Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

31 sierpnia 2018

NR 15 (Sierpień 2018)

Co można zrobić, aby poprawić rokowanie pacjentów z niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową?

0 337

Na podstawie publikowanych danych uważa się, że niewydolność serca (heart failure – HF) występuje u ok. 1–2% populacji ogólnej, a jej częstość rośnie wraz z wiekiem (≥ 10% wśród osób powyżej 70. roku życia). Artykuł dotyczy populacji chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF) < 40%. Do priorytetów w leczeniu chorych z HF należą: poprawa ich stanu klinicznego, zwiększenie ich wydolności wysiłkowej, poprawa jakości życia, zapobieganie hospitalizacjom oraz zmniejszenie śmiertelności całkowitej. Podstawowe leczenie farmakologiczne pacjentów z HF z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF) obejmuje: inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitor – ACEI) oraz leki beta-adrenolityczne. Zaleca się stopniowe zwiększanie wyżej wymienionych leków do maksymalnie tolerowanych dawek. Antagonistów receptora mineralokortykoidowego/aldosteronowego (MRA) zaleca się u chorych z HFrEF, u których występują objawy mimo leczenia ACEI i beta-adrenolitykiem w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF i ryzyka zgonu. Leki moczopędne zaleca się w celu redukcji objawów i poprawy wydolności wysiłkowej u chorych z cechami i/lub objawami zastoju. Sakubitril/walsartan stanowi alternatywę dla ACEI w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF i ryzyka zgonu u ambulatoryjnych chorych z HFrEF, u których występują objawy mimo optymalnego leczenia farmakologicznego za pomocą ACEI, leku beta-adrenolitycznego i MRA (mineralocorticoid receptor antagonist).

Według publikowanych danych niewydolność serca (HF) występuje u ok. 1–2% populacji ogólnej, a w grupie osób powyżej 70. roku życia obejmuje ponad 10% populacji. 

Niniejszy artykuł dotyczy populacji chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF < 40%). Istotna większość publikacji, które powstały po 1990 r., dotyczyła pacjentów z obniżoną LVEF, najczęściej określoną za pomocą echokardiografii, technik medycyny nuklearnej lub rezonansu magnetycznego serca.

Korzystny wpływ terapii na redukcję zarówno chorobowości, jak i śmiertelności wykazano wyłącznie w wyżej wymienionej grupie chorych. Jednak pomimo poprawy przeżywalności i redukcji liczby hospitalizacji pacjentów z HF w ciągu ostatnich 30 lat,
wyniki leczenia wciąż pozostawiają wiele do życzenia.

Aktualnie obowiązujące wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczące niewydolności serca szczególnie podkreślają możliwość spowolnienia lub zapobiegania wystąpieniu objawowej HF poprzez działania skoncentrowane na modyfikowaniu czynników ryzyka HF lub leczeniu bezobjawowej dysfunkcji skurczowej lewej komory (LV) (tab. 1) [1].

Tab. 1. Opóźnianie rozwoju lub zapobieganie jawnej niewydolności serca lub zapobieganie zgonowi przed pojawieniem się objawów klinicznych

Zalecenia  Klasa zaleceń Poziom wiarygodności
Zaleca się leczenie nadciśnienia tętniczego w celu zapobiegania lub opóźniania 
wystąpienia HF i wydłużenia życia  
I A
Zaleca się leczenie statynami pacjentów z chorobą wieńcową (coronary artery disease – CAD) lub wysokim ryzykiem CAD niezależnie od występowania dysfunkcji skurczowej LV w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia  I A
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) zalecane są u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją skurczową LV oraz przebytym zawałem serca w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia  I A
ACEI zalecane są u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją skurczową LV bez przebytego zawału serca w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia        B
Leki beta-adrenolityczne zalecane są u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją skurczową LV oraz przebytym zawałem serca w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF 
i wydłużenia życia  
B
Należy rozważyć leczenie empagliflozyną pacjentów z cukrzycą typu 2 w celu 
zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia  
IIa B

Leczenie farmakologiczne niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory 

Celem niniejszego artykułu jest omówienie głównych aspektów leczenia farmakologicznego niewydolności serca w oparciu o aktualnie obowiązujące wytyczne ESC [1]. 

Priorytetami w leczeniu pacjentów z HF są:

  • poprawa stanu klinicznego,
  • zwiększenie wydolności wysiłkowej,
  • poprawa jakości życia,
  • zapobieganie hospitalizacjom,
  • zmniejszenie śmiertelności całkowitej.

Podstawy leczenia objawowej HF z obniżoną LVEF przedstawiono w tab. 2. 

Tab. 2. Leczenie objawowej HF z obniżoną LVEF

Zalecenia Klasa zaleceń
Zaleca się stosowanie ACEI i leku beta-adrenolitycznego w maksymalnie tolerowanych dawkach I
W przypadku utrzymujących się objawów i LVEF ≤ 35% mimo leczenia ACEI i beta-adrenolitykiem wskazane jest dołączenie antagonisty receptora mineralokortykoidowego/aldosteronowego (MRA)  I
W przypadku utrzymujących się objawów, pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego, w przypadku LVEF ≤ 35% i tolerancji ACEI (lub antagonisty receptora dla angiotensyny) należy rozważyć włączenie antagonisty receptora dla angiotensyny 
i inhibitora neprilizyny (ARNI) zamiast ACEI 
IIa
W przypadku utrzymujących się objawów, pomimo optymalnego leczenia 
farmakologicznego, w przypadku LVEF ≤ 35% i rytmu zatokowego z częstością rytmu serca ≥ 70/min należy rozważyć leczenie iwabradyną
IIa
W przypadku stosowania wyżej wymienionego leczenia i objawów opornych na leczenie można rozważyć digoksynę lub połączenie hydralazyny i dwuazotanu izosorbidu, a także urządzenie wspomagające pracę lewej komory lub transplantację serca    IIb
Zaleca się leki moczopędne w celu zmniejszenia objawów zastoju  I

Objawową HF zdefiniowano jako niewydolność serca w klasie II–IV według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New York Heart Association – NYHA).

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)

Publikowane dane potwierdzają znaczenie ACEI w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności u pacjentów z HF z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF). W związku z powyższym ich stosowanie jest wskazane u wszystkich objawowych chorych, u których nie stwierdza się przeciwwskazań i braku tolerancji leku.

Zaleca się stopniowe zwiększanie dawkowania do maksymalnie tolerowanych dawek, aby uzyskać odpowiednią blokadę układu renina–angiotensyna–aldosteron. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku chorych z istotną hiperkaliemią (stężenie potasu > 5 mmol/l) 
i/lub istotną dysfunkcją nerek [kreatynina > 221 umol/l (2,5 mg/dl) lub szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego < 30 ml/min/1,73 m2]. Dawkowanie leków modyfikujących przebieg HFrEF oparte na dowodach z najważniejszych badań klinicznych przedstawiono w tab. 3. 

 

  Dawka początkowa (mg)  Dawka docelowa (mg)
ACEI
kaptopril  3 × 6,25 3 × 50
enalapril 2 × 2,5  2 × 10–20
lisinopril  2,5–5 20–35
ramipril  2,5  10
Leki beta-adrenolityczne
bisoprolol  1,25 10
karwedilol 2 × 3,125 2 × 25
bursztynian metoprololu 12,5–25  200
nebiwolol 1,25 10
Antagoniści receptora dla angiotensyny
kandesartan 4–8 32
walsartan 2 ×40 2 × 160
losartan 50 150
Antagoniści receptora mineralokortykoidowego
eplerenon 25 50
spironolakton 25 50
Antagoniści receptora dla angiotensyny i inhibitory neprilizyny
sakubitril/walsartan   2 × 49/51 2 × 97/103
Inhibitory kanału If
iwabradyna 2 × 5 2 × 7,5

Leki beta-adrenolityczne

Istnieją liczne dowody oparte na badaniach klinicznych wykazujące, że leki beta-adrenolityczne zmniejszają chorobowość i śmiertelność u objawowych chorych z HFrEF, niezależnie od stosowania ACEI, a u większości pacjentów niezależnie od stosowania leków moczopędnych. Działania leków beta-adrenolitycznych nie zbadano w populacji chorych przewodnionych lub zdekompensowanych. Autorzy wytycznych ESC proponują jednoczesne rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem obu grup leków w jak najkrótszym czasie od postawienia rozpoznania HFrEF. Leki beta-adrenolityczne należy włączyć do leczenia u stabilnych pacjentów, rozpoczynając od małych dawek, a następnie stopniowo zwiększać je do maksymalnych tolerowanych dawek. 

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego/aldosteronowego (MRA)

Stosowanie spironolaktonu lub eplerenonu wskazane jest u wszystkich objawowych pacjentów z HF z LVEF ≤ 35%, pomimo leczenia ACEI i lekiem beta-adrenolitycznym w celu zmniejszenia śmiertelności i częstości hospitalizacji z powodu HF. Stosując powyższe leki, należy zachować ostrożność u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek oraz ze stężeniem potasu > 5 mmol/l. U wyżej wymienionej grupy pacjentów wskazana jest regularna kontrola stężenia potasu i czynności nerek zgodnie ze stanem klinicznym chorego. 

Leki moczopędne 

Leki moczopędne są wskazane w celu zmniejszenia objawów zastoju u pacjentów z HFrEF, aczkolwiek ich wpływ na chorobowość i śmiertelność nie został nigdy oceniony w badaniach klinicznych z randomizacją. Diureza będąc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy