Terapia antyagregacyjna u chorych po ostrym zespole wieńcowym

Chory z ostrym zespołem wieńcowym to pacjent w stanie zagrożenia życia, wymagający szczególnej troski nie tylko w początkowym okresie wewnątrzszpitalnym, lecz także po opuszczeniu szpitala. Ambulatoryjne prowadzenie takich pacjentów spoczywa w dużej mierze na barkach lekarzy pierwszego kontaktu, we współpracy z kardiologami. Zasadniczym elementem terapii u chorych po przebytym ostrym zespole wieńcowym (OZW) jest stosowanie leków antyagregacyjnych (kwasu acetylosalicylowego – ASA, klopidogrelu, prasugrelu i tikagreloru). Przełomem w leczeniu choroby wieńcowej, w tym również chorych z OZW, stało się zapoczątkowanie leczenia inwazyjnego. Początkowo stosowano jedynie angioplastykę balonową, która następnie została wyparta przez angioplastykę z implantacją niepowlekanych stentów metalowych (bare-metal stents – BMS), a później stentów uwalniających lek (drug eluting stents – DES) – wczesnej i nowej generacji. Stenty metalowe wiązały się ze znacznym odsetkiem restenoz [1], w związku z czym obecnie preferuje się w większości sytuacji klinicznych użycie stentów uwalniających lek, składających się z metalowej konstrukcji stentu umożliwiającej kontrolowane uwalnianie leków antyproliferacyjnych, regulowane najczęściej przez polimery znajdujące się na powierzchni stentu. Stenty powlekane wczesnej generacji uwalniały sirolimus (np. stent Cypher) [2] lub paklitaksel (np. stent Taxus) [3]. Użycie stentów powlekanych wczesnej generacji zmniejszyło znacznie problem restenoz, pojawiały się jednak badania wykazujące skłonność do późnej zakrzepicy w stencie [4]. Było to powodem opracowania stentów powlekanych nowszej generacji (np. Xience, Resolute, Promus) uwalniających leki z grupy limusów (ewerolimus, zotarolimus, sirolimus, biolimus A9, nowolimus) [5]. Nowością ostatnich lat są rusztowania bioresorbowalne (np. Absorb) uwalniające lek, zbudowane z polimerów i bioresorbowalne stenty metalowe (magnezowe) uwalniające lek [6]. Proces wchłaniania się konstrukcji takiego rusztowania czy stentu trwa nawet do kilkunastu miesięcy (opisywane są przypadki z czasem 3–5 lat). 

Jednym z alternatywnych rozwiązań jest również stosowanie balonów uwalniających lek (aktualnie dostępne wyłącznie z paklitakselem), zwłaszcza w przypadku restenozy po wszczepieniu stentu powlekanego lekiem [5]. Mimo coraz doskonalszych rozwiązań technicznych i możliwości skracania czasu trwania leczenia przeciwpłytkowego leczenie antyagregacyjne jest wciąż dużym wyzwaniem, również dla doświadczonych kardiologów. Jest to spowodowane współistnieniem u chorych innych schorzeń, często wymagających leczenia operacyjnego i wiążących się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, co często stawia lekarza przed koniecznością podjęcia trudnej decyzji.

Rodzaje leków przeciwpłytkowych stosowanych u chorych po ostrym zespole wieńcowym

Kwas acetylosalicylowy działa poprzez nieodwracalne hamowanie płytkowej cyklooksygenazy typu 1, hamując w ten sposób produkcję tromboksanu A2 [7], która jest całkowicie zablokowana w trakcie długotrwałego stosowania dawki ≥ 75 mg na dobę. Działania uboczne ASA w przewodzie pokarmowym, w przeciwieństwie do działania przeciwpłytkowego, nasilają się wraz ze wzrostem dawki. Optymalny stosunek korzyści do ryzyka uzyskuje się, stosując dawki 75–150 mg na dobę. Dawka nasycająca tego leku to 150–300 mg doustnie, dawka podtrzymująca – 75–100 mg.

Klopidogrel jest prolekiem przekształcanym w aktywne metabolity na drodze dwuetapowej reak...