Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

12 sierpnia 2018

NR 14 (Maj 2018)

Punkt widzenia kardiologa w aspekcie pacjenta z cukrzycą typu 2 i zespołem metabolicznym (włączenie karwedilolu)

0 147

Wstęp: Cukrzyca typu 2 oraz zespół metaboliczny stanowią niezależne czynniki ryzyka rozwoju i progresji chorób układu sercowo-naczyniowego (cardiovascular disease – CVD). Standardem postępowania farmakologicznego u pacjentów z CVD, w tym zwłaszcza z niewydolnością serca, są m.in. leki z grupy β-adrenolityków, antagonistów konwertazy angiotensyny i diuretyków. Niektóre z nich, w tym β-adrenolityki i diuretyki, nie są szczególnie rekomendowane u chorych z współistniejącymi zaburzeniami metabolicznymi. Wyjątkowy profil farmakologiczny karwedilolu przemawia jednak za jego preferencyjnym wyborem w tak trudnej do osiągnięcia optymalnych efektów terapeutycznych grupie chorych. Dlatego też indywidualne podejście w wyborze farmakoterapii u pacjenta z CVD i zaburzeniami metabolicznymi stanowi podstawę powodzenia terapeutycznego.

Choroby układu sercowo-naczyniowego (CVD) stanowią główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności na świecie. Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju CVD, obok hiperlipidemii i nadciśnienia tętniczego, należą cukrzyca, choroba nerek oraz zespół metaboliczny. Patofizjologia rozwoju CVD u pacjentów z cukrzycą typu 2 polega na zwiększonej produkcji reaktywnych form tlenu, które poprzez nasilenie dysfunkcji śródbłonka i zmniejszenie produkcji tlenku azotu (NO) prowadzą do nadekspresji molekuł adhezyjnych i w konsekwencji do rozwoju bądź progresji blaszki miażdżycowej. Dlatego też cukrzyca typu 2 zwiększa średnio dwukrotnie ryzyko wystąpienia CVD i ponadpięciokrotnie ryzyko śmiertelności. Podobnie zespół metaboliczny, który należy rozpoznać przy współistnieniu co najmniej trzech z pięciu zaburzeń metabolicznych [tj. hipertrójglicerydemia ≥ 150 mg/dl, nieprawidłowa glikemia na czczo 5,6–6,9 mmol/l, ciśnienie tętnicze ≥ 130/85 mm Hg, obwód pasa u mężczyzn ≥ 94 cm i u kobiet odpowiednio ≥ 80 cm, stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoproteins – HDL) u kobiet i mężczyzn, odpowiednio < 1,2 mmol/l i 1,0 mmol/l] istotnie przyczynia się do zwiększenia ryzyka nie tylko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale również ryzyka wystąpienia udaru mózgu, który zazwyczaj powoduje poważne implikacje kliniczne w tym przedwczesne inwalidztwo i/lub niepełnosprawność. 

Autorzy wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) dotyczących profilaktyki CVD, jednomyślnie podkreślają, że farmakoterapia β-adrenolitykiem i diuretykiem zasadniczo nie jest leczeniem preferowanym u osób z cukrzycą i/lub zespołem metabolicznym. Stanowisko to dotyczy przede wszystkim stosowania β-adrenolityku, który nie ma wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej i którego stosowanie w związku z tym nasila (już a priori istniejące) procesy prowadzące do progresji miażdżycy, tj. zaburzenia lipidowe, wzrost glikemii oraz insulinooporność. 

Zróżnicowany, wielokierunkowy wpływ leków hamujących układ współczulny

Leki z grupy β-adrenolityków stanowią niejednorodną, heterogenną grupę w zakresie ich mechanizmu i efektów działania. Zasadniczo można podzielić te leki w zależności od selektywności względem receptorów β, obecności lub braku wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej oraz na te, które cechują się dodatkowymi działaniami, takimi jak np. wpływ na receptory α czy uwalnianie tlenku azotu. To właśnie oddziaływanie na receptory α (karwedilol, labetalol) oraz wpływ na uwalnianie endogennego NO (nebiwolol) pozwoliło na wyodrębnienie szczególnej grupy β-adrenolityków, pozwalającej na osiągnięcie oczekiwanych wyników leczenia u wybranych chorych obciążonych m.in. zespołem metabolicznym i/lub cukrzycą. 

Podstawę powodzenia terapeutycznego u pacjenta z CVD i zaburzeniami metabolicznymi stanowi indywidualne podejście w wyborze farmakoterapii.

Na szczególną uwagę zasługuje w tym miejscu karwedilol, który pomimo najmniejszej selektywności spośród β-adrenolityków zalecanych w leczeniu niewydolności serca cechuje się unikalnym profilem farmakokinetycznym oraz szerokim oknem terapeutycznym, pozwalającym na uzyskanie wymiernych korzyści u pacjentów obciążonych zespołem metabolicznym. Działania antyoksydacyjne, przeciwzapalne oraz kardioprotekcyjne stanowią ważne determinanty warunkujące korzystny, plejotropowy efekt tego leku. Co więcej, brak wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej skutkuje zmniejszeniem zużycia tlenu przez mięsień sercowy, a w konsekwencji ograniczeniem wydatku energetycznego serca. Nie bez znaczenia jest również jego działanie przeciwzapalne wyrażające się głównie w zahamowaniu kaskady procesów zapalnych, w tym m.in. wydzielania interleukiny 1 (IL-1) i IL-6 oraz białka ostrej fazy (C-reactive protein – CRP). Ponadto zwiększenie aktywności dysmutazy ponadtlenkowej i zmniejszenie utlenienia cząsteczek cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoproteins – LDL) stanowi strategiczny element w aktywności antyoksydacyjnej i zahamowaniu progresji blaszki miażdżycowej. Co więcej, działanie to dodatkowo jest wzmocnione zahamowaniem aktywności metaloproteinaz oraz adhezji monocytów do ściany naczynia i tym samym narastania zmian miażdżycowych w świetle naczyń tętniczych.

Karwedilol w aspekcie zaburzeń metabolicznych 

Szeroka paleta wskazań do zastosowania karwedilolu obejmuje m.in. chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, przewlekłą niewydolność serca oraz stabilny stan kliniczny po ostrej fazie zawału serca u tych chorych, u których współistnieje obniżona frakcja wyrzutowa lewej komory (EF < 40%). Zastosowanie karwedilolu uzasadnione jest zwłaszcza wówczas, gdy współistnieje zespół metaboliczny lub cukrzyca. Pomimo braku wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej lek ten cechuje się korzystnym wpływem zarówno na parametry gospodarki lipidowej, jak i węglowodanowej. Porównując wpływ karwedilolu z innym, selektywnym β -adrenolitykiem – metoprololem (badanie GEMINI – Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensive Study) na profil lipidowy (ze szczególnym uwzględnieniem frakcji nie-HDL cholesterolu oraz trójglicerydów), wykazano na ponad 1200 chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą przewagę karwedilolu nad metoprololem w redukcji ocenianych składowych stężeń lipidogramu. Poza tym w trakcie obserwacji chorych włączonych do badania COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial) znamiennie rzadziej stwierdzono występowanie nowych przypadków cukrzycy typu 2 w grupie chorych otrzymujących karwedilol (10,3%) w porównaniu z grupą chorych stosujących metoprolol (12,6%). 

Badania z udziałem karwedilolu

Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia karwedilolem u pacjentów z CVD zostało potwierdzone w wielu badaniach, w tym m.in. w badaniu MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol in Heart Failure Assessment) przeprowadzonym na 345 chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Wśród chorych włączonych do badania MOCHA, którzy otrzymywali karwedilol, stwierdzono istotną dawkozależną poprawę w zakresie kurczliwości lewej komory serca, redukcji śmiertelności oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Podobne wyniki uzyskano w kontrolowanym placebo badaniu PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise) przeprowadzonym na ponad 270 chorych z ciężką dysfunkcją lewej komory serca (LVEF < 35%). Wyniki badania PRECISE potwierdziły skuteczność karwedilolu w redukcji śmiertelności i hospitalizacji w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Kolejne badanie – CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction) przeprowadzone na ponad 1900 chorych, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy i mają rozpoznaną dysfunkcję skurczową lewej komory serca, wskazuje na ponad 20-procentową redukcję śmiertelności w perspektywie jednorocznej obserwacji u chorych poddanych leczeniu karwedilolem w porównaniu z placebo. Badanie, które ustabilizowało pozycję karwedilolu w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca, to badanie COPERNICUS, które zostało zaprojektowane na ocenę twardych punktów końcowych...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy