, że związek ten utrzymuje się po uwzględnieniu innych czynników ryzyka, w tym stężenia cholesterolu frakcji nie-HDL oraz trójglicerydów [7]. Rola małego stężenia cholesterolu HDL jako markera ryzyka jest znacznie mniejsza u osób z miażdżycą oraz u pacjentów leczonych statynami. Wyniki niektórych analiz sugerują, że stężenie cholesterolu frakcji HDL nie ma znaczenia prognostycznego u osób leczonych lekiem z grupy statyn.

Duże stężenie trójglicerydów jest związane ze zwiększonym ryzykiem występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Część analiz wskazuje jednak, że związek ten zanika po uwzględnieniu innych czynników, w tym w szczególności stężenia cholesterolu HDL oraz nie-HDL [7]. Dostępne badania pokazują także, że duże stężenie trójglicerydów jest związane z występowaniem zwiększonego stężenia najbardziej aterogennej frakcji małego gęstego cholesterolu LDL [5]. 

Tab. 1. Cele w leczeniu hipercholesterolemii (kategorie ryzyka szczegółowo zdefiniowano w stanowisku ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [8]) 

Kategoria ryzyka  Wyjściowe stężenie cholesterolu LDL  Docelowe stężenie cholesterolu LDL
Ryzyko niskie   < 3,0 mmol/l (115 mg/dl)
Ryzyko umiarkowane   < 3,0 mmol/l (115 mg/dl)
Ryzyko duże    ≥ 5,1 mmol/l (200 mg/dl)  < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
2,6–5,1 mmol/l (100–200 mg/dl) Zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%
Ryzyko bardzo duże  ≥ 3,5 mmol/l (135 mg/dl) < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
1,8–3,5 mmol/l (70–135 mg/dl)  Zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%

Chociaż związek między lipidami a ryzykiem sercowo-naczyniowym jest ciągły, to ze względów praktycznych przyjęto stężenia, które uznaje się za nieprawidłowe [5]. W przypadku cholesterolu LDL poziom ten zależy od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego (kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego omówiono m.in. w stanowisku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego [8]). W grupie pacjentów małego lub umiarkowanego ryzyka duże stężenie cholesterolu frakcji LDL należy rozpoznać przy jego stężeniu ≥ 3,0 mmol/l (≥ 115 mg/ dl), w grupie dużego ryzyka, gdy wynosi ≥ 2,6 mmol/l (≥ 100 mg/dl), a w grupie bardzo dużego ryzyka, gdy wynosi ≥ 1,8 mmol/l (≥ 70 mg/dl) [3, 5]. Uznaje się, że stężenie cholesterolu frakcji HDL < 1,0 mmol/l (< 40 mg/dl) u mężczyzn oraz < 1,2 mmol/l (< 45 mg/dl) u kobiet jest nieprawidłowe. Analogicznie stężenie trójglicerydów > 1,7 mmol/l (> 150 mg/dl) uznaje się za nieprawidłowe. Należy podkreślić, że o ile wymienione punkty odcięcia dla cholesterolu frakcji LDL są uznanymi celami terapeutycznymi, to powyższe stężenia cholesterolu frakcji HDL i trójglicerydów nie mogą zostać uznane za cele leczenia z powodu niewystarczających danych naukowych [3, 5].

Cele leczenia zaburzeń lipidowych

Najważniejsze jest osiągnięcie celu terapeutycznego dla cholesterolu frakcji LDL, przy czym cel ten zależy od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 1). Stężenie cholesterolu nie-HDL może być drugorzędowym celem terapii, szczególnie u pacjentów z dużym stężeniem trójglicerydów. Nie ma celów terapeutycznych dla trójglicerydów z powodu braku dowodów z badań klinicznych, które pozwoliłyby je ustalić. Jednak stężenia > 1,7 mmol/l (> 150 mg/dl) uznaje się za marker zwiększonego ryzyka. Podobnie cholesterol frakcji HDL nie jest celem terapii, ale stężenia < 1,0 mmol/l (< 40 mg//dl) u mężczyzn i < 1,2 mmol/l (< 45 mg/dl) u kobiet można brać pod uwagę jako markery zwiększonego ryzyka, szczególnie u osób nieleczonych lekami hipolipemizującymi. 

Leczenie niefarmakologiczne

W zakresie sposobu odżywiania największy wpływ na stężenie cholesterolu całkowitego (total cholesterol – TC) oraz cholesterolu frakcji LDL ma zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych oraz tłuszczów trans-nienasyconych [5].

Porównywalny wpływ na TC oraz LDL ma stosowanie zawierającej fitosterole żywności funkcjonalnej. W przypadku zamiany pokarmów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe na pokarmy bogate w węglowodany warto zalecać produkty obfitujące w błonnik. Zmniejsza on bowiem wchłanianie tłuszczów w jelitach, a dodatkowo większość produktów roślinnych bogatych w błonnik charakteryzuje się niską gęstością energetyczną, co pozwala na łatwiejsze utrzymanie prawidłowego bilansu kalorycznego. Zmniejszenie spożycia jedno- i dwucukrów znacznie zmniejsza stężenie trójglicerydów, korzystnie wpływa też na stężenie cholesterolu frakcji HDL [5]. 

Zmniejszenie masy ciała oraz regularna aktywność fizyczna w istotnym stopniu wpływają na stężenie cholesterolu frakcji HDL i trójglicerydów, a w umiarkowanym stopniu wpływają na stężenie cholesterolu LDL [5]. W przypadku interwencji mającej na celu zmniejszenie stężenia trójglicerydów największą rolę odgrywa obniżenie masy ciała, minimalizacja spożycia alkoholu oraz zmniejszenie spożycia cukrów prostych, a także regularna aktywność fizyczna [6]. 

Żywność funkcjonalna

Fitosterole i stanole

Głównymi fitosterolami są sitosterol, kamapsterol i stigmasterol. Występują one w naturalnych tłuszczach roślinnych, warzywach, świeżych owocach, produktach pełnoziarnistych oraz roślinach strączkowych [5, 9].

Obecnie dodawane są do niektórych margaryn i jogurtów. Dzienne spożycie 2 g fitosteroli lub stanoli (syntetyzowane ze steroli roślinnych; naturalnie występują w owocach, orzechach, zbożach i olejach roślinnych) przekłada się na zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL o ok. 14% [5, 8]. 

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe

Na szczególną uwagę w tej grupie zasługują kwasy omega-3. Ich spożywanie w ilości ok. 2–4 g/dobę przekłada się na zmniejszenie stężenia trójglicerydów o ok. 25–30% [5]. Taka suplementacja może jednak przełożyć się na niewielkie zwiększenie stężenia cholesterolu LDL. Stosowanie tych substancji jest zalecane w leczeniu hipertrójglicerydemii u pacjentów z bardzo dużymi stężeniami trójglicerydów jako dodatek do leczenia farmakologicznego. 

Czerwony ryż

Mechanizm działania barwników zawartych w fermentowanym ryżu jest tożsamy z mechanizmem działania statyn. Wynika to z faktu, że obecna w nim monakolina K jest cząsteczką identyczną z lowastatyną. Należy jednak pamiętać, że dostępne na rynku produkty zawierające monakolinę K mogą różnić się w zakresie dawki, co przekłada się na siłę ich działania. Produkty te mogą stanowić dobre rozwiązanie dla pacjentów z hipercholesterolemią, niekwalifikowanych jednak do leczenia lekami z grupy statyn.

Leczenie farmakologiczne

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu hipercholesterolemii są statyny. Leki z grupy statyn zmniejszają ryzyko zgonu średnio o 13%, a ryzyko występowania poważnych zdarzeń wieńcowych o 31% [10]. Statyny hamują reduktazę hydroksymetyloglutarylo-koenzymu A, która jest kluczowym enzymem w syntezie cholesterolu w hepatocytach, czego następstwem jest nasilenie aktywności receptorów dla lipoprotein o niskiej gęstości na tych komórkach i zwiększenie klirensu lipoprotein zawierających apolipoproteinę B-100 [tj. LDL oraz remnantów VLDL (very low density lipoprotein), w tym IDL]. W badaniach porównawczych atorwastatyna i rosuwastatyna w da...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy