Niewydolność serca
Według publikowanych danych niewydolność serca (HF) występuje u ok. 1–2% populacji ogólnej, a w grupie osób powyżej 70. roku życia obejmuje ponad 10% populacji.
POLECAMY
Niniejszy artykuł dotyczy populacji chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF < 40%). Istotna większość publikacji, które powstały po 1990 r., dotyczyła pacjentów z obniżoną LVEF, najczęściej określoną za pomocą echokardiografii, technik medycyny nuklearnej lub rezonansu magnetycznego serca.
Korzystny wpływ terapii na redukcję zarówno chorobowości, jak i śmiertelności wykazano wyłącznie w wyżej wymienionej grupie chorych. Jednak pomimo poprawy przeżywalności i redukcji liczby hospitalizacji pacjentów z HF w ciągu ostatnich 30 lat, wyniki leczenia wciąż pozostawiają wiele do życzenia.
Aktualnie obowiązujące wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczące niewydolności serca szczególnie podkreślają możliwość spowolnienia lub zapobiegania wystąpieniu objawowej HF poprzez działania skoncentrowane na modyfikowaniu czynników ryzyka HF lub leczeniu bezobjawowej dysfunkcji skurczowej lewej komory (LV) (tab. 1) [1].
Tab. 1. Opóźnianie rozwoju lub zapobieganie jawnej niewydolności serca lub zapobieganie zgonowi przed pojawieniem się objawów klinicznych
| Zalecenia | Klasa zaleceń | Poziom wiarygodności |
| Zaleca się leczenie nadciśnienia tętniczego w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia |
I | A |
| Zaleca się leczenie statynami pacjentów z chorobą wieńcową (coronary artery disease – CAD) lub wysokim ryzykiem CAD niezależnie od występowania dysfunkcji skurczowej LV w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia | I | A |
| Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) zalecane są u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją skurczową LV oraz przebytym zawałem serca w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia | I | A |
| ACEI zalecane są u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją skurczową LV bez przebytego zawału serca w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia | I | B |
| Leki beta-adrenolityczne zalecane są u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją skurczową LV oraz przebytym zawałem serca w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia |
I | B |
| Należy rozważyć leczenie empagliflozyną pacjentów z cukrzycą typu 2 w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia HF i wydłużenia życia |
IIa | B |
Niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową - leczenie
Celem niniejszego artykułu jest omówienie głównych aspektów leczenia farmakologicznego niewydolności serca w oparciu o aktualnie obowiązujące wytyczne ESC [1].
Priorytetami w leczeniu pacjentów z HF są:
- poprawa stanu klinicznego,
- zwiększenie wydolności wysiłkowej,
- poprawa jakości życia,
- zapobieganie hospitalizacjom,
- zmniejszenie śmiertelności całkowitej.
Podstawy leczenia objawowej HF z obniżoną LVEF przedstawiono w tab. 2.
Tab. 2. Leczenie objawowej HF z obniżoną LVEF
| Zalecenia | Klasa zaleceń |
| Zaleca się stosowanie ACEI i leku beta-adrenolitycznego w maksymalnie tolerowanych dawkach | I |
| W przypadku utrzymujących się objawów i LVEF ≤ 35% mimo leczenia ACEI i beta-adrenolitykiem wskazane jest dołączenie antagonisty receptora mineralokortykoidowego/aldosteronowego (MRA) | I |
| W przypadku utrzymujących się objawów, pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego, w przypadku LVEF ≤ 35% i tolerancji ACEI (lub antagonisty receptora dla angiotensyny) należy rozważyć włączenie antagonisty receptora dla angiotensyny i inhibitora neprilizyny (ARNI) zamiast ACEI |
IIa |
| W przypadku utrzymujących się objawów, pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego, w przypadku LVEF ≤ 35% i rytmu zatokowego z częstością rytmu serca ≥ 70/min należy rozważyć leczenie iwabradyną |
IIa |
| W przypadku stosowania wyżej wymienionego leczenia i objawów opornych na leczenie można rozważyć digoksynę lub połączenie hydralazyny i dwuazotanu izosorbidu, a także urządzenie wspomagające pracę lewej komory lub transplantację serca | IIb |
| Zaleca się leki moczopędne w celu zmniejszenia objawów zastoju | I |
Objawową HF zdefiniowano jako niewydolność serca w klasie II–IV według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New York Heart Association – NYHA).
Leki na niewydolność serca - inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
Publikowane dane potwierdzają znaczenie ACEI w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności u pacjentów z HF z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF). W związku z powyższym ich stosowanie jest wskazane u wszystkich objawowych chorych, u których nie stwierdza się przeciwwskazań i braku tolerancji leku.
Zaleca się stopniowe zwiększanie dawkowania do maksymalnie tolerowanych dawek, aby uzyskać odpowiednią blokadę układu renina–angiotensyna–aldosteron. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku chorych z istotną hiperkaliemią (stężenie potasu > 5 mmol/l)
i/lub istotną dysfunkcją nerek [kreatynina > 221 umol/l (2,5 mg/dl) lub szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego < 30 ml/min/1,73 m2]. Dawkowanie leków modyfikujących przebieg HFrEF oparte na dowodach z najważniejszych badań klinicznych przedstawiono w tab. 3.
| Dawka początkowa (mg) | Dawka docelowa (mg) | |
| ACEI | ||
| kaptopril | 3 × 6,25 | 3 × 50 |
| enalapril | 2 × 2,5 | 2 × 10–20 |
| lisinopril | 2,5–5 | 20–35 |
| ramipril | 2,5 | 10 |
| Leki beta-adrenolityczne | ||
| bisoprolol | 1,25 | 10 |
| karwedilol | 2 × 3,125 | 2 × 25 |
| bursztynian metoprololu | 12,5–25 | 200 |
| nebiwolol | 1,25 | 10 |
| Antagoniści receptora dla angiotensyny | ||
| kandesartan | 4–8 | 32 |
| walsartan | 2 ×40 | 2 × 160 |
| losartan | 50 | 150 |
| Antagoniści receptora mineralokortykoidowego | ||
| eplerenon | 25 | 50 |
| spironolakton | 25 | 50 |
| Antagoniści receptora dla angiotensyny i inhibitory neprilizyny | ||
| sakubitril/walsartan | 2 × 49/51 | 2 × 97/103 |
| Inhibitory kanału If | ||
| iwabradyna | 2 × 5 | 2 × 7,5 |
Leki beta-adrenolityczne
Istnieją liczne dowody oparte na badaniach klinicznych wykazujące, że leki beta-adrenolityczne zmniejszają chorobowość i śmiertelność u objawowych chorych z HFrEF, niezależnie od stosowania ACEI, a u większości pacjentów niezależnie od stosowania leków moczopędnych. Działania leków beta-adrenolitycznych nie zbadano w populacji chorych przewodnionych lub zdekompensowanych. Autorzy wytycznych ESC proponują jednoczesne rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem obu grup leków w jak najkrótszym czasie od postawienia rozpoznania HFrEF. Leki beta-adrenolityczne należy włączyć do leczenia u stabilnych pacjentów, rozpoczynając od małych dawek, a następnie stopniowo zwiększać je do maksymalnych tolerowanych dawek.
Antagoniści receptora mineralokortykoidowego/aldosteronowego (MRA)
Stosowanie spironolaktonu lub eplerenonu wskazane jest u wszystkich objawowych pacjentów z HF z LVEF ≤ 35%, pomimo leczenia ACEI i lekiem beta-adrenolitycznym w celu zmniejszenia śmiertelności i częstości hospitalizacji z powodu HF. Stosując powyższe leki, należy zachować ostrożność u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek oraz ze stężeniem potasu > 5 mmol/l. U wyżej wymienionej grupy pacjentów wskazana jest regularna kontrola stężenia potasu i czynności nerek zgodnie ze stanem klinicznym chorego.
Leki moczopędne
Leki moczopędne są wskazane w celu zmniejszenia objawów zastoju u pacjentów z HFrEF, aczkolwiek ich wpływ na chorobowość i śmiertelność nie został nigdy oceniony w badaniach klinicznych z randomizacją. Diureza będąca wynikiem działania pętlowych leków moczopędnych jest bardziej intensywna i krótkotrwała w porównaniu z lekami tiazydowymi. Z uwagi na synergistyczne działanie obu grup leków można je łączyć u chorych z opornymi na leczenie obrzękami obwodowymi. Należy jednak pamiętać, że powyższe leczenie zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Powinno się starać uzyskać stan euwolemii przy użyciu minimalnych dawek. Co istotne, chorzy mogą być wyszkoleni w kwestii samodzielnego modyfikowania dawek leków moczopędnych w zależności od intensywności objawów zastoju i zgodnie z codziennymi pomiarami masy ciała.
Antagoniści receptora dla angiotensyny i inhibitory neprilizyny (ARNI) - nowy lek na niewydolność serca
Wartą podkreślenia nowością zaprezentowaną w ostatnich wytycznych ESC dotyczących HF jest grupa leków oddziałująca na układ reninaangiotensyna–aldosteron oraz na układ obojętnych endopeptydaz. LCZ696 jest lekiem z powyższej grupy, łączącym w jednej molekule walsartan i sakubitril (inhibitor neprilizyny).
Na skutek hamowania neprilizyny ma miejsce zmniejszony rozkład peptydów natriuretycznych, bradykinin i innych peptydów. Zwiększone stężenia peptydów natriuretycznych typu A (ANP) oraz peptydów natriuretycznych typu B (BNP) wiążą się z receptorami dla peptydów natriuretycznych i zwiększają wytwarzanie NO/cyklicznego 3’,5’-guanozyno-monofosforanu (cGMP), nasilając diurezę, natriurezę oraz poprawiając relaksację mięśnia sercowego i hamując jego remodeling. Peptydy ANP i BNP wykazują również działanie hamujące sekrecję reniny i aldosteronu. Selektywna blokada receptora AT1 redukuje wazokonstrykcję, retencję sodu i wody oraz przerost mięśnia sercowego.
W opublikowanym w 2014 r. badaniu klinicznym zastosowano ARNI w grupie ambulatoryjnych pacjentów z objawową HFrEF (z LVEF ≤ 35%), zwiększonymi osoczowymi stężeniami peptydów natriuretycznych oraz wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego ≥ 30 ml/min/1,73 m2
powierzchni ciała, którzy dobrze tolerowali uprzednie leczenia enalaprilem (2 × 10 mg) oraz sakubitrilem/walsartanem (2 × 97/103 mg) w okresie poprzedzającym badanie. Niniejsze badanie wykazało przewagę ARNI nad enalaprilem pod względem zmniejszenia częstości hospitalizacji z powodu zaostrzenia HF, śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelności całkowitej [2].
Stosując wyżej wymieniony lek w codziennej praktyce klinicznej, należy zwrócić szczególną uwagę na bezpieczeństwo terapii. Podczas stosowania ARNI może wystąpić objawowa hipotonia i obrzęk naczynioruchowy. Aby wyeliminować ryzyko obrzęku naczynioruchowego, ACEI należy odstawić na co najmniej 36 godzin przed rozpoczęciem leczenia ARNI. Łączne stosowanie ARNI i ACEI lub antagonisty receptora dla angiotensyny jest przeciwwskazane.
Iwabradyna
Iwabradyna zmniejsza częstość akcji serca poprzez hamowanie kanałów If w węźle zatokowym i w związku z powyższym powinna być stosowana jedynie u pacjentów z rytmem zatokowym. Poprawia ona przeżywalność chorych z HF z LVEF ≤ 35%, rytmem zatokowym i spoczynkową akcją serca o częstości ≥ 75 uderzeń na minutę.
Antagoniści receptora dla angiotensyny
Powyższą grupę leków zaleca się wyłącznie jako alternatywę dla chorych nietolerujących ACEI z powodu poważnych działań niepożądanych. Na podstawie badań klinicznych wykazano, że kandesartan zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową, natomiast walsartan korzystnie wpływa na liczbę hospitalizacji z powodu HF.
Digoksyna i glikozydy naparstnicy
Digoksynę można rozważyć u chorych z rytmem zatokowym i objawową HFrEF w celu redukcji ryzyka hospitalizacji. W dalszym ciągu brakuje danych odnośnie do skuteczności digoksyny u chorych z HFrEF oraz migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF).
W populacji chorych z objawową HF i AF z szybką czynnością komór digoksyna może być stosowana, aby zmniejszyć częstość rytmu komór. Docelowa spoczynkowa częstość rytmu komór wynosi 70–90 uderzeń na minutę. Szczególną ostrożność w stosowaniu digoksyny należy zachować w przypadku kobiet, osób w podeszłym wieku oraz u osób z upośledzoną czynnością nerek.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3
Badania kliniczne z randomizacją wykazały korzystny wpływ omega-3 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych na śmiertelność sercowo-naczyniową i hospitalizacje.
Niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory - niezalecane leki
Nie istnieją dowody z badań klinicznych na skuteczność statyn, doustnych leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych oraz inhibitorów reniny u objawowych pacjentów z HFrEF.
Z kolei do grupy potencjalnie szkodliwych leków w populacji chorych z HFrEF zalicza się:
- niedihidropirydynowych antagonistów wapnia,
- tiazolidinediony,
- niesteroidowe leki przeciwzapalne i inhibitory cyklooksygenazy 2.
Podsumowanie
- ACEI zaleca się w połączeniu z beta-adrenolitykami u objawowych chorych z HFrEF, aby zmniejszyć ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu HF.
- Beta-adrenolityki zaleca się w połączeniu z ACEI u stabilnych objawowych chorych z HFrEF, aby zmniejszyć ryzyko hospitalizacji i zgonu z powodu HF.
- MRA zaleca się u chorych z HFrEF, u których występują objawy mimo leczenia ACEI i beta-adrenolitykiem w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF i ryzyka zgonu.
- Leki moczopędne zaleca się w celu redukcji objawów i poprawy wydolności wysiłkowej u chorych z cechami i/lub objawami zastoju.
- Sakubitril/walsartan stanowi alternatywę dla ACEI w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF i ryzyka zgonu u ambulatoryjnych chorych z HFrEF, u których występują objawy mimo optymalnego leczenia farmakologicznego za pomocą ACEI, leku beta-adrenolitycznego i MRA.
Piśmiennictwo:
- Ponikowski P., Voors A., Anker S.D. i wsp. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. Eur Heart J. 2016; 37: 2129–2200.
- Mc Murray J.J., Packer M., Desai A.S. i wsp.; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371 (11): 993–1004.
