Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

31 sierpnia 2018

NR 15 (Sierpień 2018)

Beta-adrenolityki – nieodzowny element terapii u pacjentów z niewydolnością serca

0 175

Beta-adrenolityki to jedna z najczęściej przepisywanych grup leków na świecie. Charakteryzują się one wysoką skutecznością w terapii wielu schorzeń kardiologicznych. Od kilkudziesięciu lat prowadzone są badania nad stosowaniem leków blokujących receptory beta-adrenergiczne u pacjentów z niewydolnością serca. Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca potwierdzają dobrze ugruntowaną rolę beta-adrenolityków w redukcji śmiertelności u objawowych pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną EF. Niezależnie od leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting-enzyme inhibitors – ACE-I) czy diuretykami terapię lekami blokującymi receptory adrenergiczne powinno rozpoczynać się u chorych stabilnych i systematyczne zwiększać dawkę tak, aby osiągnąć maksymalną tolerowaną u danego pacjenta.

Niewydolność serca to stan, w którym uszkodzony strukturalnie lub funkcjonalnie mięsień sercowy nie dostarcza odpowiedniej ilości krwi zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu bądź utrzymuje właściwą pojemność minutową kosztem podwyższonego ciśnienia napełniania, co powoduje pojawienie się objawów klinicznych. 

W literaturze występuje wiele podziałów niewydolności serca, choć najbardziej przydatny w kontekście farmakoterapii wydaje się podział na niewydolność serca skurczową i rozkurczową, czyli podział ze względu na dysfunkcję poszczególnych faz cyklu hemodynamicznego. Szczegółowy podział obejmuje: 

  • niewydolność serca z zachowaną czynnością skurczową lewej komory (HFpEF), 
  • niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (skurczową – HFrEF), 
  • niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową (HFmrEF).

Niewydolność serca z zachowaną czynnością skurczową lewej komory (HFpEF) to inaczej rozkurczowa niewydolność serca. Mówi się o niej wtedy, gdy występują objawy kliniczne, nieprawidłowa relaksacja czy sztywność lewej komory przy zachowanej funkcji skurczowej oraz gdy współistnieją podwyższone parametry biochemiczne, tj. BNP/NT-proBNP. W tych przypadkach choroba ujawnia się najczęściej podczas wysiłku fizycznego, ponieważ towarzysząca mu tachykardia skraca czas rozkurczu, co zmniejsza napełnianie komory. Prawidłowa częstość rytmu serca jest więc niezwykle istotna w farmakoterapii tego typu niewydolności serca [1, 2].

Niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (skurczową – HFrEF) to rodzaj dysfunkcji mięśnia sercowego, który może być przejściowy lub trwały i charakteryzuje się zmniejszoną frakcją wyrzutową, a więc spadkiem pojemności minutowej serca i konsekwencjami wynikającymi z niedostatecznego natlenienia tkanek. 

Ostatni typ niewydolności serca uwzględniający powyższy podział to niewydolność serca z umiarkowanie zmniejszoną (pośrednią) frakcją wyrzutową (HFmrEF). Jest to zróżnicowana postać niewydolności serca, w której przeważa dysfunkcja rozkurczowa przy równoczesnym współistnieniu niewielkiej dysfunkcji skurczowej.

Ten podział dotyczy również tych chorych, u których wyjściowo stwierdzono skurczową niewydolność serca, ale podczas leczenia doszło do poprawy EF. W tym przypadku można mówić o odrębnym typie niewydolności serca, czyli tzw. niewydolności serca z poprawą frakcji wyrzutowej (HFrecEF). Formalnie ostatni typ niewydolności serca nie jest uwzględniany w podziałach podręcznikowych, choć możliwe, że w przyszłości zyska na znaczeniu [1–3].

Proces desensytyzacji receptorów β1 –zjawisko tzw. down regulation – może zostać ograniczony przez stosowanie beta-adrenolityków.

W przebiegu niewydolności serca w organizmie rozwijają się mechanizmy kompensacyjne, dzięki którym utrzymywana jest równowaga w dystrybucji krwi. Jednak wraz z pogłębianiem się niewydolności serca wcześniej rozwinięte i zapewniające homeostazę ustroju procesy adaptacyjne zaczynają zawodzić, ostatecznie rozwijając tzw. mechanizm błędnego koła chorobowego. Wyróżnia się procesy adaptacyjne ośrodkowe i obwodowe. Wśród ośrodkowych najważniejszym jest mechanizm Franka Starlinga, polegający na zwiększeniu siły i zakresu skurczu mięśnia sercowego pod wpływem zwiększonego napływu krwi do serca. W miarę upływu czasu dochodzi do przerostu mięśnia sercowego, czyli tzw. remodelingu, pojawienia się kardiomiocytów o fenotypie płodowym z wadliwymi białkami kurczliwymi i wtórnie – upośledzenia podatności mięśnia sercowego, nasilenia objawów klinicznych i pogłębienia niewydolności serca [4, 5]. Wśród mechanizmów obwodowych dominują zmiany neurohormonalne. Dochodzi m.in. do wzrostu aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), wzrostu wydzielania wazopresyny, aktywacji układu współczulnego oraz wzrostu wydzielania peptydów natriuretycznych pod wpływem zwiększenia obciążenia wstępnego. Wszystkie te mechanizmy poprawiają warunki hemodynamiczne poprzez wzrost objętości krwi krążącej, zwiększenie napięcia naczyń tętniczych, przyspieszenie częstości rytmu serca, poprawę kurczliwości oraz wzrost napięcia układu żylnego. Wyżej wymienione mechanizmy w miarę pogłębiania się niewydolności serca nieuchronnie prowadzą do nasilenia objawów klinicznych. Na szczególną uwagę zasługuje aktywacja układu adrenergicznego rozwijająca się na wczesnym etapie niewydolności serca i odgrywająca w patogenezie tego zespołu niezwykle istotną rolę. Spadek pojemności minutowej aktywuje baroreceptory, czyli adresatów zmian ciśnienia i objętości krwi. Odbarczenie baroreceptorów powoduje aktywację układu współczulnego i przyspieszenie częstości rytmu serca oraz poprawę kurczliwości miokardium. Tachykardia wraz z postępem choroby doprowadza do wzrostu zapotrzebowania serca na tlen i pogłębia deficyt tlenowy. Co niezwykle istotne, w przeciwieństwie do zdrowego serca, w którym tachykardii towarzyszy wzrost kurczliwości (efekt Bowditcha), w chorym sercu wzrost częstości akcji serca powoduje spadek kurczliwości miokardium. Aminy katecholowe wydzielane w dużych ilościach podczas aktywacji układu adrenergicznego pogłębiają przerost mięśnia sercowego, działają proarytmogennie i nasilają apoptozę kardiomiocytów. Ponadto wyrzut katecholamin w tak dużych stężeniach prowadzi do zmiany proporcji receptorów β1 i β2 w kardiomiocytach komór. Zjawisko to określane jest jako tzw. down regulation. Ten proces desensytyzacji receptorów β1 może zostać ograniczony przez stosowanie beta-adrenolityków [4, 5].

Beta-adrenolityki w terapii niewydolności serca

Od kilkudziesięciu lat prowadzone są badania nad stosowaniem leków blokujących receptory beta-adrenergiczne u pacjentów z niewydolnością serca. Udowodniono, że beta-adrenolityki wykazują złożony mechanizm działania, m.in. hamują nadaktywność białka Gi, co przyczynia się do rozluźnienia mięśnia sercowego i w konsekwencji poprawia wypełnienie lewej komory oraz perfuzję w warstwie podwsierdziowej. Co więcej, wyniki badań potwierdziły, że beta-adrenolityki ograniczają proarytmiczne działanie katecholamin oraz hamują martwicę kardiomiocytów. Jedna z pierwszych metaanaliz oceniających skuteczność leczenia beta-adrenolitykami u pacjentów z niewydolnością serca została opublikowana w 1996 r. Było to badanie U.S. Carvedilol Heart Failure Study, które pokazało, że stosowanie karwedilolu istotnie zmniejsza śmiertelność i ryzyko hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca.

W badaniu wzięło udział ponad tysiąc pacjentów i choć wyniki były nadzwyczajnie pozytywne, badanie przez lata krytykowano z powodu niejednorodnej grupy [6]. Kilka lat później pojawiły się pierwsze wyniki badania CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), wieloośrodkowej, podwójnie zaślepionej próby na grupie 2647 pacjentów z objawami w klasie III lub IV NYHA (New York Heart Association), z EF lewej komory wynoszącą 35% lub < 35% otrzymujących leczenie diuretykami i ACE-I. Losowo przypisano pacjentów do dwóch grup: stosujących bisoprolol lub placebo raz na dobę, następnie zwiększając dawkę do maksymalnej na dobę. Badanie zostało wstrzymane przez komisję etyczną z powodu istotnej redukcji śmiertelności ze wszystkich przyczyn w grupie leczonej bisoprololem (p < 0,0001). Leczenie beta-adrenolitykiem powodowało ponadto zmniejszenie liczby nagłych zgonów (p = 0,0011) oraz redukcję częstości hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca [7]. Podobnym badaniem, które również zostało przerwane na wniosek komisji etycznej, było MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure) opublikowane w czasopiśmie „Lanc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy